傅林峰，劉海龍，徐宏偉

·病例報(bào)告Case report·

腸系膜脂膜炎伴血管瘤穿刺活檢后并發(fā)大出血一例

傅林峰，劉海龍，徐宏偉

腸系膜脂膜炎；活組織檢查；并發(fā)癥；大出血

臨床資料

患者男，31歲。因“上腹部不適3周余”來(lái)院檢查。腹部平掃CT見(jiàn)腸系膜脂肪與軟組織混雜密度占位，大小為4 cm× 5 cm，有“脂肪環(huán)征”和“假包膜征”，提示腸系膜脂膜炎。B型超聲提示臍周大片腸系膜增厚伴回聲不均。為明確診斷到上級(jí)醫(yī)院行B型超聲引導(dǎo)下腸系膜腫塊穿刺活檢術(shù)，術(shù)后漸感腹部持續(xù)隱痛不適，不劇，可忍受，未予重視，直接回家休養(yǎng)?；顧z標(biāo)本病理報(bào)告為纖維脂肪組織內(nèi)少量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。5 d后臍周腹部隱痛突然加劇，難以忍受，再來(lái)我院急診，復(fù)查CT示中腹部團(tuán)片狀軟組織占位，其內(nèi)可見(jiàn)一長(zhǎng)梭形高密度區(qū)，考慮腸系膜病變活檢后出血，遂行急癥腸系膜動(dòng)脈DSA檢查。術(shù)中見(jiàn)除結(jié)腸右動(dòng)脈有輕度受壓向右上方推移表現(xiàn)外，腸系膜上動(dòng)脈余分支、腸系膜下動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈各分支均分布自然，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血和其他異常改變征象。術(shù)后經(jīng)積極抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者腹痛有所緩解，但之后仍有反復(fù)發(fā)作。術(shù)后第10天患者出現(xiàn)全身乏力，發(fā)熱，體溫38.5℃，血紅蛋白63 g/L。復(fù)查腹部CT：中下腹部腹腔內(nèi)血腫較前明顯增大，大小為10.3 cm×13.3 cm，其內(nèi)密度不均勻增高，CT值73 Hu左右，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，血腫左后方破入腹腔，肝脾周?chē)骨患半p側(cè)結(jié)腸旁溝均可見(jiàn)積液。當(dāng)即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：腸系膜上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端系膜處形成一巨大血腫，大小13 cm×10 cm，血腫后方破入腹腔，未破入后腹膜；切開(kāi)系膜，可見(jiàn)系膜深面呈蜂窩狀改變，質(zhì)脆，易出血；予以病變系膜切除和血腫清除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：腸系膜海綿狀血管瘤，系膜纖維脂肪組織。術(shù)后患者恢復(fù)情況良好。術(shù)后8個(gè)月CT復(fù)查，見(jiàn)腸系膜根部周?chē)“咂瑺钌愿呙芏扔?，邊界模糊，增?qiáng)后可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈包繞其中，但無(wú)明顯狹窄，腸系膜未見(jiàn)明顯扭曲和聚攏（圖1）。

圖1 腸系膜脂膜炎診治過(guò)程

討論

腸系膜脂膜炎是發(fā)生于腸系膜脂肪組織的非特異性慢性炎性病變，臨床少見(jiàn)。本病病因復(fù)雜，多數(shù)為原因不明的特發(fā)性病變，部分伴發(fā)良惡性病變或與腹部手術(shù)有關(guān)［1-2］。病理上以慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪壞死和脂肪纖維化形成“假腫瘤腫塊”為特征。其典型CT表現(xiàn)為：①小腸系膜密度均勻或不均勻的脂肪密度腫塊，CT值高于腹膜后正常脂肪密度，增強(qiáng)掃描后無(wú)明顯強(qiáng)化；②病變界限清楚，周?chē)捎幸槐榆浗M織密度帶（“假包膜征”）；③腫塊包繞但不侵犯腸系膜血管，被包繞的腸系膜血管周?chē)梢?jiàn)代表殘存的正常脂肪組織的環(huán)狀低密度影（“脂肪環(huán)征”）。其中后2種征象為診斷腸系膜脂膜炎的特征性表現(xiàn)［1，3-4］。

國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸系膜脂膜炎可根據(jù)其CT診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合臨床病史作出診斷，通過(guò)隨訪(fǎng)加以證實(shí)［1，5］。當(dāng)病變影像不典型時(shí)，手術(shù)或穿刺活檢有助于確診，但僅在少數(shù)情況下才有必要［1，4］。本例患者CT表現(xiàn)為腸系膜脂肪與軟組織混雜密度腫塊，腸系膜血管被包繞于腫塊內(nèi)，血管周?chē)梢?jiàn)“脂肪環(huán)征”，腫塊周?chē)梢?jiàn)“假包膜征”，提示腸系膜脂膜炎；穿刺活檢標(biāo)本病理證實(shí)為纖維脂肪組織內(nèi)少量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，因此腸系膜脂膜炎的診斷可以成立。然而腸系膜脂膜炎是一少血供病變，其增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化，是有別于腸系膜腫瘤的影像特征之一。其穿刺活檢后并發(fā)持續(xù)滲血不止最終形成巨大血腫的原因較難解釋?zhuān)谎[清除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的系膜深部血管瘤則順利地解答了這個(gè)疑問(wèn)。術(shù)后回顧性分析患者術(shù)前的數(shù)次CT檢查和DSA等影像資料，均依然未能發(fā)現(xiàn)腸系膜內(nèi)富血供病變的證據(jù)，推測(cè)這可能與海綿狀血管瘤病變的血供特點(diǎn)有關(guān)。反思該例患者，如果能增加MR檢查（血管瘤在MR上有特征性表現(xiàn)）或許能發(fā)現(xiàn)并存的腸系膜血管性病變，從而得以避免穿刺活檢及繼發(fā)出血這一嚴(yán)重后果，因?yàn)檠苄圆∽兪谴┐袒顧z的絕對(duì)禁忌證。通過(guò)觀(guān)察本例的病情發(fā)展過(guò)程，我們還發(fā)現(xiàn)腸系膜脂膜炎病變組織的結(jié)構(gòu)非常疏松，血液很容易在其內(nèi)滲透蔓延，而未能有效包裹血腫產(chǎn)生壓迫止血的效果，這可能也是該患者穿刺活檢造成血管損傷后出血不止導(dǎo)致血腫持續(xù)增大，最后突破腹膜的限制而破入腹膜腔內(nèi)的原因之一。

通過(guò)此病例的診治，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①腸系膜脂膜炎是一良性自限性疾病，當(dāng)CT上有典型表現(xiàn)時(shí)，可據(jù)此作出診斷并進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察，而應(yīng)盡量避免不必要的穿刺活檢或手術(shù)干預(yù)；②對(duì)CT表現(xiàn)不典型的腸系膜脂膜炎，或包繞腸系膜血管的其他病變需進(jìn)一步明確診斷時(shí)，穿刺活檢有一定限度，雖可提示診斷，但完整的組織病理學(xué)分析通常需要外科對(duì)病變作充分的切除；③當(dāng)擬穿刺活檢的病變表現(xiàn)為以軟組織為主的腫塊時(shí)，應(yīng)采用MR、CTA等多種影像學(xué)方法聯(lián)合檢查以排除存在穿刺活檢的禁忌證如血管性病變的可能；④活檢時(shí)應(yīng)該注意避免穿刺到腸系膜血管，以免導(dǎo)致血管損傷引起的大出血；⑤當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)腸系膜脂膜炎時(shí)，應(yīng)注意尋找或排除可能并存的其他良惡性病變。

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Mesenteric panniculitis with haemangioma com plicated by massive hemorrhage due to percutaneous biopsy：report of one case

FU Lin-feng，LIU Hai-long，XU Hong-wei.Department of Radiology， Shaoxing Second Hospital，Shaoxing，Zhejiang Province 312000，China（J Intervent Radiol，2014，23：1009-1010）

XU Hong-wei，E-mail:chinaxhw@163.com

mesenteric panniculitis；biopsy；complication；massive hemorrhage

R543

D

1008-794X（2014）-11-1009-02

2014-01-10）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.018

312000浙江省紹興市第二醫(yī)院放射科（傅林峰、徐宏偉）；浙江省立同德醫(yī)院放射科（劉海龍）

徐宏偉E-mail：chinaxhw@163.com