丁風(fēng)華，方躍華，楊文潔，楊震坤，張建盛，張奇，胡健，張瑞巖，沈衛(wèi)峰

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經(jīng)皮左心室重建術(shù)治療前壁心肌梗死后室壁瘤合并心功能不全一例

丁風(fēng)華，方躍華，楊文潔，楊震坤，張建盛，張奇，胡健，張瑞巖，沈衛(wèi)峰

經(jīng)皮左心室重建術(shù)；室壁瘤；心功能不全

心力衰竭是心血管疾病死亡的主要原因之一［1］。其原因主要為發(fā)生心肌梗死，20%～50%患者會(huì)在隨后的數(shù)年內(nèi)發(fā)展為心力衰竭［2］。研究表明，前壁心肌梗死患者更容易發(fā)展為心力衰竭。由于前壁梗死面積相對(duì)較大、曲面形態(tài)和心尖部心肌相對(duì)薄弱，因此重構(gòu)發(fā)生更加明顯，病程進(jìn)展更快。雖然，常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和β受體阻斷劑均用于心肌梗死的二級(jí)預(yù)防和抑制左室重構(gòu)，但仍有部分患者最終出現(xiàn)室壁瘤甚至心力衰竭［3-4］。外科手術(shù)是室壁瘤重要的治療方法，術(shù)式包括室壁瘤線性切除修補(bǔ)術(shù)和成形術(shù)等，但臨床效果不盡如人意［5］。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外病例報(bào)道和小樣本研究表明，通過(guò)介入治療方法置入一種在鎳鈦合金材料制成附有聚四氟乙烯薄膜的傘狀左室隔絕裝置（ventricular partitioning device，VPD）可作為心力衰竭的另一種非藥物微創(chuàng)治療選擇，具有較好的安全性和可行性［6-9］。然而，左心室形態(tài)的全面評(píng)估和隔絕裝置尺寸的選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。以往選擇的左室隔絕裝置直徑為75 mm和85 mm兩種。我中心為1例急性前壁心肌梗死后巨大室壁瘤形成伴有心力衰竭患者施行經(jīng)皮穿刺左心室重建術(shù)（percutaneous ventricular restoration，PVR），而植入左室隔絕裝置直徑達(dá)95 mm，手術(shù)獲得圓滿成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，64歲，身高170 cm，體質(zhì)量93 kg。7個(gè)月前反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，偶伴有冷汗，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不等，當(dāng)時(shí)未及時(shí)就診。5個(gè)月前，患者仍時(shí)有胸悶發(fā)作，且出現(xiàn)活動(dòng)后氣促癥狀，運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降，就診檢查心電圖顯示V1～5 ST段弓背型抬高（無(wú)動(dòng)態(tài)演變），心臟超聲檢查顯示左心室擴(kuò)大伴室壁瘤形成、左心功能不全。初步診斷冠心病，陳舊性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成，慢性心力衰竭C期，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。為進(jìn)一步診治，隨后行冠脈造影，顯示左前降支90%狹窄，于病變處置入依維莫司藥物涂層支架2枚（Xience V 2.25×28mm，Xicence V 3.5× 23mm），術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，培哚普利、美托洛爾和阿托伐他汀等藥物心血管二級(jí)預(yù)防治療。支架植入后，患者主訴胸悶癥狀顯著改善，活動(dòng)后氣促癥狀略好轉(zhuǎn)，復(fù)查心臟超聲顯示心臟大小未明顯改變，左室射血分?jǐn)?shù)低下（表1）。且仍有活動(dòng)后氣促癥狀。

表1 患者經(jīng)皮左室重建術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)臨床、生物化學(xué)和心超指標(biāo)變化

2 經(jīng)皮左室重建術(shù)

2.1 術(shù)前評(píng)估

患者靜息血壓115/75 mmHg（1 mmhg=0.133 kPa），心率90次/min，NYHA心功能分級(jí)為羅馬數(shù)級(jí)，6分鐘步行試驗(yàn)距離330 m?；颊咝g(shù)前再次評(píng)估心超顯示，冠脈介入治療后5個(gè)月，心臟各項(xiàng)超聲指標(biāo)與冠脈介入治療前無(wú)明顯改善（表1）。

2.2 手術(shù)過(guò)程

患者取平臥位，在雙側(cè)腹股溝區(qū)域2%利多卡因局部麻醉。Seldinger法成功穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈后，左側(cè)置入6 F股動(dòng)脈鞘管（Glidesheath，泰尓茂公司，日本），右側(cè)置入16 F動(dòng)脈鞘（Ultimum，圣尤達(dá)公司，美國(guó)）。6 F豬尾導(dǎo)管從左側(cè)股動(dòng)脈鞘管內(nèi)送入，沿主動(dòng)脈上行，通過(guò)主動(dòng)脈瓣送至左心室室壁瘤內(nèi)。根據(jù)術(shù)前左心室CT造影顯示的室壁瘤的位置，選擇最佳體位（右前斜31°）進(jìn)行左心室造影充分暴露心尖、瘤體和瘤頸的位置。以相同方法從右側(cè)股動(dòng)脈送入另一6 F豬尾導(dǎo)管進(jìn)入左心室，交換Amplatz 0.035英寸260mm超硬導(dǎo)絲，沿超硬導(dǎo)絲送入16 F輸送鞘和預(yù)先折疊收入鞘內(nèi)的95mm PARACHUTE左心室隔絕傘（CardioKinetix公司，美國(guó)）到達(dá)心尖部，造影和床旁心臟超聲確認(rèn)位置，逐步回撤輸送鞘釋放隔絕傘。隨后膨脹預(yù)置于隔絕傘內(nèi)球囊，使傘面撐開(kāi)，球形錨固定于心肌內(nèi)。最后解旋釋放隔絕傘，造影顯示室壁瘤被完全隔絕，隔絕裝置位置良好（圖1）。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間70m in，X線曝光時(shí)間15 min，對(duì)比劑用量120m l。

2.3 術(shù)后隨訪

圖1 左室隔絕裝置（VPD）放置前后圖像

術(shù)后患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，心肌標(biāo)志物和血清肌酐與術(shù)前相比無(wú)變化。12 h后，患者可自行下床活動(dòng)。術(shù)后給予阿司匹林（100mg/d），氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板聚集和口服華法林抗凝治療（調(diào)整INR于2.0～3.0）。術(shù)后1周，患者自覺(jué)運(yùn)動(dòng)耐量明顯上升，6分鐘步行試驗(yàn)距離提升至380m，心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)由22%上升至35%（表1）。1個(gè)月后，患者登3層樓無(wú)明顯氣促，6分鐘步行試驗(yàn)距離420m，左室射血分?jǐn)?shù)39%。

3 討論

本研究成功地完成了國(guó)內(nèi)首例巨大室壁瘤左心室重建術(shù)，手術(shù)順利，圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)耐量和左心功能得到顯著改善。

缺血性心肌病導(dǎo)致的心力衰竭可通過(guò)冠脈血運(yùn)重建，改善心肌供血，從而改善心功能。然而，對(duì)于心肌梗死后心功能不全或室壁瘤患者，血運(yùn)重建不能提升心臟功能，因此對(duì)提高患者運(yùn)動(dòng)耐量和改善患者預(yù)后效果不佳。目前常用的冠心病的二級(jí)預(yù)防治療手段尚不能有效抑制疾病的加重。通過(guò)外科手術(shù)切除壞死心肌，對(duì)左心室進(jìn)行解剖重建，可能使部分患者臨床獲益［5］。然而，患者的嚴(yán)格篩選和對(duì)外科手術(shù)水平的依賴(lài)，是重建術(shù)能否使患者獲益的關(guān)鍵。

近年來(lái)研究初步證實(shí)，PVR可治療心功能不全或心肌梗死后室壁瘤形成患者，術(shù)后心功能普遍改善，生活質(zhì)量明顯提高［6-9］。其治療原理是通過(guò)左室隔絕裝置將室壁瘤隔絕：①避免瘤體繼續(xù)擴(kuò)大而使心功能進(jìn)一步惡化；②使瘤腔內(nèi)無(wú)效血容量被重新分配、利用，增加左心輸出量，從而改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。目前，PVR主要適應(yīng)證為：①年齡≥18歲；②陳舊前壁心肌梗死合并前壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或反常運(yùn)動(dòng)；③左室射血分?jǐn)?shù)＜40%伴左心室擴(kuò)大；④NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死；②心肌缺血需要血運(yùn)重建；③30 d內(nèi)血運(yùn)重建史；④明顯的瓣膜疾?。虎葑笮氖已ǎ?］。目前，經(jīng)皮左室重建術(shù)還不能用于左心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜患者，因此術(shù)前心臟超聲和左心室CT造影尤為重要。如果CT檢查發(fā)現(xiàn)乳頭肌及腱索靠近左心室心尖部則不適合該手術(shù)；擴(kuò)張型心肌病左室整體擴(kuò)張伴室壁變薄也不適合該手術(shù)；由于器械規(guī)格限制，目前左室隔絕裝置僅有65 cm、75 cm、85 cm和95 cm 4種規(guī)格，因此乳頭肌水平左室舒張末期內(nèi)徑超過(guò)7 cm或小于4 cm也不適合。對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)小于15%，或年齡大于80歲的患者應(yīng)整體評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后實(shí)施手術(shù)。

PVR的主要并發(fā)癥包括：術(shù)中術(shù)后并發(fā)室性心律失常甚至心跳驟停、圍手術(shù)期和術(shù)后出血并發(fā)癥、圍手術(shù)期心肌梗死、心臟穿孔和心臟壓塞、裝置栓塞/移位/斷裂可能需要緊急心外科手術(shù)、心內(nèi)膜炎、裝置侵蝕穿透左心室、顯著裝置周?chē)孤?、外周血管栓?血栓/肺栓塞、對(duì)比劑腎病、腦卒中或短暫性缺血性發(fā)作和瓣膜損傷（二尖瓣關(guān)閉不全惡化或主動(dòng)脈瓣損傷）。術(shù)中操作注意事項(xiàng)：①維持ACT≥250 s；②在預(yù)置PARACHUTE時(shí)需充分排氣，以免術(shù)中發(fā)生氣體栓塞；③隔絕裝置后，避免在任一方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)引導(dǎo)管超過(guò)180°，以免隔絕傘過(guò)度折疊；④在有瓣膜狹窄或存在機(jī)械主動(dòng)脈瓣膜假體的情況下穿過(guò)主動(dòng)脈瓣時(shí)要小心操作，避免損傷；⑤在釋放隔絕傘之前，不能過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，也不能旋轉(zhuǎn)PARACHUTE分離旋鈕；⑥球囊擴(kuò)張隔絕傘時(shí)，推薦注入對(duì)比劑或0.9%氯化鈉溶液，預(yù)混液不能超過(guò)20m l。

總之，針對(duì)心肌梗死后室壁瘤合并心功能不全，經(jīng)皮左心室重建術(shù)是繼外科手術(shù)以后較為安全和有效的治療手段，由于其具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更易于被患者接受，因而有望成為室壁瘤患者的主要治療手段。然而，其臨床有效性還有待于更大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)。

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ZHANGRui-yan，E-mail:zhangruiyan@263.net

percutaneous ventricular restoration；ventricular aneurysm；cardiac insufficiency

R541.1

D

1008-794X（2014）-10-0886-03

2014-07-23）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.012

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科（丁風(fēng)華、方躍華、楊震坤、張建盛、張奇、胡健、張瑞巖、沈衛(wèi)峰），放射科（楊文潔）

張瑞巖E-mail：zhangruiyan@263.net