諸葛盼 尤慧華 王翰青 張玉蘭 杜歡樂

聲帶小結(jié)是發(fā)生在雙側(cè)聲帶前中1/3交界的聲帶良性增生性疾病，表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞。關(guān)于其發(fā)病機制，比較一致的觀點認為是不良發(fā)聲行為引起聲帶黏膜振動性創(chuàng)傷，誘發(fā)聲帶微循環(huán)紊亂、水腫、滲出，導致黏膜上皮層及基底膜的損傷和增生性改變[1，2]。發(fā)聲訓練是治療聲帶小結(jié)的有效手段[3～6]，由于文化程度及醫(yī)療知識水平、生活環(huán)境、用聲習慣等差異，相比歐美等嗓音醫(yī)學發(fā)展相對成熟的國家，國內(nèi)發(fā)聲訓練的臨床應(yīng)用尚處于推廣階段。臨床上常用的嗓音障礙評估手段包括動態(tài)喉鏡(laryngostroboscopy)、嗓音障礙指數(shù)量表(voice handicap index,VHI)及嗓音障礙嚴重指數(shù)(dysphonia severity index, DSI)，本研究擬通過動態(tài)喉鏡、VHI、DSI評估聲帶小結(jié)患者發(fā)聲訓練前后嗓音障礙程度的變化，探討發(fā)聲訓練對聲帶小結(jié)的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2011年12月至2013年1月在金華市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的65例聲帶小結(jié)患者，均簽署知情同意書。其中男21例，女44例，年齡22～51歲，平均36.32±7.17歲，病程3～7個月，平均4.35±1.23月。納入標準：喉鏡下雙側(cè)聲帶前中1/3交界處對稱性粟米大小突起。排除標準：聲帶息肉或Reinke’s水腫、聲帶腫瘤、有喉咽反流病史者。

1.2發(fā)聲訓練方法 全部患者接受3個月左右的發(fā)聲訓練，每2～3周進行一次培訓，課時約60～90分鐘，分別由4位經(jīng)驗豐富的耳鼻咽喉科醫(yī)師進行授課及解答患者疑問，培訓內(nèi)容主要包括：①放松訓練：通過腹式呼吸的全身放松訓練及喉部發(fā)聲器官、肩部、頸部、項背部、手臂、軀干的局部放松訓練，消除發(fā)聲時的咽喉肌緊張和用力過度；②呼吸訓練：通過胸、腹式呼吸練習，正確調(diào)節(jié)發(fā)聲時的氣流，獲得膈肌與腹肌的平衡，創(chuàng)造舒適發(fā)聲的呼吸狀態(tài)；③發(fā)聲姿勢：進行全身肌肉力量的協(xié)調(diào)，身體直立，抬頭、挺胸、收腹、下頜放松微內(nèi)收，頸部自然挺立，喉處于自由放松的狀態(tài)；④發(fā)聲器官的平衡：進行清輔音、濁輔音的練習、下頜骨放松練習、舌體練習、唇運動練習、軟腭練習，建立呼吸系統(tǒng)、振動器官及共鳴腔的平衡；⑤嗓音的聲學訓練：包括四聲練習的音調(diào)練習、發(fā)長元音的擴展音強練習、詩詞朗誦的音色練習等；⑥防止嗓音誤用和嗓音濫用：通過顫音、咀嚼運動、呼吸樣發(fā)聲等，改變患者不良用聲習慣；⑦普及用嗓衛(wèi)生知識：減少說話量，限定說話時間，降低說話的響度，戒煙酒，避免辛辣及過冷、過熱食物，補充水分，避免清嗓動作，減少硬起聲[7～10]。平時要求患者均按發(fā)聲訓練培訓資料繼續(xù)練習，同時通過電話隨訪，了解患者練習進度，解答疑問。

在發(fā)聲訓練前及治療結(jié)束后分別進行動態(tài)喉鏡檢查、VHI及DSI評估，以聲帶小結(jié)消失作為治愈標準。

1.3動態(tài)喉鏡檢查 采用德國IXON公司的動態(tài)喉鏡系統(tǒng)進行檢查，觀察聲帶小結(jié)體積、位置，以及聲帶振動的對稱性、周期、幅度、閉合以及黏膜波動等情況。

1.4VHI評估 向患者解釋調(diào)查的意義后，應(yīng)用中文版VHI，由患者自行對生理(physical,P)、功能(functional,F)和情感(emotional,E)3部分進行打分，每部分包括10個問題，相應(yīng)選項分別代表感受發(fā)生的頻度:0分為“從沒有”；1分為“很少”；2分為“有時”；3分為“經(jīng)?！?；4分為“總是”。每部分的總分為10個問題得分的總和，分值范圍0～40分；總分(T)為3部分總和，范圍0～120分。某一部分的分數(shù)越高，說明嗓音障礙對患者這一方面的影響越大；總分越高，說明患者對自己嗓音障礙主觀評估越嚴重[11]。

1.5嗓音聲學分析及DSI計算 在嗓音測試室內(nèi)，采用德國IXON公司的DiVAS嗓音分析軟件，患者佩戴頭戴式麥克風，麥克風探測頭據(jù)口30cm，囑咐患者放松，平靜呼吸，按要求進行最長發(fā)聲時間(maximum phonation time, MPT)、基頻微擾(jitter)、最高基頻(highest frequency, F0-High)、最低音強(lowest intensity, I-Low)測試，計算DSI分值。

1.5.1MPT測試 患者深吸氣后，以自覺舒適的音調(diào)和音強盡可能長地持續(xù)發(fā)元音/a/，測試3次，取最大值。

1.5.2jitter測試 患者以自覺舒適的音調(diào)和音強持續(xù)發(fā)元音/a/，持續(xù)時間約3秒，評估每個樣本起始后0.5～1.5秒的jitter值，測試3次，取平均值。

1.5.3F0-High與I-Low測試 患者以自覺舒適的音調(diào)和音強發(fā)元音/a/，以此為基點，逐步發(fā)出盡可能高的音調(diào)和音強以及盡可能低的音調(diào)和音強，記錄F0-High與I-Low。

1.5.4DSI分值計算 DiVAS嗓音分析軟件根據(jù)采用的MPT、jitter、F0-High、I-Low，自動計算出DSI分值，DSI=0.13×MPT+0.0053×F0-high-0.26×I-low-1.18×jitter+12.4。

1.6統(tǒng)計學方法 用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，配對樣本t檢驗分析治療前后的VHI 、DSI差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1發(fā)聲訓練完成情況 在治療過程中，有18例患者因不同原因退出治療，退出的原因為：認為發(fā)聲訓練比較復雜，不能理解8例；感覺沒效果4例；家離醫(yī)院遠，來回不方便2例；認為經(jīng)常要復查，影響工作2例；沒時間堅持治療2例。其余47例(72.31%，47/65)患者順利完成全部療程，其中男11例，女36例，平均年齡35.14±7.02歲，平均病程4.23±1.08月。

2.2動態(tài)喉鏡評估結(jié)果 發(fā)聲訓練前，47例患者聲帶振動的幅度、對稱性、周期性正常，9例患者聲門閉合不全。

發(fā)聲訓練后，47例患者中26例聲帶小結(jié)消失，治愈率為55.32%(26/47)。47例患者聲帶振動的幅度、黏膜波、對稱性、周期性均正常，9例聲門閉合不全患者中7例聲門閉合良好。

2.3VHI和DSI評估結(jié)果 由表1、2可見，發(fā)聲訓練后患者的VHI及DSI相關(guān)值較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 47例患者發(fā)聲訓練前后VHI評估結(jié)果(分，

注：*與治療前比較，P<0.01

表2 47例患者發(fā)聲訓練前后嗓音聲學分析各指標及DSI評估結(jié)果

注：*與治療前比較，P<0.01

3 討論

VHI是由Jacobson[12]于1997年提出的自我嗓音障礙評估方法，徐文等[11]將之翻譯為中文版VHI，并進行了信度及效度評價，為國內(nèi)嗓音評估工作的開展提供了非常實用的工具。Wuyts等[13]于2000年提出了DSI的概念，DSI結(jié)果越是負值，其聲音的嘶啞程度越重，DSI結(jié)果正值越大，其聲音嘶啞程度越輕。DSI綜合了喉聲學及空氣動力學分析指標，在患者嗓音障礙的評估、病情監(jiān)測及療效評價等方面有重要作用。

發(fā)聲訓練是嗓音醫(yī)學內(nèi)科治療的重要組成部分，核心內(nèi)容包括發(fā)聲教育與嗓音保健。Holmberg等[3，4]報道11例聲帶小結(jié)患者經(jīng)過發(fā)聲訓練后，聲帶小結(jié)的體積減小，并且發(fā)現(xiàn)空氣動力學指標的敏感性要優(yōu)于聲學指標。Murry等[5]報道言語矯正師和耳鼻咽喉科醫(yī)師聯(lián)合治療聲帶小結(jié)比單純發(fā)聲訓練更有效，建議病程較長的聲帶小結(jié)患者可以選擇手術(shù)，而病程較短的患者可以選擇發(fā)聲訓練。Akin等[6]報道99例學齡兒童經(jīng)過發(fā)聲訓練后，GRABS評分及 MPT均明顯改善。本研究中，47例聲帶小結(jié)患者的治愈率為55.32%，患者治療后的嗓音主客觀障礙評估(VHI及DSI)均有明顯改善，與上述報道符合。發(fā)聲教育和嗓音保健知識的普及，有助于患者學習用嗓衛(wèi)生知識，避免嗓音誤用濫用，減少不良發(fā)聲行為引起的持續(xù)性聲帶黏膜振動創(chuàng)傷，為聲帶小結(jié)的治愈創(chuàng)造了條件；通過發(fā)聲練習，培養(yǎng)患者軟起音的正確發(fā)聲方式，協(xié)調(diào)聲門下壓與聲門閉合，使發(fā)聲時呼出的氣流量盡可能轉(zhuǎn)化為聲帶的振動波，進而改善患者的發(fā)聲質(zhì)量；另一方面，發(fā)聲訓練使患者對自身的嗓音問題有了較清晰的認識，舒緩嗓音障礙引起的心理焦慮，感受治療所帶來的發(fā)聲舒適度的改善，建立合理的治療預期，從而改善患者自我主觀嗓音障礙評估。

聲帶小結(jié)導致的聲門閉合不全多是由喉肌勞損、肌張力不足等原因引起，這類患者發(fā)聲時出現(xiàn)部分氣流損失，影響嗓音的強度[3]。發(fā)聲訓練可以幫助患者改善喉肌勞損所致的聲門閉合不全，并改善聲帶的柔軟度及順應(yīng)性，使黏膜波恢復正常。從文中結(jié)果看，經(jīng)過發(fā)聲訓練后， 9例聲門閉合不全患者中7例患者聲門閉合良好。總之，發(fā)聲訓練是治療聲帶小結(jié)的一個重要組成部分，通過發(fā)聲訓練可以改善聲帶小結(jié)患者的發(fā)聲質(zhì)量，對于部分早期聲帶小結(jié)有治愈的可能。

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