劉金，魏寧，徐浩，祖茂衡，王文亮，肖晉昌，王珣

·血管介入Vascular intervention·

抗磷脂綜合征合并下肢深靜脈血栓的綜合介入治療

劉金，魏寧，徐浩，祖茂衡，王文亮，肖晉昌，王珣

目的探討抗磷脂綜合征（APS）合并下肢深靜脈血栓（DVT）的綜合介入治療療效。方法回顧性分析2010年1月—2013年10月的10例APS合并DVT病例的臨床資料。單純抗凝組（A組）4例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管溶栓并聯(lián)合全身抗凝組（B組）6例，術(shù)后均口服華法林至少1年。結(jié)果2組患者治療前一般資料具有可比性。A組治療前兩大腿周徑差為（5.55±0.51）cm，治療后為（1.85±0.31）cm，B組治療前兩大腿周徑差為（5.13±0.45）cm，治療后為（0.95±0.26）cm，兩組患者治療前、后患肢腿周徑均有縮?。ň鵓＜0.01），B組較A組明顯（P＜0.05）。B組消腫率比A組消腫率高［（81.7±4.1）%比（67.3± 3.6）%，P＜0.01］。B組平均住院時間少于A組［（13.83±0.75）d比（20.75±2.63）d，P＜0.05］。A組3例有效，1例無效；B組患者均治愈。結(jié)論經(jīng)頸靜脈置管溶栓聯(lián)合全身抗凝治療APS合并DVT療效明顯，并且安全、省時；單純抗凝治療療效有限。

抗磷脂綜合征；靜脈血栓；下肢；介入

抗磷脂綜合征（anti-phospholipid syndrome，APS）是一種非器官特異性的自身免疫疾病，臨床上以深靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者還可以出現(xiàn)皮膚網(wǎng)狀青斑、心瓣膜贅生物、溶血性貧血、偏頭痛、胎兒宮內(nèi)生長遲緩及妊娠高血壓等。APS可出現(xiàn)一種或多種表現(xiàn)，可累及多個器官、系統(tǒng)［1］。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈非正常凝集，引起靜脈管腔阻塞，導(dǎo)致血液回流障礙。近年來，我院介入科收治了10例APS合并DVT患者，并予以綜合介入治療，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行探討并報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

我院介入科2010年1月—2013年10月收治10例APS合并DVT患者，其中男3例，女7例，年齡39～54歲，平均45歲。所有患者均以“下肢腫脹”為主訴首診入院，其中左下肢腫脹8例，右下肢腫脹2例，病程3～12 d，平均（8.1±2.8）d。下肢彩色多普勒超聲（彩超）檢查證實(shí)為DVT，低回聲2例，不均質(zhì)低回聲8例；混合型DVT 6例，中央型DVT 4例。入院后查抗磷脂抗體2項(xiàng)（ACA和抗β2GPI抗體）為陽性，12周后復(fù)查ACA和抗β2GPI抗體仍為陽性，符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及治療方案選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)初次發(fā)生的DVT且病程≤14 d，抗磷脂抗體2項(xiàng)陽性患者。

1.2.2 治療方案的選擇所有患者入院后均交代病情，因下肢深靜脈血栓較新鮮且病程＜14 d，均建議溶栓治療并放置下腔靜脈濾器防止肺動脈栓塞。其中A組4例左下肢腫脹患者因經(jīng)濟(jì)原因選擇保守治療（全身抗凝），B組6例患者選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管溶栓并聯(lián)合全身抗凝治療，所有患者均簽署知情同意書，手術(shù)患者簽署手術(shù)同意書。

1.3 治療方案

1.3.1 全身抗凝低分子肝素鈉皮下注射，4 100 u/次，2次/d，同時絕對臥床，患肢制動并抬高30°。

1.3.2 經(jīng)頸靜脈置管溶栓治療患者仰臥，常規(guī)頸部消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因3 ml局麻后以改良Seldinger法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈并置入6 F導(dǎo)管鞘，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，先送入5 F豬尾導(dǎo)管插至肺動脈造影，評估有無肺動脈栓塞，再送至下腔靜脈造影，觀察有無血栓、明確雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈分叉部位，然后交換5 F單彎導(dǎo)管探查患肢髂-股靜脈并造影明確血栓性質(zhì)，評估有無下腔靜脈濾器置入指征。為防止血栓脫落導(dǎo)致致死性肺動脈栓塞，遂在腎靜脈下1 cm處置入下腔靜脈濾器。繼續(xù)以5 F單彎導(dǎo)管探查患肢深靜脈，分段造影評估血栓情況，最后交換8或16孔溶栓導(dǎo)管置于血栓內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。

術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶（UK）10萬u（加入0.9%氯化鈉溶液20 m l），60萬～80萬u/ 24 h，分4～6次給藥，總量400萬～1 200萬u（平均600萬u），溶栓時間10～14 d，推注尿激酶后用肝素水（肝素鈉2支+0.9%氯化鈉溶液250 ml）10 m l封管；術(shù)后每隔3～5 d經(jīng)導(dǎo)管造影了解血栓溶解情況，并調(diào)節(jié)溶栓導(dǎo)管位置，同時結(jié)合全身抗凝治療。經(jīng)溶栓導(dǎo)管復(fù)查造影如符合以下一項(xiàng)：①血栓完全溶解；②7 d內(nèi)血栓無變化，則可撤除溶栓導(dǎo)管并行下腔靜脈濾器取出［3］，術(shù)后繼續(xù)予皮下注射低分子肝素鈉（4 100 u/12 h）及口服華法林（2.5～5 mg/d）抗凝治療。

治療過程中每隔1天查凝血功能，并測量患肢周徑變化?？鼓M維持INR 2.0～3.0，置管溶栓聯(lián)合抗凝組維持INR 2.0～3.0，纖維蛋白原（1.5～4.0）g/L。所有患者出院前3～5 d均給予低分子肝素鈉皮下注射并聯(lián)合口服華法林抗凝治療，維持PT在18～28 s之間，出院后至少口服華法林抗凝治療1年，并定期檢測凝血功能，調(diào)整藥物劑量。

A組患者均行全身抗凝治療；B組患者行下肢深靜脈（左下肢4例，右下肢2例）造影提示血栓較新鮮，且下肢深靜脈開口處無明顯壓迫性狹窄，存在血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生的可能性，符合下腔靜脈濾器置入指征，遂在腎靜脈開口下1 cm處置入下腔靜脈濾器1枚，并行置管溶栓及全身抗凝治療。

1.3.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3.1 標(biāo)準(zhǔn)1：優(yōu)，指患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側(cè)比較治療后周徑差≤1.0 cm，造影示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異常側(cè)支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良，指患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側(cè)比較治療后周徑差1.0～1.5 cm，造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)肢血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑。中，指患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，周徑差1.5～2.0 cm，造影示血流局部恢復(fù)，有較多側(cè)支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。差，指患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差＞2.0 cm，造影示血流無恢復(fù)，有大量側(cè)肢血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。評級為優(yōu)、良、中者為治療有效［4］。

1.3.3.2 標(biāo)準(zhǔn)2：治愈，指癥狀、體征完全消失，活動后無下肢疼痛。彩超證實(shí)髂-股靜脈再通無返流，雙側(cè)肢體周徑差＜1 cm；有效，指癥狀、體征基本消失，站立時有水腫或無水腫。彩超證實(shí)髂-股靜脈部分再通，雙側(cè)肢體周徑差＜2 cm；無效，指治療前、后肢體周徑無變化，癥狀未完全消失，下肢水腫明顯，彩超證實(shí)髂一股靜脈阻塞未見明顯改善［5］。

A組療效評估參照標(biāo)準(zhǔn)2，通過兩大腿周徑差、彩超評估療效；B組療效評估參照標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)2，通過兩大腿周徑差、彩超、血管造影評估療效。分別測量患者治療前后患肢和健肢周徑差（髕骨上緣15 cm），同時計(jì)算大腿消腫率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

A組和B組治療后，患、健側(cè)大腿周徑差均減少，均有效（P＜0.01），而B組較A組療效明顯（P＜0.05），B組消腫率為（81.7±4.1）%，A組消腫率為（67.3±3.6）%，B組平均住院時間少于A組（表1）。A組3例有效，1例無效；B組患者均治愈，且血管造影示下肢深靜脈血栓基本溶解，血流恢復(fù)通暢（表2）。B組1例患者因雙側(cè)大腿皮膚燒傷，給予靜脈滴注頭孢西丁鈉2 g/d預(yù)防感染。10例患者抗凝、溶栓過程中均無明顯肺動脈栓塞、全身或局部出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患者治療療效（±s）

表1 兩組患者治療療效（±s）

注：a距髕骨上緣15 cm

組別例數(shù)術(shù)后雙下肢周徑差a/cm消腫率/%住院時間/d A組4 1.85±0.31 67.3±3.6 20.75±2.63 B組6 0.95±0.26 81.7±4.1 13.83±0.75 t值-2.48-5.7 5.12 P值0.038 0.001 0.011

表2 各組治療后療效比較（例）

B組6例患者均成功放置下腔靜脈濾器各1枚（先建Aegisy XJLX3260），位于腎靜脈開口下方1 cm。在第10～14天行下肢深靜脈及下腔靜脈造影符合下腔靜脈濾器取出及撤除溶栓導(dǎo)管指征，6例下腔靜脈濾器均1次成功回收，術(shù)中無腹腔出血、濾器斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)。

置管溶栓治療中，尿激酶最大用量為80萬u/ 24 h，溶栓時間13 d，總量1 040萬u；最小用量60萬u/24 h，溶栓時間11 d，總量660萬u；平均（70± 9）萬u/24 h，平均溶栓時間（12.0±1.4）d，平均總量（841.0±179.7）萬u。

2.2 隨訪結(jié)果

10例患者均完成隨訪，隨訪時間3個月。末次隨訪后觀察：A組3例患者活動后仍出現(xiàn)大腿腫脹，休息后可緩解，復(fù)查下肢彩超，患肢深靜脈內(nèi)節(jié)段性陳舊血栓存在；1例患者大腿腫脹無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查下肢彩超，患肢深靜脈多發(fā)陳舊性血栓，血流纖細(xì)，局部無血流通過。B組6例患者靜息和活動后均無下肢腫脹，復(fù)查下肢彩超，6例均顯示患肢深靜脈通暢、瓣膜形態(tài)正常。1例大腿皮膚燒傷患者痊愈。10例患者均繼續(xù)口服華法林抗凝治療，凝血功能均在正常范圍內(nèi)，無出血發(fā)生。

3 討論

APS是以廣泛血栓形成、病態(tài)妊娠及血小板減低等為主要表現(xiàn)的非特異性自身免疫病，實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為ACA和B2GP1-Ab陽性，基本病理改變?yōu)檠軆?nèi)血栓形成［6-7］。該病為一種罕見疾病，多見于年輕人，男女發(fā)病比率為1∶9，女性中位年齡為30歲，由Hughes等［8］于20世紀(jì)80年代中期提出。血栓形成是APS最常見的臨床表現(xiàn)，有文獻(xiàn)報道，約20%的下肢DVT與APS有關(guān)［9］，而下肢深靜脈血栓約占全部血栓的30%［1］。血栓的發(fā)生主要與抗磷脂抗體（anti-phospholipid antibody，APL）有關(guān)。杜志強(qiáng)等［7］報道，APL是一種針對各種負(fù)電荷磷脂一蛋白復(fù)合物的自身抗體或同種抗體，通過與各種磷脂-蛋白復(fù)合物結(jié)合，干擾各種依賴磷脂的凝血和抗凝因子而發(fā)揮作用，產(chǎn)生以血栓形成為主的臨床癥狀，其中ACA和B2GP1-Ab發(fā)揮重要作用［10］。APS促血栓形成的機(jī)制與血漿磷脂結(jié)合蛋白異常、內(nèi)皮細(xì)胞活化損傷、內(nèi)皮素1增多、前列環(huán)素減少、內(nèi)皮細(xì)胞抗體形成、活化的蛋白C抵抗、凝血酶Ⅲ抗凝干擾、組織纖溶酶原激活物減少、血小板激活、補(bǔ)體水平下降等有關(guān)［7］。

APS尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其治療的主要原則是預(yù)防血栓和避免妊娠失敗。需根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)、病情的嚴(yán)重程度和對藥物的反應(yīng)等制訂個體化的治療方案。充分抗凝是治療APS的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報道，中等強(qiáng)度華法林可降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險80%～90%。一般情況下激素和免疫抑制劑在APS患者無需使用，但當(dāng)合并嚴(yán)重血小板減少可先應(yīng)用潑尼松聯(lián)合大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療，血小板上升后再予抗凝治療，溶血性貧血或發(fā)生災(zāi)難性APS或有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害時可以應(yīng)用［11-15］。

APS合并DVT患者血栓形成時，單純抗凝可防止新發(fā)血栓形成，待已形成新鮮血栓機(jī)化縮小患肢靜脈內(nèi)血流經(jīng)裂隙通過后，患肢腫脹可有所好轉(zhuǎn)。本組4例單純抗凝患者，患肢腫脹雖減輕，但未完全消失，隨訪3個月后患肢腫脹仍存在，復(fù)查彩色多普勒超聲提示患肢內(nèi)仍存在較多陳舊血栓。由此可見單純抗凝對于APS合并DVT的療效有限。

文獻(xiàn)報道［16-19］，下肢深靜脈置管接觸性溶栓具有迅速清除血栓、提高局部藥物濃度、減少藥物劑量和灌注時間、降低全身纖溶狀態(tài)風(fēng)險、減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中已得到廣泛應(yīng)用，其療效優(yōu)于單純抗凝已被普遍認(rèn)可。本組患者中行置管溶栓治療的患者患肢腫脹完全消失，DSA下行下肢深靜脈造影示患肢血流通暢，其中1例雖存在少量附壁陳舊血栓，但完全不影響患肢血流循環(huán)。有效率為100%。隨訪3個月后患肢腫脹無明顯加重，復(fù)查彩超提示患肢血流通暢。

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Com prehensive interventional therapy for an tiphospholipid synd rome com p licated by deep vein thrombosis

LIU JIN，WEINing，XU Hao，ZU Mao-heng，WANGWen-liang，XIAO Jin-chang，WANG Xun.Department of Interventional Radiology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu Province 221006，China

WEINing，E-mail:weiningjieru2006@163.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic results of comprehensive interventional therapy for antiphospholipid syndrome（APS）complicated by deep vein thrombosis（DVT）.M ethods A total of 10 patients with APS complicated by DVT，who were encountered at authors’hospital during the period from January 2001 to October 2013，were enrolled in this study.The patients included 3males and 7 females with amean age of 45 years（39-74 years）.The patientswere divided into pure anticoagulantion therapy（group A，n=4）and catheter-based thrombolysis via the jugular vein combined with anticoagulantion therapy（group B，n=6）.The clinical data were retrospectively analyzed.After the treatment warfarin was orally adm inistered in all patients for at least one year.Results There were no significant differences in general clinical characteristics between the two groups.Before the treatment，the circumference difference of the thighs was（5.55±0.51）cm in group A and was（5.13±0.45）cm in group B.A fter the treatment，the circum ference difference of the thighs was（1.85±0.31）cm in group A and was（0.95±0.26）cm in group B.In both groups，the postoperative calf size was significantly reduced when compared with the preoperative one（both P＜0.01），which wasmore obvious in group B than in group A（P＜0.05）.The detumescence rate in group B was significantly higher than that in group A，which was（81.7±4.1）%vs（67.3±3.6）%（P＜0.01）.The average hospitalization days of group B and group A were（13.83±0.75）days and（20.75± 2.63）days respectively，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.In group A，clinical effective resultwas obtained in three patients and ineffective result in one patient，while in group B clinical cure was obtained in all patients.Conclusion In treating APS complicated by DVT，catheter-based thrombolysis via the jugular vein combined with anticoagulantion therapy is safe，effective andtime-saving，while pure anticoagulation therapy has only limited efficacy.（J Intervent Radiol，2014，23：874-877）

antiphospholipid syndrome；vein thrombosis；lower extremity；intervention

R543.6

A

1008-794X（2014）-10-0874-04

2014-04-14）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.009

徐州醫(yī)學(xué)院“振興計(jì)劃”（XZMC 20122015）

221006徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入放射科

魏寧E-mail：weiningjieru2006@163.com