趙輝鞏陳

胸腰椎椎弓根螺釘位置不良臨床病例初次探討

趙輝鞏陳

目的：探討胸腰椎椎弓根螺釘內固定置釘位置失誤的原因、危害及預防措施。方法：回顧性分析200例患者行胸腰椎椎弓根螺釘內固定，共置入螺釘1150枚，觀察患者術后的癥狀體征、正側位X線、薄層CT平掃結果，觀察螺釘在椎弓根內的位置、角度和穿破椎弓根骨皮質的情況。結果：36枚螺釘穿出了椎弓根皮質，失誤率3.130%。術后出現(xiàn)神經根損傷表現(xiàn)5例，占總螺釘?shù)?.43%，占位置不良螺釘?shù)?3.89%。結論：經椎弓根固定較易出現(xiàn)螺釘位置不良，可能導致神經根損傷，置釘需要個體化，術前要仔細研究患者影像資料，術中C臂透視確認，發(fā)現(xiàn)螺釘位置不良及時調整，可以有效減少胸腰椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敳涣及l(fā)生率。

胸腰椎 椎弓根螺釘 內固定術 置釘不良 失誤分析

胸腰椎經椎弓根固定較易出現(xiàn)螺釘位置不良，可導致神經根損傷，置釘需要個體化，我院患者行胸腰椎椎弓根螺釘內固定術，效果良好[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年2月～2013年3月有200例患者行胸腰椎椎弓根螺釘內固定術，共置入螺釘1150枚，其中男115例，年齡20～65歲，女85例，年齡22～67歲，疾病包括骨折110例、胸腰椎管狹窄癥31例、腰椎滑脫癥45例、胸腰椎腫瘤8例（除外髓內腫瘤）、胸腰椎結核2例、胸腰椎側彎2例、胸腰椎感染1例、胸椎黃韌帶骨化癥1例，同時對200例患者術后行胸腰椎X線正側位、3mm薄層CT平掃檢查。

1.2 方法 手術前常規(guī)做病椎X線、CT平掃加三維重建、MRI，術前仔細認真閱片，詳細了解需置釘?shù)拈L度、進釘角度與椎弓根寬度。全麻，取俯臥位，據(jù)體表解剖標志如髂后上棘、髂骨最高點、肩胛骨下緣等估計傷椎位置，皮膚表面畫線筆標記。消毒鋪巾貼膜，后正中入路，切開皮膚、皮下組織剝離顯露需置釘椎位置，C臂透視確定傷椎。進釘點確定：①胸椎，AO法，即以上關節(jié)突外側緣切線與橫突中線交點為進釘點，該交點位于上關節(jié)突和橫突基底之間的交角凹處；②腰椎，以人字棘頂點法[1]即副突嵴和峽部嵴匯合處的小凹中點為進釘點。進釘點用髓核鉗去皮質，開口器開口，開路錐平行終板旋轉鉆孔，進入深度約4cm，球探探查見四壁及底部的完整性，胸椎與脊柱矢狀面成5°～10°夾角[2]，腰1～5與脊柱矢狀面夾角依次為5°～15°[3]，我們的經驗是髓核鉗或咬骨鉗咬除關節(jié)突外側部分，以滲血較多的松質骨為進釘點，此處為椎弓根的中心，很少變異，可以先用球探試行緩慢插入，遇到進釘困難時調整方向，然后開路錐擴大，球探探查釘?shù)赖?個壁完整性，放入定位針，C臂透視正位和側位確認定位針是否在椎弓根內，無誤后攻絲，再次探查釘?shù)赖?個壁完整性，測量釘?shù)篱L度，置入螺釘，術后引流管及尿管拔出后行置釘椎正、側位片及椎體3mm薄層CT加三維重建平掃，通過水平位、冠狀位及矢狀位來評價螺釘與椎弓根關系，記錄螺釘穿透椎弓根皮質的數(shù)目、位置，并通過CT水平位測量螺釘穿透骨皮質最大距離。我們根據(jù)CT平掃測量螺釘與骨皮質距離，將此距離分為4度，0～2mmⅠ度，2～4mmⅡ度，4～6mmⅢ度，6～8mmⅣ度[4]。

表1 200例患者所有螺釘在各椎體的分布

2 結果

200例共置入椎弓根螺釘1150枚，其中36枚螺釘突破椎弓根，失誤率3.130%，成功率96.87%。36枚螺釘中18枚內側突破，8枚外側突破，7枚前方突破，3枚上方突破。Ⅰ度：20枚，Ⅱ度：10枚，Ⅲ度：4枚，Ⅳ度：2枚。從表1可以看出T11到L5置釘椎體占了96%，這與臨床上胸腰段骨折及腰椎慢性退變多見相符合。胸椎置釘較少，但胸椎突破率高，而腰椎中腰5突破比例較高（見表1），可能與腰5手術中顯露困難，置釘角度不易調節(jié)有關。并發(fā)神經根損傷5例（1.15%），均為Ⅲ度及Ⅳ度，4例為術后患側肌力明顯下降0-1級，經過及時（12小時內）二次手術調整螺釘，術后2～3周肌力回復至4～5級，1例為患側輕度感覺障礙，予以保守治療，2周后癥狀明顯減輕，內側突出螺釘容易導致神經癥狀，特別是Ⅲ度及Ⅳ度（見表2）。置釘失誤CT掃描圖見圖1、圖2。

表2 18枚內側突出螺釘與出現(xiàn)神經癥狀關系

圖1 ：顯示CT掃描右側椎弓根螺釘突破椎弓根內壁

圖2 ：顯示右側椎弓根突破椎弓根外壁

3 討論

查閱國內外文獻關于螺釘置入不良報道較多，YinQ[4]報道胸腰椎椎弓根螺釘置釘皮質突破總發(fā)生率為6.95%，我們分析螺釘誤置原因及預防措施如下：

3.1 對椎弓根，橫突，椎板及關節(jié)突的局部解剖不熟悉 胸腰椎的椎弓根縱徑、橫徑、其與水平面及矢狀面成角的各項指標均有明顯差異，其中胸腰椎椎弓根與椎體的矢狀面夾角從胸椎到腰椎逐漸增大，至L5可達30°，因此置釘時要考慮到不同節(jié)段的內傾角。如果術中置釘時內傾角度過大或過小，即使側位顯示螺釘位于椎弓根中間，但正位片上顯示螺釘偏內或偏外突破椎弓根皮質的可能。術前從CT片上仔細觀察椎弓根內傾角，術中C臂透視確定螺釘與冠狀面成角，務必做到個體化置釘，對于避免螺釘突破椎弓根內外皮質有非常重要意義。有些臨床醫(yī)生怕?lián)p傷硬膜囊或神經根，過度強調“寧外勿內，寧上勿下”的安全區(qū)也可導致置釘失誤。

3.2 胸腰椎嚴重損傷破壞了生理解剖關系 退變患者尤其嚴重滑脫時解剖學標志多變，盲目置釘導致失敗。人字脊頂點不退變，對于退變嚴重者，采用人字脊定位法較準確。

3.3 進針方向的選擇 ①椎體滑脫或旋轉增加了進釘方向的難度，可采用多種方法同時定位或顯露椎弓根后打釘。②腰5及骶1解剖位置深，有的患者髂骨高，再加上擺體位不當，進釘外展角度不夠，很容易穿破椎弓根外壁，也不宜矯枉過正，導致進釘角度過大而突破內側壁，球探順著椎弓根方向緩慢進入，必要時邊進入邊透視，包括正側位，我們發(fā)現(xiàn)正位比側位更加重要，為了避免螺釘偏內損傷神經，我們術中常規(guī)透視正位，若發(fā)現(xiàn)螺釘接觸或超出棘突中線，說明螺釘偏內，及時調整螺釘方向。球探探查四壁完整性容易漏診，我們遇到球探探查四壁感覺完整，但術后患者出現(xiàn)神經癥狀，結果CT證實椎弓根偏內擠壓神經根。

綜上所述，經椎弓根固定易出現(xiàn)螺釘位置不良，可導致神經根損傷，置釘需要個體化，術前仔細研究患者影像資料，術中C臂透視確認，仔細探查，發(fā)現(xiàn)螺釘位置不良及時調整，選用大小合適螺釘，可有效減少胸腰椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敳涣及l(fā)生率。

1 Chung KJ,Suh Sw,Desai S,et al．Ideal entry pointfor the thoracic pedicle screw during the free handtechnique[J]．Int Orthop,2008,5:657～662．

2 王敘進，方詩元，孫建皖，等．椎弓根螺釘在胸腰椎骨折治療中體會[J]．局解手術學雜志,2008，17（5）：313～315．

3 Sven R,Kantelhardt MD,Christoph H,et al．In－trasseous ultrasound in the placement of pediclescrews in the lumbar spine[J]．Spine,2009,4:400～407．

4 Yin Q,Zheng Z,Dong Q,et al．Screw placementof pedicle of vertebral arch--pay great attention tosegmental differences of the pedicle[J]．Chin J Trau－matol．2012，5（5）:311～315．

Thoracolumbar pedicle screw position adverse to explore the initial clinical cases

The People's Hospital of Bozhou,Bozhou 236804,Anhui
ZHAO Hui,GONG Chen

Objective:To investigate the thoracolumbar pedicle screw fixation pedicle screw position errors cause harm and preventive measures.Methods:A retrospective analysis of 200 patients in the hospital fixed line thoracolumbar pedicle screws were implanted screws 1150,signs and symptoms observed in patients after surgery, lateral X-ray,thin CT scan results,Position of the screws in the pedicle angle and circumstances perforation of the cortical bone of the pedicle and breakthrough from indexing according to the cortical bone.Results:36 pedicle screw piercing the cortex,error rate 3.130%.Postoperative performance of five cases of nerve root injury,0.43%of the total screw,representing 13.89%of adverse screw position.Conclusion:The pedicle screw fixation prone to bad position, may lead to nerve root injury,pedicle screws need individualized patient image data to study carefully the preoperative, intraoperative C-arm fluoroscopy confirmed discovery of adverse timely adjustment screw position can be effective in reducing the incidence of adverse thoracolumbar pedicle screw pedicle screws.

Thoracolumbar；Pediclescrew；Internalfixation；Poorsetnails；FailureAnalysis/（編審：王士堂 施仲賦）

R687

A

1671－8054(2014)05-0018-02

亳州市人民醫(yī)院 安徽 236804

2014-07-13收稿，2014-08-28修回