李培文，李宗明，韓新巍，吳剛，路慧彬，焦德超，任克偉，張全會

·臨床研究Clinical research·

覆膜Y型單子彈頭氣道支架治療左主支氣管胸膜瘺12例

李培文，李宗明，韓新巍，吳剛，路慧彬，焦德超，任克偉，張全會

目的評估應(yīng)用Y型單子彈頭覆膜氣道支架封堵殘端較短的左主支氣管胸膜瘺的臨床效果。方法回顧性分析2010年8月—2013年9月收治的12例殘端較短的左主支氣管胸膜瘺患者，根據(jù)這類患者支氣管殘端較短的解剖結(jié)構(gòu)特點，個體化定制Y型單子彈頭覆膜氣道內(nèi)支架。在X線監(jiān)視下，12例患者共置入12枚Y型單子彈頭內(nèi)支架。觀察患者支架置入后瘺口愈合情況。結(jié)果12枚支架均一次性置入成功，內(nèi)支架置入后瘺口即刻完全封堵，隨訪3～17個月；6例瘺口封堵良好，支架置入后3個月取出，瘺口愈合、殘腔消失；5例復(fù)查胸部多排螺旋CT（MSCT）顯示支架子彈頭部周圍軟組織較薄，殘腔較前明顯縮小，未取出支架，繼續(xù)負(fù)壓引流，帶支架生存至今。1例高齡患者，支架置入前已存在重度肺部感染，支架置入后瘺口雖即刻完全封堵，但術(shù)后未能控制原有肺部感染，加之體質(zhì)虛弱，術(shù)后2周死于肺部重度感染和機體衰竭。結(jié)論應(yīng)用Y型單子彈頭覆膜自膨式內(nèi)支架封堵殘端較短的左主支氣管胸膜瘺患者的瘺口，近期臨床效果可靠，值得推廣應(yīng)用。

支氣管胸膜瘺；Y型自膨式覆膜內(nèi)支架；Y型；介入放射學(xué)

支氣管胸膜瘺（支氣管殘端瘺）是段及段以上肺葉切除后支氣管殘端與胸膜腔溝通形成的瘺口，其發(fā)生率2.3%～6.0%［1-3］，是肺葉切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)25%～71.2%［4-6］。2010年8月—2013年9月我中心收治的12例殘端較短的左主支氣管胸膜瘺患者，根據(jù)患者左主支氣管胸膜瘺殘端較短的病變特點，采用氣道Y型單子彈頭覆膜自膨式內(nèi)支架（委托南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）對瘺口進(jìn)行封堵，初步試用效果良好。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料12例殘端較短的左主支氣管胸膜瘺患者，均為男性，年齡49～70歲，中位年齡為55歲。12例均因左肺癌行左肺全切術(shù)。臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、胸悶、乏力、咯痰量大；部分帶外科閉式引流瓶的患者，引流瓶內(nèi)可見大量氣泡。術(shù)后10 d～3個月經(jīng)纖維支氣管鏡或胸部螺旋CT檢查臨床確診為支氣管胸膜瘺（圖1）。12例患者術(shù)前常規(guī)行胸部多排螺旋CT（MSCT）檢查，在原始橫斷層面（縱隔窗）上選取瘺口所在層面，12個瘺口在橫斷層面上均呈不規(guī)則類扁橢圓形，用醫(yī)院PACS系統(tǒng)自帶測距軟件測量瘺口長徑，12個瘺口長徑最小值為5.3mm。

圖1 支氣管胸膜瘺的診斷和Y型覆膜氣管內(nèi)支架實物圖

1.1.2 Y型單子彈頭全覆膜氣道支架的定制所有患者術(shù)前常規(guī)行胸部多排螺旋CT（MSCT）并氣道三維重建，根據(jù)測量氣管、右側(cè)主支氣管及左主支氣管殘端的長度和直徑，個體化定制Y型單子彈頭覆膜氣道內(nèi)支架（圖1）。一般主體部、分支部和子彈頭部直徑大于相應(yīng)氣道管徑的15%～20%，主體部長度30～40 mm，分支部長度15～30 mm，子彈頭部長度小于左主支氣管殘端長度2～3mm。

氣道Y型單子彈頭內(nèi)支架的裝載、遞送和釋放技術(shù)與以前的氣道一體化Y型內(nèi)支架相同，分支部以捆綁式裝載和釋放，主體部以推送式裝載和釋放［7］。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮和消旋山莨菪堿各10 mg以鎮(zhèn)靜和減少氣道分泌物。患者仰臥于DSA檢查床上，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、備吸痰裝置以便隨時清除口腔分泌物。頸肩部抬高，頭后仰并偏向右側(cè)，置開口器。

1.2.2 手術(shù)過程X線透視下，水膜導(dǎo)絲與導(dǎo)管相互配合依次經(jīng)口腔、喉、氣管，右主支氣管，保留導(dǎo)管撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管推注2%利多卡因3～5 ml進(jìn)行氣道黏膜麻醉，導(dǎo)管頭端置于左支氣管殘端，推注碘佛醇（江蘇恒瑞）3～5 ml行氣道造影，進(jìn)一步證實瘺口位置及大小。

導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合進(jìn)入右主支氣管內(nèi)，交換親水膜加硬導(dǎo)絲并固定，退出導(dǎo)管。兩者配合通過殘端瘺口進(jìn)入左側(cè)胸腔內(nèi)，交換加硬導(dǎo)絲至胸腔內(nèi)。經(jīng)親水膜加硬導(dǎo)絲引入支架分支部，經(jīng)加硬導(dǎo)絲引入子彈頭部。沿雙導(dǎo)絲送Y型單子彈頭覆膜氣道支架及輸送系統(tǒng)至氣管中下段，透視下旋轉(zhuǎn)支架輸送裝置使支架分支部、子彈頭部與其相應(yīng)導(dǎo)絲居于同側(cè)，黃金標(biāo)記點位于左右兩側(cè)緣。固定導(dǎo)絲和后手柄，回撤前手柄和外鞘管至完全暴露支架的子彈頭部和分支部。保持遞送器前后手柄位置相對固定，同時沿導(dǎo)絲將支架分支部和子彈頭部分別引入右側(cè)支氣管和殘端支氣管內(nèi)。當(dāng)支架分叉部抵著隆突時，固定遞送器，牽拉支架捆綁線釋放支架分支部；固定遞送器后手柄、回拉前手柄和外鞘管釋放主體部；然后牽拉支架捆綁線釋放子彈頭部，退出支架輸送系統(tǒng)及一根導(dǎo)絲，同時保留1支導(dǎo)絲。再經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管復(fù)查造影。術(shù)中同時于鎖骨中線1、2肋間水平行經(jīng)皮穿刺殘腔置入外引流管（Cook公司，8.5 F或10.2 F多功能外引流管），進(jìn)行后續(xù)的膿腔沖洗和負(fù)壓引流等治療。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后即刻復(fù)查氣道造影示瘺口完全封堵；1周后復(fù)查胸部MSCT掃描（圖2），示瘺口完全封堵，殘腔體積較術(shù)前明顯縮小。術(shù)后進(jìn)行霧化吸入（0.9%氯化鈉溶液20 ml、阿米卡星0.2 g、地塞米松5 mg、2%利多卡因5 m l配伍糜蛋白酶8 000 u）治療2～3次/d，以減輕支架異物刺激；繼續(xù)抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持等對癥處理。

2 結(jié)果

本組12例患者共置入12枚Y型單子彈頭氣道支架，技術(shù)操作全部一次性成功，支架置入過程順利，置入操作時間5～10 min，置入后造影顯示瘺口均完全封堵，未見對比劑外溢。支架主體部直徑20～30mm、長度30～40mm，子彈頭部直徑3～20mm、長度12～20mm，分支直徑13～20mm、長度15～30mm。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)窒息、大出血、氣道破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周復(fù)查胸部MSCT掃描（圖2），示瘺口完全封堵，殘腔體積較術(shù)前明顯縮小。

隨訪3～17個月，6例術(shù)后3個月復(fù)查胸部MSCT示左側(cè)胸廓塌陷，縱隔左偏，支架子彈頭部周圍軟組織較厚，估計瘺口愈合。遂于支架置入3個月后取出，取出后即刻造影再次證實瘺口已愈合，取出后1周復(fù)查胸部提示左胸少量殘腔；5例支架置入后3個月復(fù)查胸部MSCT示支架子彈頭部周圍軟組織較薄，估計支架取出后瘺口會復(fù)發(fā)，遂決定暫不取支架，繼續(xù)負(fù)壓抽吸，帶支架生存至今，殘腔較術(shù)前明顯縮小，胸腔引流液逐漸減少；1例患者因高齡、支架置入前已存在重度肺部感染，支架置入后瘺口雖即刻完全封堵，但術(shù)后未能控制原有肺部感染，加之體質(zhì)虛弱，術(shù)后2周死于肺部重度感染和機體衰竭。所有患者支架置入后存在輕度排痰困難和咳嗽，未出現(xiàn)呼吸困難、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，生活質(zhì)量較未置入支架前得到明顯提高。

3 討論

支氣管胸膜瘺是肺葉或肺段切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著外科手術(shù)對支氣管殘端處理技術(shù)的改進(jìn)和外科醫(yī)師經(jīng)驗的積累，該并發(fā)癥有下降的趨勢，近5年國外數(shù)組大宗病例報道該并發(fā)癥的發(fā)生率2.3%～6.0%［1-3］。對于術(shù)后早期確診的瘺口，估計殘余胸腔內(nèi)無感染，國內(nèi)學(xué)者有嘗試帶蒂大網(wǎng)膜或帶血管蒂肌瓣移植修補瘺口［8］；還有報道經(jīng)心包縱隔內(nèi)閉合支氣管殘端修補瘺口［9］。但這類二次修補術(shù)對患者體質(zhì)要求高，創(chuàng)傷大，并不適宜大多數(shù)患者。外科治療支氣管胸膜瘺的其他方法還有胸腔閉式引流或開窗引流，因長期攜帶引流瓶或需在左側(cè)胸廓開窗而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，有文獻(xiàn)報道采用支氣管鏡注入醫(yī)用膠成功封堵支氣管胸膜瘺，但多適用于瘺口較?。ǎ?.3 cm）、病程較短、且殘端無感染的患者［10］。目前，介入方法治療支氣管胸膜瘺是以物理方法封堵瘺口，隔絕膿腔與健側(cè)肺組織；同時置入胸腔引流管，充分沖洗引流膿腔，防止殘腔感染，以利于瘺口部位愈合。我科自行設(shè)計的L型子彈頭氣道覆膜支架適合治療殘端較長的左、右主支氣管胸膜瘺，右中間支氣管胸膜瘺和左下支氣管胸膜瘺，不適合支氣管殘端較短的右主支氣管胸膜瘺［11-12］和殘端較短的左主支氣管胸膜瘺。本組患者均為左主支氣管胸膜瘺，術(shù)前胸部MSCT示左主支氣管殘端較短，不適合用L型子彈頭支架封堵。李宗明等［13］報道用Y型單子彈頭覆膜自膨式氣道支架治療殘端較短的右主支氣管胸膜瘺，鑒于本組患者左主支氣管殘端較短，我們嘗試采用氣道Y型單子彈頭內(nèi)支架進(jìn)行封堵。

圖2 支氣管胸膜瘺診治過程

左肺門區(qū)結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，分離組織較困難，且左主支氣管較長，左肺切除后一般殘留左主支氣管較長（5～15 mm），適宜用L型子彈頭覆膜支架封堵。但仍有少部分患者左肺切除術(shù)后左主支氣管殘端相對較短，對于這類殘端較短的支氣管胸膜瘺使用L型子彈頭支架進(jìn)行封堵，子彈頭部與左主支氣管接觸面積小，且右側(cè)痰液容易經(jīng)子彈頭部與殘端支氣管之間縫隙進(jìn)入殘端內(nèi)，導(dǎo)致瘺口封堵不嚴(yán)。根據(jù)本組患者左側(cè)支氣管殘端較短的病變特點，嘗試采用氣道Y型單子彈頭覆膜自膨式支架對瘺口進(jìn)行封堵。瘺口即刻封堵效果良好，瘺口封堵后，右肺吸入性肺炎均得到很好的控制。

一旦確診為支氣管胸膜瘺，應(yīng)盡早封堵瘺口，防止殘腔膿液倒灌入右側(cè)肺內(nèi)引起嚴(yán)重的吸入性肺炎。本組1例患者，雖然瘺口封堵良好，由于延誤治療，原有重度肺部和胸腔感染未能控制，術(shù)后2周死于惡液質(zhì)。

患者氣管、右主支氣管、左主支氣管管徑及左側(cè)殘端長度各不相同，術(shù)前每例患者均需行胸部MSCT檢查，以測量氣道各個徑線數(shù)據(jù)。根據(jù)測量結(jié)果個體化定制支架，以便完全封堵瘺口，隔絕感染源，以利于控制膿胸。營養(yǎng)支持、有效控制感染和充分引流是治療成功的關(guān)鍵。術(shù)中操作熟練，定位準(zhǔn)確后再釋放，防止支架位置不良?；颊咄喜⒔?cè)肺不同程度的感染，耐受手術(shù)的能力和閉氣時間均較正常人差，故操作要迅速、精準(zhǔn)，以減少對患者的刺激。

本組患者左支氣管胸膜瘺通過支架封堵瘺口和胸腔引流管負(fù)壓持續(xù)引流，能夠使殘腔縮小，但殘腔很難短期內(nèi)（2～4個月）完全消失。本組5例患者帶支架帶胸腔引流管生存至今，Cook多功能外引流管較外科閉式引流瓶攜帶方便，且左側(cè)殘腔逐漸縮小，引流量逐日減少，胸腔及健側(cè)肺部感染得到有效控制，患者消耗減少，生活質(zhì)量和體質(zhì)得到明顯改善。

支架作為異物，置入后機體會有不同程度的刺激反應(yīng)，如患者長期咳嗽，長期咳嗽引起支架金屬反復(fù)收縮，金屬疲勞甚至斷裂。支架邊緣長期對氣管支氣管壁摩擦導(dǎo)致氣管內(nèi)膜增生，繼發(fā)氣管狹窄等并發(fā)癥。覆膜支架覆蓋原有氣管假復(fù)層纖毛柱狀上皮影響排痰。支架不宜長期留置于氣道內(nèi)，由于本組病例少，支架置入后判斷瘺口是否愈合，支架取出最佳時間等問題仍待進(jìn)一步研究。

總之，對于殘端較短的左主支氣管胸膜瘺可采用Y型覆膜氣道內(nèi)支架進(jìn)行封堵，臨床近期效果好，該技術(shù)具有操作簡單，相關(guān)并發(fā)癥少，風(fēng)險小，可重復(fù)性強等優(yōu)點。本組病例數(shù)少，隨訪時間短，長期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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Using Y-shaped single plugged airway covered stent to block leftmain bronchial stump fistu la：initial experience in 12 cases

LIPei-wen，LIZong-m ing，HAN Xin-wei，WU Gang，LU Hui-bin，JIAO De- chao，REN Ke-wei，ZHANG Quan-hui.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

HAN Xin-wei，E-mail：hanxinwei2006@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of Y-shaped single plugged airway covered stent implantation in treating leftmain bronchial stump fistula.MethodsFrom August 2010 to September 2013，a total of 12 patients with left main bronchial stump fistula were admitted to the Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. As the leftmain bronchial stump was obviouslyshorter in all 12 patients，individualized Y-shaped single p lugged airway covered stent was made to order according to the lesion’s morphologic features.Under the fluoroscopic monitoring，the stents were successfully implanted in all the 12 patientswith leftmain bronchial stump fistula.The occlusion of the fistula was evaluated after the treatment.Results A total of 12 stents were successfully implanted with single manipulation.All the fistulaswere instantly and totally blocked after the treatment.The patientswere followed up for 3-17 months.Among all the 12 patients，total occlusion of the fistula was obtained in 6 and the stentswere retrieved threemonths after the operation.Follow-up checkupswithmulti-row spiral CT scanning of the chest in 5 patients showed that the residual left pleural cavity was remarkably reduced in size.As the soft tissue around the stent plug was rather thin，the stent was not removed and negative pressure drainage had to be kept on.Only one patient died of pulmonary infection and cachexia，although his fistula had been completely blocked.Conclusion The implantation of Y-shaped single plugged airway covered stent can comp letely obstruct the leftmain bronchial stump fistula when the stump is shorter.The short-term clinical result is reliable.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2014，23：1000-1004）

bronchopleural fistula；Y-shaped self-expanded covered stent；Y-shape；interventional radiology

R562.12

B

1008-794X（2014）-11-1000-05

2013-12-25）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.11.016

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，鄭州大學(xué)介入治療研究所，河南省介入治療與臨床研究中心

韓新巍E-mail：hanxinwei2006@163.com