張繁之，盛國(guó)太，曹乾嬙，劉元慶

·病例報(bào)告Case report·

分叉型覆膜支架治療結(jié)核性腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤一例

張繁之，盛國(guó)太，曹乾嬙，劉元慶

假性動(dòng)脈瘤；結(jié)核；血管腔內(nèi)治療

臨床資料

患者女，64歲。主訴右側(cè)腰痛10余天入院。6個(gè)月前在省結(jié)核病?？漆t(yī)院確診為“亞急性血型播散型結(jié)核”及“結(jié)核性腦膜炎”。入院時(shí)及住院期間無發(fā)熱。血常規(guī)及生化檢查基本正常。紅細(xì)胞沉降率8mm/1 h。肺部CT示兩肺上葉陳舊性結(jié)核，左肺上葉尖后段小結(jié)節(jié)影，建議1個(gè)月后復(fù)查。腹部增強(qiáng)CT掃描及雙源CT血管成像（DSCTA）顯示腹主動(dòng)脈下段突出一大小35 mm×40mm瘤樣團(tuán)塊，瘤頸約7mm。DSA檢查證實(shí)腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，位于臨近髂動(dòng)脈分叉處。瘤開口距髂動(dòng)脈分叉處不足10 mm。

由于近期明確的活動(dòng)性結(jié)核病史，該患者的腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤仍高度懷疑為結(jié)核性?？紤]活動(dòng)期結(jié)核及外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)等因素，患者選擇了覆膜支架腔內(nèi)治療，并采用了美敦力的ENDURANT?Stent Graft System的分叉型支架。術(shù)前患者已在服用的抗結(jié)核藥物有利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。利多卡因局麻雙側(cè)股動(dòng)脈區(qū)域，術(shù)中在右股動(dòng)脈根部做小切口，解剖游離股總動(dòng)脈穿刺造影，顯示破口位于腹主動(dòng)脈下段，對(duì)比劑外漏，證實(shí)為假性動(dòng)脈瘤。瘤體開口位于腎動(dòng)脈開口下方約6 cm，靠近腹主動(dòng)脈分叉，準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈下段的長(zhǎng)度和直徑（近端直徑21 mm，遠(yuǎn)端約16mm）、髂總動(dòng)脈直徑、腎動(dòng)脈開口至髂動(dòng)脈開口的距離，選擇合適分叉型覆膜支架（ENBF2313C120EE Medronic，USA），在超硬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入Talent導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈，精確定位后完成覆膜支架主體部分釋放，支架長(zhǎng)臂下端正好位于右髂動(dòng)脈開口以下，支架主體部分釋放完成。取左股動(dòng)脈根部作相同切口，解剖血管并穿刺，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入Talent導(dǎo)管釋放左側(cè)支（ENLW 1613C80EE），上界與主支架短臂完成嚴(yán)密對(duì)接，下界位于左髂動(dòng)脈內(nèi)，支架釋放良好，未行雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張。最后造影顯示移植物和腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈通暢，移植物牢固固定于血管壁上，無扭曲、異位，對(duì)比劑無外漏，動(dòng)脈破裂口封堵確切，近端和遠(yuǎn)端無內(nèi)漏。術(shù)后繼續(xù)予以抗結(jié)核藥物治療。

術(shù)后第16天復(fù)查DSCTA示動(dòng)脈瘤封閉且無內(nèi)漏，支架及雙側(cè)髂動(dòng)脈通暢（圖1）。隨訪至今已1年余，患者癥狀完全消失，恢復(fù)良好，無感染復(fù)發(fā)或擴(kuò)散跡象。

圖1 腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤診治過程

討論

結(jié)核性動(dòng)脈瘤少見［1］，僅少數(shù)外科病例報(bào)道。大多數(shù)腔內(nèi)治療的結(jié)核性假性動(dòng)脈瘤是通過臨床診斷的，少數(shù)有病理診斷。本例患者，增強(qiáng)DSCTA清晰地顯示了動(dòng)脈瘤的立體觀。一旦結(jié)核性假性動(dòng)脈瘤被確診，則盡快采取抗結(jié)核治療和外科手術(shù)［2］。目前，鑒于介入器材及技術(shù)進(jìn)步，覆膜支架腔內(nèi)治療動(dòng)脈瘤具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括極大地減少基礎(chǔ)病情不適合外科手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間。覆膜支架治療腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤有不少報(bào)道，但是少見覆膜支架治療結(jié)核性假性動(dòng)脈瘤的報(bào)道［3-4］。主要的問題是擔(dān)心覆膜支架不能像外科手術(shù)那樣進(jìn)行廣泛的切除及感染區(qū)域的清創(chuàng)。當(dāng)然，有效的抗結(jié)核治療可以防止感染復(fù)發(fā)［5］。所以，對(duì)于選擇何種方式治療，患者的情況起著決定性作用。對(duì)于感染沒有控制的動(dòng)脈瘤，覆膜支架腔內(nèi)治療并不是好的適應(yīng)證?？紤]到該患者老年，身體狀況差，結(jié)核已基本控制，所以選擇了覆膜支架腔內(nèi)治療。通常，當(dāng)瘤位于內(nèi)臟動(dòng)脈或分叉動(dòng)脈附近，覆膜支架腔內(nèi)治療要格外小心。分叉覆膜支架治療結(jié)核性腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤鮮有報(bào)道。該患者近期的效果令人鼓舞，抗結(jié)核治療已達(dá)療程，需要密切觀察是否會(huì)發(fā)生覆膜支架感染。然而，長(zhǎng)期的效果仍有待于觀察。

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Bifurcated endovascular stent im plantation for the treatment of tuberculous pseudoaneurysm of the abdom inal aorta：report of one case

ZHANG Fan-zhi，SHENG Guo-tai，CAO Qian-qiang，LIU Yuan- qing.Section One，Department of Cardiology，Jiangxi Provincal People’s Hospital，Nanchang，Jiangxi Province 330006，China（J Intervent Radiol，2014，23：976-977）

ZHANG Fan-zhi，E-mail:zhangfanzhi73@126.com

pseudoaneurysm；tuberculosis；endovascular therapy

R816.2

D

1008-794X（2014）-11-0976-02

2013-12-14）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.010

330006南昌市江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科

張繁之E-mail：zhangfanzhi73@126.com