謝華順 馬芙蓉 樊東升 王麗平 閆燕 鹿培泉

肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是進(jìn)行性發(fā)展、累及上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性的致死性疾病。由于脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的變性和壞死，患者最終可因吞咽困難、呼吸衰竭死亡。吞咽障礙是其常見癥狀，可導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)障礙、吸入性肺炎等，甚至常見于無相關(guān)主訴的患者；隱性誤吸也較常見，因其缺乏明顯嗆咳癥狀而易被漏診[1]。恰當(dāng)?shù)貙?duì)ALS患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估有助于早期發(fā)現(xiàn)其吞咽功能障礙并指導(dǎo)臨床治療[2]。ALS患者咽喉部的感覺功能降低是產(chǎn)生誤吸的原因之一，目前多采用纖維內(nèi)鏡方法對(duì)ALS患者吞咽功能評(píng)估，而針對(duì)ALS吞咽障礙患者的咽喉部感覺方面的研究少見。本研究擬通過環(huán)甲肌肌電圖和洼田飲水試驗(yàn)對(duì)ALS患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，了解喉黏膜感覺異常與ALS患者吞咽障礙的關(guān)系，比較兩種方法評(píng)估ALS患者吞咽功能的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為2011～2012年在北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診、符合肌萎縮側(cè)索硬化癥修改版El Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的25例ALS患者，其中臨床確診(definite) 18例，擬診(probable) 5例，可能(possible)2例；男17例，女8例，年齡29～75歲，平均53.00±12.10歲；病程8～96月，平均28.63±24.64月；延髓起病8例，脊髓起病17例。主訴包括構(gòu)音障礙、聲嘶等，伴或不伴誤吸等吞咽異常；均排除了感染、腫物、咽喉反流等喉部疾病以及喉部神經(jīng)、肌肉功能障礙性疾病等其他可引起喉部發(fā)聲異常的疾病。25例患者修改版肌萎縮側(cè)索硬化癥功能等級(jí)量表評(píng)分(revised ALS functional rating score，ALSFRS-R)[4]得分為13～48分，平均34.84±9.595分。

1.2喉肌電圖檢查 全部患者的喉肌電圖檢查由同一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的操作者完成?；颊咴跈z查前均簽署了有創(chuàng)操作同意書，每例患者均行右側(cè)環(huán)甲肌同心針肌電圖檢查。

1.2.1檢查方法 檢查儀器為Keypoint 4肌電圖誘發(fā)電位儀(Dantec,丹麥)。采用同心針電極(Medtronic DCN37，丹麥)作為記錄電極，地極為表面電極?；颊呷⊙雠P頸過伸位,肩下墊枕,完全暴露頸部，置地極于胸骨上段，頸前皮膚消毒,采用同心針電極頸前經(jīng)皮進(jìn)針，置入電極方法：環(huán)甲膜偏中線1.0～1.2 cm 刺入后略向外上進(jìn)針；驗(yàn)證電極位置方法[5]：讓患者以從低頻到高頻上滑的方法發(fā)/i/音，可觀察到明顯的電位活動(dòng)，通過仰臥位抬頭以排除頸前帶狀肌的干擾。檢查過程中要注意非發(fā)聲時(shí)患者的反應(yīng)，以防止其他動(dòng)作的干擾。每塊肌肉需檢測(cè)3～5 個(gè)不同部位,以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[5]。檢測(cè)內(nèi)容包括靜息時(shí)自發(fā)電位、輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位(motor unit action potential，MUAP)的時(shí)限、波幅、多相波, 以及重收縮時(shí)的募集相。

1.2.2肌電圖異常判定標(biāo)準(zhǔn) ①靜息狀態(tài)(不發(fā)音時(shí))同一塊肌肉出現(xiàn)自發(fā)電位有2處以上的纖顫電位和正銳波；②運(yùn)動(dòng)單位電位異常判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：振幅382.57±124.84 μV ；時(shí)程6.76±0.80 ms；募集最大電位1 756.36±774.12 μV，在以上范圍內(nèi)為正常，超出此范圍為異常；③重收縮時(shí)為單純相或單混相。

1.3洼田飲水試驗(yàn)(Kubota drinking test)[6]讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30 ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時(shí)間，分為五級(jí)：I級(jí)，可一次喝完，無嗆咳；II級(jí)，分2次以上喝完，無嗆咳；III級(jí),能一次喝完，但有嗆咳；IV級(jí)，分2次以上喝完，并有嗆咳；V級(jí)，嗆咳不斷，難以全部喝完。III、IV、V級(jí)為飲水試驗(yàn)陽(yáng)性，判定為吞咽功能異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以McNemar一致性檢驗(yàn)驗(yàn)證兩種方法的一致性程度，Kappa值<0.4，一致性程度較差，Kappa值≥0.75，一致性程度較好；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1環(huán)甲肌肌電圖檢查結(jié)果 25例ALS患者中，11例患者右側(cè)環(huán)甲肌符合失神經(jīng)支配特點(diǎn)，表現(xiàn)為纖顫電位和/或正銳波、不完全的干擾相，時(shí)限延長(zhǎng)、波幅增大的運(yùn)動(dòng)單位電位，多相波增多等，肌電圖異常發(fā)生率為44%(11/25)。肌電圖異?；颊逜LSFRS-R平均得分為38.27±5.658分，正?；颊逜LSFRS-R平均得分為32.14±11.292分，兩者ALSFRS-R得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.092)。

2.2洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果 25例中，15例洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性，其中Ⅲ級(jí)5例、Ⅳ級(jí)7例、Ⅴ級(jí)3例，陽(yáng)性率為60%(15/25)。飲水試驗(yàn)陽(yáng)性患者的ALSFRS-R得分為33.13±10.028分，陰性患者ALSFRS-R得分為37.40±8.771分，兩者ALSFRS-R得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.285)。

2.3喉肌電圖和飲水試驗(yàn)兩種方法結(jié)果比較 喉肌電圖和飲水試驗(yàn)兩種檢查方法的總符合率為60%(15/25)，其中陽(yáng)性符合率為32%(8/25)。洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性率略高于喉肌電圖異常率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(McNemar檢驗(yàn)，P=0.344)(表1)。兩種方法一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.219。

表1 ALS患者洼田飲水試驗(yàn)和喉肌電圖結(jié)果比較(例)

3 討論

吞咽是一種高度協(xié)調(diào)且復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射性運(yùn)動(dòng)，按其神經(jīng)反射機(jī)制分為口腔期、咽期、食管期。ALS患者延髓部位受累時(shí)出現(xiàn)吞咽功能異常，表現(xiàn)為誤吸、吞咽困難等。誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸道阻塞、氣管痙攣等，使患者病情加重甚至死亡；甚至有人建議對(duì)無有效言語功能的ALS患者如伴有嚴(yán)重誤吸癥狀時(shí)予以喉全切除術(shù)[7]。研究也證實(shí)，即使是沒有明顯吞咽困難主訴的ALS患者，檢查時(shí)多可發(fā)現(xiàn)吞咽功能異常；尤其在進(jìn)食液體食物時(shí)，咽期?？砂l(fā)生誤吸[1]；故本研究納入對(duì)象包含沒有明顯誤吸及吞咽異常主訴的患者。

喉肌電圖常規(guī)用于判斷喉內(nèi)肌的病變性質(zhì)、程度。近年來的研究表明，喉肌電圖也可作為評(píng)估吞咽功能的輔助方法[8]，可采用喉肌電圖判斷與吞咽相關(guān)的3個(gè)區(qū)域的功能情況：①喉括約肌的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)；②聲門上喉和咽的感覺能力；③環(huán)咽括約肌的活動(dòng)。喉肌電圖有助于判定喉上、喉返神經(jīng)是否有損傷、損傷時(shí)間，有利于評(píng)估吞咽咽期狀況，并可提示預(yù)后；本研究旨在了解ALS患者吞咽功能異常與聲門上喉和咽的感覺能力之間的關(guān)系，故選取環(huán)甲肌肌電圖作為評(píng)估的方法。

當(dāng)ALS患者VIII、X、XI、XII顱神經(jīng)核和/或皮質(zhì)延髓束受累時(shí)，可發(fā)生吞咽困難，這可繼發(fā)于咽喉、舌肌的萎縮和運(yùn)動(dòng)障礙[9]。通過對(duì)頦下肌群及環(huán)咽肌的肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)吞咽咽期前口咽準(zhǔn)備階段時(shí)，頦下及舌的肌肉力量減小及協(xié)調(diào)性降低，從而咽期無法保護(hù)氣道引起誤吸[10]。喉上神經(jīng)外支主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，同時(shí)也有感覺支分布至聲帶及聲門下前部黏膜；喉上神經(jīng)內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，分布于聲門上的黏膜。環(huán)甲肌肌電圖顯示為失神經(jīng)支配時(shí)，表明喉上神經(jīng)受累，因而間接說明了喉上神經(jīng)感覺區(qū)域功能受影響[8]。文中結(jié)果顯示ALS患者環(huán)甲肌肌電圖異常，可見，聲門上感覺功能異常使得喉保護(hù)性反射下降，可能是ALS患者誤吸的原因之一。值得注意的是，ALS患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，但也有個(gè)別學(xué)者認(rèn)為患者亦可發(fā)生咽喉感覺減退[11]，導(dǎo)致誤吸或隱性誤吸。

洼田飲水試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫于1982年提出，操作簡(jiǎn)單易行，雖然無法準(zhǔn)確判斷吞咽障礙的部位及性質(zhì)，但對(duì)判斷患者有無吞咽功能障礙具有很高的靈敏度，且患者容易耐受。本研究25例患者中洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性患者15例，表明這部分患者存在吞咽功能異常。

本研究通過McNemar檢驗(yàn)，證實(shí)喉肌電圖和洼田飲水試驗(yàn)兩種方法具有一定的符合率，提示ALS患者的吞咽困難與喉黏膜感覺異常有一定的一致性。Kappa系數(shù)為0.219，說明兩者一致性程度并不是很高，其原因可能如下：洼田飲水試驗(yàn)提示吞咽過程總體情況，而環(huán)甲肌肌電圖則僅間接反映聲門上黏膜感覺功能，所以有一定的局限性。

ALSFRS-R為目前廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)ALS患者整體功能的日常生活量表，主要包括4大項(xiàng)內(nèi)容：①延髓部功能，②上肢功能，③下肢功能，④呼吸功能，總分0～48分，分值越低，表明神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重[4]。本組對(duì)象中喉肌電圖異常與正?；颊咧g、飲水試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性患者之間ALSFRS-R評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示吞咽功能與ALSFRS-R評(píng)分不相關(guān)。本研究納入的研究對(duì)象ALSFRS-R評(píng)分較高，表明功能受損情況并非特別嚴(yán)重，吞咽功能受影響較??；另外，ALSFRS-R量表中，與吞咽相關(guān)的內(nèi)容僅占部分，故單純的功能評(píng)分不能反映吞咽障礙的情況，也有學(xué)者認(rèn)為，延髓功能得分可能與吞咽異常有一定相關(guān)性[12]。

總之，環(huán)甲肌肌電圖和飲水試驗(yàn)用于評(píng)估ALS患者吞咽功能有一定的一致性，提示ALS患者吞咽障礙可能與喉黏膜感覺異常有關(guān)；此外，環(huán)甲肌肌電圖檢查也有助于隱性誤吸的判斷，但是，因其為喉上神經(jīng)感覺支損傷的間接證據(jù)，且不能反應(yīng)吞咽時(shí)口腔期、食管期的功能，有一定的局限性。此外，受到ALS發(fā)病率低、致死率高等因素限制，本研究病例數(shù)較少，希望能夠在今后的工作中擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步完善相關(guān)研究。

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