蔡蕾 華清泉 曹永茂 楊琨 朱素琴 常偉 李駿

人工耳蝸植入是讓重度和極重度感音神經(jīng)性聾患者重獲聽力的有效方法之一，早期研究考慮到手術(shù)可能會影響患者的殘余聽力，因此，人工耳蝸植入主要適用于全聾患者。隨后大量臨床研究[1～3]發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入后患者仍可保留部分殘余聽力，故其適應(yīng)證擴大到有部分殘余聽力的重度感音神經(jīng)性聾患者，包括部分耳蝸畸形患兒。植入耳殘余聽力的保留有利于患者術(shù)后通過聲電聯(lián)合刺激得到更好的聽覺感應(yīng)。本研究擬通過對雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性聾患兒人工耳蝸植入前后植入耳不同頻率殘余聽力的比較，探討人工耳蝸植入對植入耳殘余聽力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇2009年12月～2012年5月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科完成人工耳蝸植入術(shù)的34例重度或極重度感音神經(jīng)性聾患兒為研究對象。均臨床資料完整、植入年齡大于2歲、植入時間超過3個月、能配合完成行為測聽，其中，男21例，女13例，植入年齡2～10歲，平均4.14±1.69歲；右耳植入22例，左耳植入12例，植入人工耳蝸為澳大利亞Nucleus 24 型29例，奧地利Medle C40+型5例，均于術(shù)后1個月開機，術(shù)后3～21個月復(fù)查聽閾，根據(jù)術(shù)后復(fù)查的時間將患者分為A、B兩組，A組(術(shù)后3～12個月)21例，B組(≥13個月)13例，比較兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間的殘余聽力保留率及各頻率聽閾。

1.2行為聽閾測試方法 于手術(shù)前及術(shù)后上述各時間點在隔聲室內(nèi)對患兒進(jìn)行游戲測聽測試裸耳行為聽閾，聽力計最大輸出在250、500、1 000、2 000、4 000、6 000、8 000 Hz分別為105、115、120、120、120、110、100 dB HL，所有聽力設(shè)備均按規(guī)定定期校準(zhǔn)。因僅有少數(shù)患兒2 000 Hz以上頻率可以測出行為聽閾，故僅觀察250、500、1 000、2 000 Hz四個頻率的聽閾。對于最大輸出強度無反應(yīng)的患者，在最大輸出上+5 dB HL作為其聽閾。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件對相關(guān)結(jié)果進(jìn)行分析。①計數(shù)資料進(jìn)行四格表卡方檢驗、行×列表卡方檢驗(R×C表χ2檢驗)；②由于聽力計的最大輸出限制引起封頂效應(yīng)，結(jié)果中存在不確定值，故對手術(shù)前后聽閾值的變化采用非參數(shù)檢驗，將所測聽閾值進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的自身配對、不同頻率之間的自身配對，檢驗方法為兩相關(guān)樣本的符號秩和檢驗(Wilcoxon Test)和多相關(guān)樣本的符號秩和檢驗(Friedman Test)；③采用兩個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U 檢驗)檢測不同隨訪時間各頻率聽閾差值的差別。

2 結(jié)果

2.134例患者植入耳手術(shù)前后殘余聽力保留比較 由表1可見，術(shù)前34例患兒中90%左右在不同頻率保留有殘余聽力，隨頻率升高保留率降低，2 000 Hz殘余聽力保留率明顯低于250、500、1 000 Hz(P<0.05)，其它頻率殘余聽力保留率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后復(fù)查，34例患兒中9例(9耳)(26.47%，9/34)殘余聽力完全喪失，25例(25耳)(73.53%，25/34)患兒仍保有部分殘余聽力，主要分布于低頻區(qū)，隨頻率升高保留率下降，250 Hz殘余聽力保留率明顯高于2 000 Hz(P<0.05)，其它頻率殘余聽力保留率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可見，手術(shù)前后部分患者術(shù)耳不同頻率仍有殘余聽力的保留，但術(shù)后殘余聽力喪失病例數(shù)增加，保留率下降。

表1 34例植入耳手術(shù)前后不同頻率殘余聽力保留例數(shù)(例)及保留率(%)

植入耳手術(shù)前后不同頻率的聽閾見表2，術(shù)后250、500、1 000、2 000 Hz聽閾平均值較術(shù)前升高(P<0.01)，各頻率聽閾差值兩兩比較，250 Hz和2 000 Hz之間、500 Hz和1 000 Hz之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，250、2 000 Hz與500、1 000 Hz比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 34例植入耳手術(shù)前后不同頻率聽閾比較

注：*聽閾差值=術(shù)后聽閾均值-術(shù)前聽閾均值(表3和表4相同)

為避免聽力計的最大輸出限制對檢測結(jié)果的影響，對手術(shù)前后不同頻率均可測出殘余聽閾的患者聽閾進(jìn)行比較(表3)，經(jīng)Wilcoxon檢驗顯示術(shù)后植入耳250、500、1 000和2 000 Hz平均聽閾均較術(shù)前升高(P<0.05)，F(xiàn)riedman檢驗顯示不同頻率間的聽閾差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 手術(shù)前后均可測出殘余聽力者的聽閾比較

2.2植入耳術(shù)后不同時間聽力損失值的比較 A、B組手術(shù)前后平均聽閾差值比較見表4。A組不同頻率之間聽閾差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.000，P=0.005)，而B組不同頻率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.350，P=0.341)；A、B兩組之間只有1 000 Hz聽閾差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 A、B組手術(shù)前后各頻率聽閾比較

3 討論

人工耳蝸植入的許多環(huán)節(jié)可能導(dǎo)致患者的殘余聽力損失，包括急性機械性損傷、術(shù)后的非特異性炎癥反應(yīng)等，其中植入過程中的急性機械性損傷可能是主要原因之一。耳蝸開放和電極植入時對骨內(nèi)膜、骨螺旋板、蝸軸和基底膜的直接機械性損傷[4～6]，電極插入導(dǎo)致基底膜或前庭膜穿孔，不僅直接損傷殘余毛細(xì)胞和Corti器的結(jié)構(gòu)與功能，還可能損傷耳蝸的供血系統(tǒng)和內(nèi)外淋巴液的內(nèi)環(huán)境平衡；電鉆噪聲可能給耳蝸帶來噪聲性損害；鼓階開放時外淋巴液過度外漏、部分血液及骨屑進(jìn)入鼓階[7,8]、術(shù)后鼓階內(nèi)大量纖維結(jié)締組織和新骨形成導(dǎo)致術(shù)后耳蝸膜性結(jié)構(gòu)的機械化振動阻尼增加等，均可能影響患者殘余聽力的保留。Postelmans等[9]對109例重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者行人工耳蝸植入，術(shù)后平均純音聽閾變化值(change in pure-tone average，△PTA)≤10 dB的病例數(shù)有27 例(24.7%). △PTA>10 dB的病例有77例(70.6%)；Talbot等[10]報道有87%的患者人工耳蝸植入后保留部分殘余聽力；在Brown等[11]的研究中人工耳蝸植入者部分殘余聽力的保留率高達(dá)90.3%，完全聽力保留率為45.2%。本研究中的34例患者中有9例術(shù)后喪失殘余聽力，余25例(占73.53%)患者在不同程度上有殘余聽力的損失，術(shù)后殘余聽閾值較術(shù)前升高，但均保留了殘余聽力，證實了人工耳蝸植入后患者的殘余聽力仍有保留的可能性，同時為手術(shù)適應(yīng)證擴大為有部分殘余聽力的重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者提供了依據(jù)。

耳蝸底回至頂回對應(yīng)頻率為高頻到低頻，電極從耳蝸底軸逐漸向中軸、頂軸插入，最先受損的部位為耳蝸底回的高頻區(qū)，Sha等[12]對耳蝸基底部-頂部毛細(xì)胞損傷易感性的研究顯示，位于耳蝸基底部的外毛細(xì)胞較頂部的外毛細(xì)胞更容易受到藥物的損傷，這種差異是由于不同部位外毛細(xì)胞對氧自由基損傷的易感性不同造成的，而且與基底部外毛細(xì)胞內(nèi)抗氧化物質(zhì)的低度表達(dá)有關(guān)，因此耳蝸基底部的高頻聽力更易受到損傷，而耳蝸頂部的低頻聽力更易得到保留。本研究結(jié)果顯示殘余聽力的損失從低頻到高頻逐漸增加，且主要集中在高頻區(qū)，從手術(shù)前后聽閾差值來看，術(shù)后患者500、1 000 Hz的聽力損失最大，2 000 Hz聽力損失最小，造成這一現(xiàn)象的原因可能為聽力計的最大輸出限制和高頻區(qū)(特別是2 000 Hz以上頻率)聽閾接近最大輸出值，所以在計算過程中容易造成聽閾差值偏小，但其實際聽閾損失可能更為嚴(yán)重，即殘余聽力的損傷在高頻區(qū)重于低頻區(qū)。

Obholzer等[13]對81例成人植入Nucleus CI24型人工耳蝸患者術(shù)后6個月復(fù)查純音聽閾時，僅有58例患者保留殘余聽力；Gantz等[14]對87例伴有低頻殘余聽力的患者植入Hybrid裝置，術(shù)后1個月內(nèi)有2例患者喪失所有殘余聽力，術(shù)后3～24個月間又有另外6例患者喪失所有殘余聽力，30%的患者在術(shù)后3～36個月后△PTA>30 dB；James等[15]對10例人工耳蝸植入患者分別在術(shù)后1～2個月和6～12個月進(jìn)行純音聽閾檢測，一部分患者在術(shù)后6～12個月聽力繼續(xù)下降，另一部分患者聽力則有所恢復(fù)，說明隨著植入時間的推移并不是所有的人工耳蝸植入患者殘余聽力都繼續(xù)下降。本研究中比較A、B兩組不同頻率的聽閾差值，B組較A組差值有所減少，提示隨著植入時間的延長，尤其是手術(shù)1年以后，部分患者的聽力好轉(zhuǎn)，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析顯示兩組僅在1 000 Hz處差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其它頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。術(shù)后聽力好轉(zhuǎn)的原因可能有耳蝸鼓階內(nèi)的急性炎癥反應(yīng)消退、殘余毛細(xì)胞及螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能逐漸恢復(fù)有關(guān)；Coco等[16]發(fā)現(xiàn)動物模型中，慢性電極刺激對電極頂端的殘余毛細(xì)胞無明顯影響，而在耳蝸中頂軸與電極接近且連接著正?；蚪咏５腃orti器附近有大量與電極相關(guān)的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活，推測產(chǎn)生這種現(xiàn)象的可能機制是殘余毛細(xì)胞在聲電聯(lián)合刺激下產(chǎn)生了內(nèi)生性神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)到了鄰近螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，刺激殘余的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能恢復(fù)。

為了保留殘余聽力可以在手術(shù)技巧和藥物使用方面進(jìn)行改進(jìn)，“柔手術(shù)技巧”在人工耳蝸植入中得到廣泛的應(yīng)用，另外，耳蝸開窗方式、電極長度的選擇等都可以減少對耳蝸的損傷；手術(shù)過程中鼓階開放前對術(shù)腔的徹底沖洗、減少對外淋巴液的吸引等也可以避免對耳蝸的損傷；鼓階開放前和電極植入時透明質(zhì)酸鈉的使用[17]可以減少電極植入時的摩擦阻力，還可以預(yù)防血液和骨屑進(jìn)入耳蝸，減少中耳和內(nèi)耳的瘢痕組織形成；術(shù)后糖皮質(zhì)激素的局部和全身使用[18]可以預(yù)防耳蝸內(nèi)的非特異性炎癥反應(yīng)；圍手術(shù)前抗生素的使用可以避免細(xì)菌感染，防止內(nèi)耳感染導(dǎo)致人工耳蝸植入失敗。

術(shù)后殘余聽力(特別是低頻殘余聽力)可以幫助患者獲得人工耳蝸無法獲取的更加精細(xì)、復(fù)雜的聲信息，使患者提高言語識別率的同時聽力更加真實、接近自然。因此術(shù)后殘余聽力的保留逐漸成為研究熱點之一，也成為手術(shù)追求的目標(biāo)之一。今后應(yīng)進(jìn)一步擴大樣本量、延長隨訪時間并結(jié)合言語識別率對人工耳蝸植入術(shù)后患者殘余聽力的保留展開深入研究。

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