劉琳，周慶華，王忠敏，陸健，張麗云

·臨床研究Clinical research·

臨床不能觸及乳腺病變影像引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位手術(shù)切檢的研究

劉琳，周慶華，王忠敏，陸健，張麗云

目的評(píng)價(jià)臨床不能觸及乳腺病灶影像引導(dǎo)下放置鉤絲定位引導(dǎo)手術(shù)切檢的有效性及安全性。方法回顧性分析61例臨床觸診陰性而乳腺鉬靶X線或B超顯示的微小病灶診治過(guò)程。其中32例采用乳腺鉬靶X線定位下穿刺，29例采用B超定位下穿刺，留置導(dǎo)絲于微小病灶區(qū)，引導(dǎo)手術(shù)將病灶切除活檢。結(jié)果32例鉬靶穿刺引導(dǎo)均一次性定位成功，定位滿意率93.8%，病灶完整切除。穿刺定位平均時(shí)間15.6min，平均攝片5次。29例B超穿刺引導(dǎo)，所有病灶均完整切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲均位于病灶內(nèi)。所有患者均未出現(xiàn)導(dǎo)絲移位、氣胸、大出血等并發(fā)癥。結(jié)論影像引導(dǎo)穿刺鉤針定位簡(jiǎn)單易行，是診治臨床不能觸及乳腺病變安全、有效的方法。

臨床不能觸及乳腺病變；鉤針；定位；乳腺X線攝影；超聲

近年來(lái)隨著乳腺普查工作的廣泛開(kāi)展和影像技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)超聲或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的臨床不能觸及乳腺病灶（non-palpable breast lesions，NPBL）逐漸增多，如何能準(zhǔn)確定位病灶是切除NPBL的關(guān)鍵。術(shù)前影像技術(shù)引導(dǎo)下，導(dǎo)絲定位引導(dǎo)手術(shù)切檢因其能引導(dǎo)外科準(zhǔn)確切除可疑病灶，明確診斷，減少切除范圍、避免對(duì)乳腺不必要的損害等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用。本文對(duì)61例NPBL患者鉬靶、B超導(dǎo)絲定位引導(dǎo)手術(shù)的患者做一回顧性總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料本組61例患者均為女性，年齡34～72歲，平均43歲。32例行常規(guī)雙乳軸、斜位鉬靶X線攝片，在X線片上沒(méi)有明顯腫塊影，僅表現(xiàn)為細(xì)小鈣化、局部結(jié)構(gòu)紊亂、星芒狀改變等。29行常規(guī)B超檢查，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)異?；芈晠^(qū)、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、蟹足狀形態(tài)病灶等。按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像與報(bào)告系統(tǒng)（BI-RADS）進(jìn)行分類，BIRADS 4、5類患者接受立體定位手術(shù)切檢，BIRADS 3類患者如果非常焦慮或不愿意接受定期隨訪，也進(jìn)行上述手術(shù)。

1.1.2 設(shè)備西門(mén)子全數(shù)字化立體定位乳腺攝影系統(tǒng)MAMMOMAT Inspiration。定位針采用內(nèi)芯鋼絲頭端帶有魚(yú)鉤樣倒刺。

美國(guó)GELogiq E9型、荷蘭Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀（線陣探頭頻率5～12MHz）。

1.2 方法

1.2.1 鉬靶引導(dǎo)穿刺定位患者均取坐位，技師將乳腺機(jī)壓迫板自動(dòng)解壓狀態(tài)解除，醫(yī)師復(fù)習(xí)鉬靶片，并初步判定進(jìn)針和穿刺深度。將可疑病灶置于鏤空加壓板壓迫固定后攝片，確定病變位置，醫(yī)師按照常規(guī)要求對(duì)穿刺點(diǎn)消毒、局部麻醉，選擇最貼近病灶處作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺針垂直于病灶刺入，并在穿入預(yù)定深度后攝片，以確定穿刺針的準(zhǔn)確度并作相應(yīng)調(diào)整；在垂直方向攝片，確定定位針準(zhǔn)確到位后，調(diào)整穿刺針深度，直至針尖直達(dá)病灶中心部位，然后一手固定導(dǎo)絲，一手退出套針，將帶有倒鉤的導(dǎo)絲留置于乳腺內(nèi)，再次攝片，顯示帶有倒鉤的導(dǎo)絲確已位于病灶內(nèi)，了解針尖與病灶的位置關(guān)系后可將裸露在體外部分的導(dǎo)絲剪短，然后固定、包扎，送患者進(jìn)入手術(shù)室，請(qǐng)外科醫(yī)師共同閱片。并在鋼絲的引導(dǎo)下將病灶完整切除，切除標(biāo)本再次送入放射科攝片，以確定病灶是否完整切除，并提示病理科醫(yī)師病灶取材位置（圖1）。

本組按定位針尖離病變1.5 cm以內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)，小于1.5 cm為滿意。

1.2.2 B超引導(dǎo)穿刺定位術(shù)前患者取臥位，受檢側(cè)上肢外展，與手術(shù)時(shí)體位相同。定位前觀察病灶大小、位于乳腺病灶的象限、距皮膚垂直距離并選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下將內(nèi)置導(dǎo)絲的定位針穿刺至病灶內(nèi)部后緩慢退出定位針，釋放鎖定導(dǎo)絲，超聲掃查確定導(dǎo)絲頭部的雙鉤位于乳腺腫物內(nèi)并展開(kāi)，導(dǎo)絲體外部分保留約5 cm長(zhǎng)，方紗覆蓋導(dǎo)絲尾部及固定，送患者進(jìn)入手術(shù)室，在鋼絲的引導(dǎo)下進(jìn)行病灶切除。

2 結(jié)果

2.1 鉬靶引導(dǎo)

32例病例均一次性定位成功，定位滿意率93.8%（30/32），另有2例分別偏離病灶2.5 cm及2.7 cm。手術(shù)切除完整、順利。病理結(jié)果:乳腺癌13例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌7例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，小葉原位癌2例；良性病變19例，其中乳腺小葉增生5例，慢性炎癥2例，乳腺囊性增生7例，纖維腺瘤4例，乳頭狀瘤1例。32例穿刺中無(wú)導(dǎo)絲折斷現(xiàn)象，無(wú)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，穿刺區(qū)域無(wú)明顯出血，無(wú)氣胸。穿刺定位平均時(shí)間15.6min，平均攝片5次。

2.2 B超引導(dǎo)

29例導(dǎo)絲置入后超聲檢查示病灶區(qū)域均無(wú)明顯出血及血腫發(fā)生；術(shù)中探查導(dǎo)絲均位于病灶內(nèi)，導(dǎo)絲未脫落、折斷，所有病灶均完整切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲均位于腫物內(nèi)。病理結(jié)果:乳腺癌15例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例，小葉原位癌4例；良性病變14例，其中乳腺小葉增生5例，慢性炎癥2例，纖維腺瘤3例，乳頭狀瘤4例。

3 討論

圖1 鉬靶引導(dǎo)穿刺過(guò)程

乳腺鉬靶攝片普查表明，正常人群2%～4%有臨床不可接觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性［1-3］。早期診斷乳腺癌，尤其在病灶尚不能捫及時(shí)行影像引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位活檢，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和治療乳腺癌有重要意義，可明顯改善患者的預(yù)后。

對(duì)病灶進(jìn)行精確定位是切除NPBL的關(guān)鍵。目前影像引導(dǎo)下的乳腺穿刺定位方法主要包括鉬靶引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)及MR引導(dǎo)［4］。MR引導(dǎo)的乳腺穿刺活檢受磁體環(huán)境和檢查方式的限制，并不作為乳腺穿刺定位的首選。程流泉等［5］對(duì)9例志愿者進(jìn)行臨床測(cè)試，探討了在MRI引導(dǎo)下行乳腺穿刺活檢的可行性和臨床適應(yīng)證。研究發(fā)現(xiàn)，受磁體環(huán)境和乳腺線圈的限制，一些位置較偏的病灶如靠近腋窩、乳腺邊緣的病灶是穿刺空間的死角。

乳腺鉬靶定位引導(dǎo)手術(shù)切檢能夠獲得足夠的病理組織，對(duì)良、惡性腫瘤的定位、切除可以一次性完成，是集診斷和治療為一體的方法，診斷更具準(zhǔn)確性和可靠性，被認(rèn)為是診斷NPBL的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用［6-7］。Markopoulos等［6］認(rèn)為，包括成簇微小鈣化灶、局部結(jié)構(gòu)紊亂、星芒狀改變等在內(nèi)的NPBL均應(yīng)當(dāng)接受乳腺X線定位細(xì)針引導(dǎo)活檢。本組32例病例均一次性切除成功的重要因素是定位準(zhǔn)確，表明乳腺X線定位留置導(dǎo)絲活檢技術(shù)是診斷乳腺微小病灶的理想方法，它既解決了外科醫(yī)師對(duì)乳腺微小病灶的定位問(wèn)題，又解決了以往外科盲目手術(shù)切除或穿刺活檢假陰性問(wèn)題［8］，同時(shí)因?yàn)榛顧z手術(shù)能夠切除整個(gè)病變，所以對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)證的病灶，可一次性完成診斷和治療。本組32例穿刺后無(wú)明顯出血、無(wú)氣胸、無(wú)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)等并發(fā)癥，表明鉬靶引導(dǎo)導(dǎo)絲定位術(shù)是安全的。鉬靶引導(dǎo)穿刺定位的優(yōu)點(diǎn)是可以對(duì)表現(xiàn)為砂礫樣鈣化的病灶行穿刺定位，術(shù)后標(biāo)本可再次攝片以確定病灶是否完全切除；缺點(diǎn)是需要特殊的設(shè)備，定位過(guò)程中無(wú)法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)定位針與病變的位置關(guān)系，而且對(duì)人體有一定的輻射。本組鉬靶引導(dǎo)穿刺定位平均耗時(shí)15.6 min，平均攝片5次，手術(shù)操作較簡(jiǎn)便，避免了三維立體定位需多次攝片、增加輻射劑量的缺點(diǎn)。

鉬靶檢查對(duì)有些乳腺病灶不能很好地顯示，部分NPBL僅可通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)［9］。本研究中，29例患者29處NPBL術(shù)前行超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位，導(dǎo)絲均位于病灶內(nèi)，全部病灶均成功切除，獲得病理診斷，定位成功率100%。B超對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變具有一定的優(yōu)勢(shì)，本組病例中有6例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌及4例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤僅在B超上發(fā)現(xiàn)了病灶。B超引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)是可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)定位針到達(dá)病灶，無(wú)放射性，無(wú)需特殊設(shè)備，費(fèi)用低；缺點(diǎn)是不能用于細(xì)小砂礫樣鈣化灶的定位。另外，高頻彩色多普勒超聲（CDFI）對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求較高［10］，操作者因探頭切面及角度不同所采集的圖像質(zhì)量有差異，因此對(duì)于乳腺病變的發(fā)現(xiàn)及定位有一定的影響。有學(xué)者認(rèn)為，如果能在B超下定位盡量不采用鉬靶，對(duì)超聲可以顯示的病變更適宜采用超聲定位代替鉬靶攝影立體定位［11］。

總之，術(shù)前影像技術(shù)引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位已成為國(guó)際上開(kāi)展最廣泛的乳腺病灶定位方法［12-13］，其具有簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，能夠使NPBL患者得到及時(shí)診治，提高乳腺癌的早期診出率，而切除范圍的減少，對(duì)乳房外形的影響也小，從而外科手術(shù)的外觀效果得到了提高，該技術(shù)為臨床進(jìn)一步開(kāi)展保乳手術(shù)奠定了基礎(chǔ)［14-15］。對(duì)于乳腺NPBL，應(yīng)根據(jù)病灶的類型選擇合適的影像引導(dǎo)方法。如病灶僅表現(xiàn)為細(xì)小鈣化時(shí)可選擇鉬靶作為穿刺引導(dǎo)，當(dāng)病灶在鉬靶和B超上都能檢出時(shí)可選擇B超引導(dǎo)。

［1］Esserman LE，Cura MA，Dacosta D.Recognizing pitfalls in early and late nligration of clip markers after imaging-guided directional vacuum-assisted biopsy［J］.Radiographics，2004，24:147-156.

［2］錢(qián)民，李紅芳，李黎.X線定位對(duì)乳腺隱匿性病灶活檢術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.臨床放射學(xué)雜志，2001，20:847-849.

［3］周冬仙，馬捷，彭東紅，等.乳腺X線立體定位穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2:315-316.

［4］El Khouli RH，Macura KJ，Barker PB，et al.MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy:a phantom and patient evaluation of targeting accuracy［J］.JMagn Reson Imaging，2009，30: 424-429.

［5］程流泉，王建東，劉梅，等.MRI引導(dǎo)乳腺活組織穿刺檢查的初步研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19:129-133.

［6］Markopoulos C，Kouskos E，Revenas K，et al.Open surgical biopsy for nonpalpable breast lesions detected on screening mammography［J］.Eur JGynaecol Oncol，2005，26:311-314.

［7］周冬仙，馬捷，彭東紅，等.乳腺微小病變定性診斷的探討［J］.中華普通外科雜志，2003，18:687-688.

［8］Fracheboud J，de Koning HJ，Beemsterboer PM，et al.Nationwide breast cancer screening in The Netherlands:results of initial and subsequent screening 1990—1995.National Evaluation Team for Breast Cancer Screening［J］.Int JCancer，1998，75:694-698.

［9］Chiou SY，Chou YH，Chiou HJ，et al.Sonographic features of nonpalpable breast cancer:a study based on ultrasound-guided wire-localized surgical biopsies［J］.Ultrasound Med Biol，2006，32:1299-1306.

［10］楊敏，劉芳，顧小寧，等.BI-RADS超聲分級(jí)與高頻彩色多普勒超聲評(píng)分診斷乳腺良惡性病變的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93:1833-1835.

［11］姜玉新，榮雪余，孫強(qiáng)，等.乳腺腫塊的術(shù)前超聲引導(dǎo)定位［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2000，9:646-647.

［12］Park HL，Kim LS.The current role of vacuum assisted breast biopsy system in breast disease［J］.JBreast Cancer，2011，14: 1-7.

［13］Fillion MM，Black EA，Hudson KB，et al.The effect of multiple wire localization in breast conservation［J］.Am Surg，2012，78:519-522.

［14］錢(qián)朝霞，宋富珍，劉嶸，等.立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)切檢在臨床未觸及腫塊的乳腺鉬靶X線片內(nèi)可疑惡性鈣化灶中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19:780-783.

［15］胡大章，陳華芳，周雪梅.鉬靶下細(xì)針穿刺定位在微小乳腺癌診治中的作用［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15:760-762.

Clinical app lication of imaging-guided hook wire-localized surgical biopsy in diagnosing impalpable breast lesions

LIU Lin，ZHOU Qing-hua，WANG Zhong-min，LU Jian，ZHANG Li-yun.Department of Radiology，A ffiliated Ruijin Hospital Luwan Branch，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200020，China

ZHOU Qing-hua，E-mail:13601654216@163.com

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of imaging-guided hook wire-localized surgical biopsy in diagnosing impalpable breast lesions.MethodsA total of 61 female patients，who had micro-lesions onmammography or ultrasonography but had negativemammary palpation，were enrolled in this study.Of the 61 patients，imaging-guided hook wire-localized puncturing biopsy was carried out in 32 and ultrasound-guided puncturing biopsywas performed in 29.After puncturing，the hook wire was left in the tiny lesion region to guide the surgical excision biopsy.The clinical results were retrospectively analyzed.ResultsMammography-guided hook wire localization was successfully performed with single procedure in all 32 patients，the satisfaction of localization was 93.75%，and the lesions were completely removed.The mean time for puncturing localization was 15.6 minutes，and themean radiography films taken for each case was five.In 29 patients receiving ultrasound-guided puncturing biopsy，the lesionswere totally excised，and the operation showed that the hook wire waswithin the lesion in all cases.Nomajor complications such as displacement of guide wire，pneumothorax，massive hemorrhage，etc.occurred.ConclusionImage-guided hook wire-localized surgical biopsy is technically simple and easily-manipulated.It isa safe and effectmethod for the diagnosis of impalpable breast lesions.（J Intervent Radiol，2014，23:1088-1091）

clinically-impalpable breast lesion；hook；localization；mammography；ultrasonography

R655.8

B

1008-794X（2014）-12-1088-04

2014-04-04）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.017

上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局課題（2012-HGG-11）

200020上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射科（劉琳、王忠敏、陸健、張麗云），乳腺科（周慶華）

周慶華E-mail:13601654216@163.com