翟敬芳 徐 梅 高建武 張 蓓 李妍雨

腹腔鏡下大子宮全切除84例臨床體會

翟敬芳 徐 梅 高建武 張 蓓 李妍雨

目的：探討腹腔鏡下大子宮切除的臨床可行性及手術技巧。方法：回顧分析腹腔鏡下大子宮全切84例臨床資料，包括術前評估、手術情況、術后隨診。結果：84例均在腹腔鏡下順利完成，無1例中轉開腹，無嚴重并發(fā)癥。結論：有經(jīng)驗的腔鏡醫(yī)師，合理選擇使用腹腔鏡手術器械，腹腔鏡下大子宮切除是安全可行的。

腹腔鏡 全子宮切除術 大子宮

子宮切除是婦科最常見的手術之一，隨著腹腔鏡手術技術成熟及其腔鏡器械的日益完善，腹腔鏡手術適應證范圍不斷擴展?，F(xiàn)將2011年1月～2013年6月我院腹腔鏡下大子宮（孕12～16周）全切84例臨床資料結合手術心得報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例患者，年齡36～52歲，子宮如孕12～16周，術前診斷子宮肌瘤70例，子宮肌腺癥14例。有剖宮產(chǎn)術史20例，附件手術10例，闌尾切除術3例。術前陰道灌洗準備2d，常規(guī)檢查排除手術禁忌，婦科檢查了解子宮活動度及盆腔有無粘連，宮頸TCT檢查排除宮頸惡性病變，如子宮內(nèi)膜厚度超過8mm，常規(guī)子宮內(nèi)膜診刮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。對于術前評估有子宮周圍粘連較重者及子宮頸肌瘤，術前請泌尿外科輸尿管插管。

1.2 麻醉方法 氣管插管靜脈復合麻醉，常規(guī)橈動脈穿刺監(jiān)測術中動脈。

1.3 手術方法 ①上杯狀舉宮器；②臍上2～3cm做一小切口，CO2氣體形成人工氣腹，Trocar穿刺成功后，置入腹腔鏡，分別于左右麥氏點及臍左側旁開4cm，穿刺成功后，分別置入器械；③探查；④舉宮器上舉子宮，雙極電凝配合超聲刀切斷雙側子宮圓韌帶，雙側卵巢固有韌帶（或雙側卵巢懸韌帶），切開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下，電凝切斷雙側子宮動靜脈、宮旁組織、雙側主韌帶、骶韌帶，單極電凝沿穹窿切開陰道壁。充分擴張陰道殘端，由陰道取出子宮（或附件）。鏡下用1～0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，查各殘端無活動性出血，沖洗腹腔，留置引流管一只；⑤陰道窺器常規(guī)打開陰道檢查有無陰道撕裂。如系子宮多發(fā)肌瘤或子宮過大影響手術視野，可先剝除子宮肌瘤瘤核后再進行下一步手術。如子宮過大從陰道取出困難，可采用削蘋果或對半切開等方法取出子宮或是用組織粉碎器縮減子宮體積后再將子宮自陰道拖出。

1.4 術后處理 術后常規(guī)抗生素應用4～5d，術后第2d拔除尿管下床活動，術后12h開始進食。

2 結果

84例全部在鏡下完成，無1例中轉開腹。2011年1月初腹腔鏡下大子宮切除手術時間180min，后來隨著手術技巧的改進，手術時間逐漸縮短，最短手術時間50min，術中出血50～350ml。肛門排氣時間10～36h，術后住院時間5～7d。肩周疼痛5例，術后發(fā)熱5例。術后1個月定期門診復查，有2例陰道少量流血，84例陰道殘端切口愈合良好。

3 討論

腹腔鏡手術是器械依賴性手術，隨著近年來舉宮杯、超聲刀及雙極電凝、腹腔鏡高清顯示器等在婦科腹腔鏡中應用，加上從臨床實踐中的認識，腹腔鏡下大子宮切除變得越來越容易，從臨床中，筆者認為腹腔鏡下大子宮切除以下注意事項及手術器械是大子宮切除不可缺少的。

3.1 置鏡孔的位置選擇 我們選擇臍上2～3cm穿刺或是更高一些，如常規(guī)臍部穿刺，術野暴露困難而致手術失敗并增加手術并發(fā)癥發(fā)生。術中置鏡孔的位置選擇高于正常置鏡孔位置的目的是利于鏡體活動，充分顯露手術視野，各輔助穿刺孔亦上移以利于術中操作[1]。

3.2 舉宮杯在腹腔鏡下大子宮切除中的應用 腹腔鏡手術的主要并發(fā)癥為膀胱、輸尿管損傷等，舉宮杯在大子宮切除中更具有明顯的優(yōu)勢，其作用是其他器械所不能替代的。通過控制中央桿的活動，使子宮有目的左右擺動及前后移動，從而保證手術視野清晰暴露，穹窿杯將陰道前穹窿頂起，使陰道前后壁有一定的支撐，分離膀胱反折腹膜及下推膀胱變得容易，兩側穹窿的頂起使宮頸和陰道兩旁的組織容易分離且界限清楚，利用穹窿杯將穹窿頂起，電凝鉤沿穹窿杯沿切開陰道壁，一方面可保證將宮頸完整切除，另一方面，因陶瓷熱傳導差也有效地避免對周圍組織熱損傷，可避免損傷輸尿管和膀胱。此點也得到同行們的一致認同[2]。

3.3 能量平臺在腹腔鏡下大子宮切除中的優(yōu)勢 腹腔鏡手術是器械依賴性手術，手術器械的性能直接影響手術的順利進行，在腹腔鏡下大子宮切除過程中，雙極電凝配合超聲刀切斷子宮各種韌帶及子宮血管處理中，本研究雙極電凝止血徹底，超聲刀在打開膀胱反折和離斷主韌帶方面效果理想，手術視野清晰，簡化手術操作，從而節(jié)省手術時間[3]。

3.4 避免損傷 手術者一定要熟悉盆腔及其毗鄰臟器解剖，以及出現(xiàn)病變時解剖結構可能的改變及術前相應預防措施，如術前檢查考慮子宮周圍粘連嚴重、致密者，宮頸部子宮肌瘤可能導致輸尿管解剖結構改變者，腹腔鏡下大子宮切除易損傷輸尿管。采用術前膀胱鏡下輸尿管插管至腎盂處，術中易識別輸尿管，從而避免輸尿管損傷[4]。腹腔鏡手術技術日臻完善，其創(chuàng)傷小，術后恢復快，日益受到青睞。對于腹腔鏡下大子宮切除，我們體會是，通過不斷的臨床實踐，總結經(jīng)驗，加上好的腹腔鏡手術器械，腔鏡手術才能在此領域中真正達到微創(chuàng)之功效。

1 王海波,李秀娟,高麗彩,等．改良腹腔鏡下大子宮全切除160例報告[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：200～201．

2 蘇悅,尹香花．舉宮杯在不同婦科腹腔鏡手術中的應用價值[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志,2011，15（17）：87～89．

3 蘇園園，韓燕華，張櫻櫻．LigaSure與超聲刀在全腹腔鏡子宮切除術中的應用[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（7）：613～615．

4 王蔭槐，劉任，趙小昆，等．醫(yī)源性輸尿管膀胱損傷的早期診斷及治療[J]．臨床泌尿外科雜志，2006，21(12):910～911．

Clinical Experiences Of Laparoscopic Hysterectomy for Patients with Large Uterus:Report Of 84 Cases

Xuzhou Central Hospital,Xuzhou 221009,Jiangsu
ZHAI Jing-fang,XU Mei,GAO Jian-wu,et al

Objective:To investigate clinical feasibility and techniques of laparoscopic hysterectomy for patients with large uterus．Methods:84 patients with large uterus，who underwent laparoscopic hysterectomy in our hospital, including preoperative evaluation,surgery situation,postoperative followed-up.Results:84 cases were successfully completed in laparoscopic,without conversion to open surgery and without serious complications after the operation. Conclusion:Laparoscopic hysterectomy is safe and feasible for patients with large uterus，as long as the operators are experienced and laparoscopic instruments are properly selected.

Laparoscopy；Large uterus；Hysterectomy

R713.4

A

1671－8054(2014)05-0025-02

徐州市中心醫(yī)院婦科 江蘇 221009翟敬芳，女，副主任醫(yī)師

2014-07-20收稿，2014-08-27修回

/（編審：羊樂霞）