侯明明，胡繼紅，趙衛(wèi)，易根發(fā)，王滔

·非血管介入Non-vascular intervention·

經(jīng)皮射頻消融治療門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)的臨床研究

侯明明，胡繼紅，趙衛(wèi)，易根發(fā)，王滔

目的探討B(tài)型超聲/CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺多極電極射頻消融（RFA）治療肝硬化門脈高壓性脾功能亢進(jìn)癥（脾亢）的可行性、療效和臨床應(yīng)用前景。方法對28例門靜脈高壓性脾亢患者進(jìn)行經(jīng)皮RFA治療。檢測并比較患者術(shù)前以及術(shù)后2 d，2周以及1、3、6、10個月各時間點(diǎn)血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時間；于術(shù)后即刻、1周，和1、3、10個月復(fù)查增強(qiáng)CT，采用CT后處理軟件計(jì)算消融灶體積。結(jié)果平均手術(shù)時間為（3.8±1.1）h，平均消融時間為（2.7±0.8）h；RFA毀損范圍占脾臟總體積20%～80%，平均為（50.5±10.3）%；術(shù)后2 d外周血小板計(jì)數(shù)較術(shù)前明顯下降［（19.5±12.1）×109/L］，白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)到最高峰［（5.4±0.2）×109/L］；術(shù)后2周直至隨訪10個月時白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)、肝功能以及凝血功能均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并發(fā)生硬化肝臟增生的現(xiàn)象，所有病例Child-Pugh評分均為A級。僅1例大量腹水的Child-Pugh C級患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹和血性腹水，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮B型超聲/CT導(dǎo)向下RFA治療門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)是一種安全、有效的微創(chuàng)方法。

射頻消融；多極電極；B超/CT引導(dǎo)；脾功能亢進(jìn)

近年來，局部射頻消融（RFA）治療開始應(yīng)用于脾功能亢進(jìn)（脾亢）的治療［1］。我科于2011年9月—2012年7月，在脾亢的動物模型實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，對28例肝炎后性肝硬化合并脾亢患者行經(jīng)皮RFA治療脾亢的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料本組28例患者，男18例，女10例，年齡23～85歲，平均（50±4）歲；28例中丙型肝炎肝硬化8例，乙型肝炎肝硬化12例，肝硬化合并原發(fā)性肝癌8例；其中肝功能Child-Pugh A級15例，B級12例，C級1例?；颊呷朐汉缶谐Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及肝腎功能、胃鏡、CT及超聲等檢查。術(shù)前均行骨髓穿刺檢查證實(shí)有核細(xì)胞增生活躍，符合脾亢診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（2.8±0.3）×109/L，血小板（32.5±10.6）×109/L，紅細(xì)胞（3.4±0.3）× 1012/L；脾臟輕度腫大4例，中度腫大18例，重度腫大6例。

1.1.2 治療設(shè)備B型超聲（EUB-5500 JAPAN）、平板DSA血管造影機(jī)（PHILLIPS FD-20荷蘭）、RFA-1型多極RFA系統(tǒng)及RFA-1315型多極RFA電極（北京博萊德光電技術(shù)有限公司），SOMATOM Emotion 16層面CT（德國）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法術(shù)前3 d開始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：慶大霉素8萬u，口服每日2次；諾氟沙星0.3 g，口服每日3次；術(shù)前12 h禁食。建立靜脈通道，術(shù)前阿托品0.5mg、魯米那0.1 g肌內(nèi)注射，術(shù)前15min肌內(nèi)注射哌替啶50mg和異丙嗪12.5 mg。對于老年體弱患者用藥量須酌情，治療全程予吸氧、心電監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備好搶救用品。

仰臥或右側(cè)臥位，大腿部粘貼體外電極片，B型超聲選定穿刺點(diǎn)（多采用左肋下為第一穿刺點(diǎn)），常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因穿刺點(diǎn)局麻后，B型超聲引導(dǎo)下將RFA-1315型多極RFA電極插入脾臟，第一點(diǎn)在脾門區(qū)，接上RFA-1型多極RFA系統(tǒng)（功率由20W/S，溫度上限設(shè)為90℃），先將多極電極針開1/3進(jìn)行消融，5～10 min后待溫度達(dá)90℃時再將電極針開1/2，溫度達(dá)90℃后全部打開電極并消融，時間維持10～15min。完成第一點(diǎn)消融后，B型超聲導(dǎo)向下將電極針插至脾門深部脾（脾上極實(shí)質(zhì)），消融2～3點(diǎn)，在退針脾門下方消融3～4個點(diǎn)（每個點(diǎn)的消融方法及消融時間同第一點(diǎn)）；完成脾臟縱向消融后，B型超聲復(fù)查，必要時再次對上極及下極殘留脾實(shí)質(zhì)進(jìn)行消融，拔針時行針道電凝亦可直接拔針。

1.2.2 療效評定療效評定內(nèi)容包括：①術(shù)中及術(shù)后采用視覺模擬評分（VAS）法監(jiān)測患者疼痛情況，術(shù)后發(fā)熱情況；②術(shù)前及術(shù)后2 d、2周，和1、3、6、10個月檢查血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時間（PT）；③所有患者術(shù)前均行上腹部CT掃描，測定脾臟大小，評估手術(shù)方案；于術(shù)后即刻、1周，和1、3、10個月復(fù)查CT，采用CT后處理軟件計(jì)算消融灶體積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后疼痛及臨床癥狀評估

本組28例患者手術(shù)均成功，術(shù)中無脾臟大出血，未發(fā)生脾臟周圍臟器如胰腺、胃及結(jié)腸的熱損傷，治療后血、尿淀粉酶無異常。治療3 d后進(jìn)食。平均手術(shù)時間為（3.8±1.1）h，平均消融時間為（2.7± 0.8）h；術(shù)中患者均有不同程度疼痛，VAS評分（4.3± 2.1）分；術(shù)后疼痛明顯減輕，未給予止痛藥物治療，VAS評分（1.2±0.9）分；術(shù)后發(fā)熱（37.8±0.7）℃，最高未超過39℃，持續(xù)時間約1周；1例Child-Pugh C級患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹及血性腹水，經(jīng)保肝、抗腹水治療等，癥狀緩解并康復(fù)。

2.2 RFA前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

術(shù)后第2天血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），第3～4天開始上升，術(shù)后第2周時到達(dá)最高值，（140.5±19.8）×109/L，術(shù)后1、3、6、10個月各時間點(diǎn)均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)在RFA治療術(shù)后2 d達(dá)到最高峰，術(shù)后2周及1、3、6、10個月各時間點(diǎn)均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）；而RBC術(shù)后各時間點(diǎn)較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。肝功能檢查顯示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）在RFA后的1～3 d一過性升高，2周時均恢復(fù)正常，此后保持在正常范圍。凝血酶原時間于2周時恢復(fù)正常（12.4± 1.6）s，相比較于術(shù)前（18.8±2.9）s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后10個月隨訪期間所有病例Child-Pugh評分均為A級。

表1 28例患者RFA前后實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)變化（±s）

表1 28例患者RFA前后實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)變化（±s）

注：aP＜0.05，各指標(biāo)在術(shù)后各時間點(diǎn)與術(shù)前相比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后2 d 2周1個月3個月6個月10個月PLT/（×109/L）32.5±10.6 19.5±12.1a140.5±19.8a90.6±16.3a88.6±22.1a85.4±12.9a92.2±12.4aWBC/（×109/L）2.8±0.3 5.4±0.2a4.8±0.4a4.0±0.6a3.8±0.7a4.1±0.4a4.8±0.2aRBC/（×1012/L）3.4±0.3 3.8±0.2 3.9±0.3 4.0±0.2 3.3±0.2 3.7±0.5 3.6±0.1 AST/（u/L）48.4±18.2 156.7±32.9a49.1±11.5 34.3±10.9 30.6±9.6 31.4±12.3 29.3±10.2 ALT/（u/L）49.3±21.4 173.6±26.7a34.4±12.2 31.5±16.1 28.9±8.9 33.7±7.8 21.9±6.4 PT/s 18.8±2.9 16.4±2.3 12.4±1.6a11.9±1.7a12.6±2.1a13.2±2.5a13.6±2.1a

2.3 脾臟影像學(xué)改變及消融灶體積測定

RFA術(shù)后即刻CT平掃可見消融灶中心稍高密度及其周圍環(huán)形或不規(guī)則低密度區(qū)，部分病灶可見少量氣體；1周后CT增強(qiáng)掃描，清楚顯示消融壞死范圍，消融灶無強(qiáng)化，部分消融灶外側(cè)可見片狀稍低密度影；1個月后CT復(fù)查，消融灶與1周基本一致，但消融灶外側(cè)片狀低密度影消失；術(shù)后3個月CT復(fù)查與術(shù)后1個月表現(xiàn)基本一致。RFA后1周測定消融灶體積，毀損范圍占脾臟總體積的比率為20%～80%，平均（50.5±10.3）%。脾臟RFA后3～10個月，有9例肝硬化肝臟出現(xiàn)不同程度的再生（但未測定治療前后肝臟體積），圖1。

圖1 脾亢患者RFA前后CT圖像

3 討論

門靜脈高壓癥合并的脾亢可引起的白細(xì)胞、血小板和（或）紅細(xì)胞減少能導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、感染發(fā)生率增加，誘發(fā)和加重食管靜脈曲張出血；重癥脾亢會使原發(fā)肝病進(jìn)一步惡化［2］。賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾臟切除常用于治療肝硬化性門靜脈高壓和脾亢，但脾切除術(shù)的并發(fā)癥和病死率較高［3］。

RFA已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療實(shí)質(zhì)臟器腫瘤，并取得良好的療效。Kim等［4］和劉全達(dá)等［5］成功應(yīng)用RFA毀損脾臟的轉(zhuǎn)移病灶，以及射頻設(shè)備用于脾外傷的止血和脾部分切除術(shù)。大動物和初期臨床試驗(yàn)提示脾臟RFA是安全、可行的［6］。李春等［7］開展了RFA治療脾亢的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，并獲良好的臨床效果。本研究采用經(jīng)皮穿刺B型超聲/CT導(dǎo)向下RFA治療脾亢，操作簡單，穿刺點(diǎn)選擇在左側(cè)季肋部進(jìn)針，可對脾臟進(jìn)行縱向消融，同一穿刺點(diǎn)可進(jìn)行4～6次不同部位的消融，提高消融范圍，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。首先進(jìn)行脾門區(qū)的消融，目的除對脾門區(qū)消融外，更重要的是盡可能將脾門區(qū)小血管閉塞，從而可利于閉塞血管相應(yīng)脾臟的消融，盡量減少因脾亢高血流所致的“熱沉積效應(yīng)”［8］，本組有2例RFA后出現(xiàn)大面積脾臟壞死，復(fù)查CT提示脾門區(qū)大部分小血管均未顯影，考慮與上述機(jī)制有關(guān)；同時我們認(rèn)為，脾門區(qū)消融是安全的，不應(yīng)作為禁忌。本組1例出現(xiàn)腹腔出血，考慮與該患者為Child-Pugh C級，大量腹水有關(guān)，因此Child-Pugh C級合并大量腹水，應(yīng)作為經(jīng)皮RFA治療脾亢的禁忌證之一。

在RFA治療中，我們采用的是有13枚子針的爪形多極電極，其消融直徑在4～5 cm，考慮到脾亢是的高血流量，電極采用逐漸打開方式：先將電極開放1 cm進(jìn)行消融，再開放一半，最后全部打開徹底消融，如果一開始就全部打開電極，極易導(dǎo)致體外電極灼傷皮膚，同時消融范圍亦達(dá)不到理想范圍，出現(xiàn)散在的消融灶（以子針為中心）。

本研究實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：外周血小板計(jì)數(shù)從術(shù)前（32.5±10.6）×109/L上升到術(shù)后2周最高值（140.5±19.8）×109/L，其后下降明顯，但術(shù)后1～10個月各時間點(diǎn)水平較為穩(wěn)定，均較術(shù)前明顯升高。推測術(shù)后第2周時血小板上升到峰值的原因一方面在于破壞血小板的脾臟單核巨噬細(xì)胞的大幅減少，另一方面與脾臟的部分毀損脾臟產(chǎn)生的血小板相關(guān)抗體減少有關(guān)［8］；而術(shù)后1至10個月各時間點(diǎn)血小板水平較術(shù)后第2周下降但與均較術(shù)前仍明顯升高的原因可能為：破壞脾臟的單核巨噬細(xì)胞和血小板相關(guān)抗體有所回升并達(dá)到較術(shù)前改善的平衡狀態(tài)。另外隨著肝功能的逐漸改善，特別是肝臟分泌的血小板生成素可直接調(diào)控血小板計(jì)數(shù)［9］，其具體機(jī)制需進(jìn)一步研究證實(shí)。值得注意的是在RFA治療后1～2 d，可出現(xiàn)一過性的血小板顯著下降［（19.5±12.1）×109/L，P＜0.05］，可能是由于射頻電極在脾臟持續(xù)產(chǎn)生高熱導(dǎo)致脾臟潴留的血小板不斷破壞同時流經(jīng)脾臟的血液中的血小板和凝血因子也受到破壞所致［11］；再有可能同時和術(shù)后產(chǎn)生的炎性反應(yīng)有關(guān)［12］，術(shù)后各時間點(diǎn)白細(xì)胞均較術(shù)前提高?；颊咝g(shù)后第2天肝功能AST、ALT均較術(shù)前明顯升高，可能與術(shù)中和術(shù)后產(chǎn)生炎癥有關(guān)，但術(shù)后第2周直至隨訪到第12個月時AST、ALT均恢復(fù)至正常范圍；凝血酶原時間在術(shù)后第2周以及1、3、6、12個月均恢復(fù)至正常范圍，較術(shù)前明顯改善。我們對比術(shù)前與隨訪時的上腹部CT先后發(fā)現(xiàn)9例患者硬化的肝臟出現(xiàn)明顯肝組織再生現(xiàn)象，這可能歸因于兩方面：首先肝動脈血流增加為肝臟帶來氧含量高的血液，增加肝內(nèi)的氧交換，從而使肝功能得到改善；另外肝動脈血流增加可以通過增加肝竇的容量和功能性肝細(xì)胞團(tuán)使原先閉合的肝竇恢復(fù)，這有利于肝細(xì)胞吸取氧氣，導(dǎo)致肝細(xì)胞氧合作用的效力增加，但這仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。RBC術(shù)后較術(shù)前亦有改變，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本組資料提示：RFA治療脾亢可有效提升白細(xì)胞及血小板，糾正脾亢所致的血細(xì)胞下降，此外還可改善凝血功能，對肝功能的恢復(fù)有利。

綜上所述，經(jīng)皮RFA治療脾亢近期療效肯定，是又一種微創(chuàng)治療脾亢的有效方法，但也需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和熟練掌握穿刺技術(shù)以避免術(shù)中大出血。

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Percutaneous radiofrequency ablation for the treatment of hypersp lenism due to portal hypertension： a clinical study

HOU Ming-ming，HU Ji-hong，ZHAOWei，YIGen-fa，WANG Tao.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Kunm ing Medical University，Kunm ing，Yunnan Province 650032，China

HUJi-hong，E-mail：867404586@qq.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility，effectiveness and clinical application of B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation（RFA）in treating hypersplenism due to portal hypertension.M ethods B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation was carried out in 28 patients with hypersplenism associated with portal hypertension.Routine blood counts，liver functions and prothrombin time were determined before RFA and 2 days，2 weeks，one，3，6 and 10 months after RFA separately.The results were analyzed and compared.Enhanced CT scanning reexamination was performed immediately after RFA and one week，one，3 and 10 months after RFA separately.The volume of ablated spleen tissuewas calculated with CT post-processing software.Results Themean operation timewas（3.8± 1.1）hours and themean ablation timewas（2.7±0.8）hours.The ablated volume of the spleen accounted for 20%-80%of the whole spleen，with amean of 50.5%±10.3%.Two days after RFA，the platelet count decreased to（19.5±12.1）×109/L，while the white blood cell count reached its peak value of（5.4+0.2）× 109.From two weeks to 10 months after RFA the white blood cell counts and platelet counts，the liver function，and the prothrombin time were significantly improved when compared with preoperative ones，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Pathologically，hepatic proliferation could be seen within the cirrhotic liver after RFA.Child-Pugh score was grade A in all patients except one patient with Child-Pugh grade C who developed abdominal distention and bloody ascites after RFA.No other severe comp lications occurred.Conclusion For hypersp lenism due to portal hypertension，B ultrasound/CT-guided percutaneous radiofrequency ablation is a safe，effective and m inimally-invasive treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：889-892）

radiofrequency ablation；mutli-polar electrodes；B ultrasound/CT-guidance；hypersplenism

R551.1

A

1008-794X（2014）-10-0889-04

2014-03-19）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.013

650032昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科

胡繼紅E-mail：867404586@qq.com