馬青，江旭，楊朝愛，陳文會，劉敬禹，王衛(wèi)星，李慧，楊繼金

·病例報告Case report·

外傷后肝包膜下膽汁瘤合并肺動脈血栓一例

馬青，江旭，楊朝愛，陳文會，劉敬禹，王衛(wèi)星，李慧，楊繼金

膽汁瘤；肺動脈；血栓；外傷

臨床資料

患者女，63歲。高血壓病史5年余，因“右上腹痛2個月余”入院。緣于2013年7月6日自行車撞擊右上腹后疼痛，但無其他癥狀，未予重視，1周后疼痛加重，在當?shù)蒯t(yī)院查腹部CT示肝包膜下積液，考慮出血，予“止血、保肝”治療后癥狀稍緩解，繼續(xù)臥床休息，半月后CT示肝包膜下積液逐漸增多。3 d后又突發(fā)暈厥，伴呼吸困難，無口眼歪斜等癥狀，數(shù)分鐘后意識恢復，查CT示肺動脈栓塞，就診于上海中山醫(yī)院，予溶栓、抗凝治療后緩解，復查CT示肝包膜下積液明顯增多，因有肺動脈栓塞，未作止血治療，但同時也未繼續(xù)抗凝處理。自行車撞擊后2個月時現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)近1周，用抗生素后體溫下降，又2周后患者感明顯胸悶、呼吸困難入我院。查體:神清，精神可，胸廓、呼吸運動、肋間隙均未見異常，左肺叩診清音，右中下肺叩診濁音；右中下肺呼吸音消失，余肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝臟右肋下可觸及約12 cm，質(zhì)硬，輕觸痛，脾臟未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。腹部CT示包膜下積液明顯增多，胸部CTA示肺動脈及分支未見明顯異常、右側(cè)胸腔大量積液。

為明確積液性質(zhì)，在超聲引導下行細針穿刺檢查，術中見肝包膜下巨大無回聲區(qū)，內(nèi)有絮狀回聲。穿刺液為墨綠色、稍渾濁液體，留置紗布上呈黃色，實驗室檢查為膽汁，遂行經(jīng)皮穿刺引流術。右側(cè)胸腔積液考慮為反應性積液，未予處理。因患者有高血壓病史，近期又發(fā)生肺動脈血栓，故維持原抗凝治療。5 d后病情明顯好轉(zhuǎn)，CT示肝包膜下積液減少，予出院繼續(xù)引流。1個月后復查X線胸片示胸腔積液明顯減少，CT示包膜下積液基本消失（圖1），故予拔管。

圖1 外傷后肝色膜下膽汁瘤伴PE診治經(jīng)過

討論

1979年Gould等［1］首次提出膽汁瘤，是指由于膽管結(jié)石或腫瘤阻礙膽汁引流，破壞膽管，導致膽汁外溢并積聚而形成。根據(jù)其成因可分為自發(fā)性、醫(yī)源性、外傷性:自發(fā)性罕見；醫(yī)源性常見，多為各種膽道手術后的并發(fā)癥；外傷性較少見，其原因可能為肝挫傷后，其內(nèi)小膽管破裂，導致膽汁滯留形成膽汁瘤［2］。肝挫傷后可出現(xiàn)血腫、膽汁滯留或繼發(fā)感染形成膿腫，出血可能性最大，故外傷后膽汁瘤需與膿腫、出血鑒別。肝內(nèi)血腫CT早期表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則高或等密度影，周邊低密度影，肝內(nèi)、外膽汁瘤CT分別表現(xiàn)為類圓形、孤立或多發(fā)的囊樣病灶，肝包膜下與膽汁密度相似的弧形密度影［3］。膽汁瘤診斷明確后，積液較少時多可自行閉合，大量積液時可行穿刺引流、膽管栓塞等手術治療。膽汁瘤易于并發(fā)感染，早期通暢引流是盡可能避免感染的關鍵［4］。本例患者外傷后，憑經(jīng)驗判斷為出血，止血治療后積液仍進行性增多，故推測積液并非單純性出血，后出現(xiàn)高熱，不能排除感染或膿腫，故先行細針穿刺檢查，明確診斷后即行外引流治療。

肺動脈栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀者少見，僅占5%［5］。對于急性肺動脈栓塞的治療，抗凝和溶栓是主要方法，目前臨床上常用的抗凝藥物主要為肝素、華法林，溶栓時間窗為5～14 d，二者均無效或是有禁忌證時，可行肺栓子摘除術。對處于溶栓時間窗內(nèi)的患者，溶栓越早、預后越好［6］。本例患者屬于易發(fā)生栓塞的高危人群，故在肺動脈栓塞溶栓治療后，繼續(xù)行抗凝治療。

本例最后診斷為膽汁瘤合并肺動脈栓塞，較為少見，其原因可能是:①患者為老年女性，具有高血壓病史，血液較為黏稠，易于形成血栓。②肝外傷后，包膜下積液誤診為出血，遂行止血治療，加之需臥床休養(yǎng)，加速了血栓形成。③患者曾有大量胸腔積液，可引起胸膜炎等炎性病變，炎癥介質(zhì)大量釋放，中性粒細胞活化導致肺動脈血管內(nèi)皮損傷，有利于血栓形成。

該病例的經(jīng)驗教訓是，對于包膜下積液性質(zhì)的判定非常重要，因為會影響治療方案的制訂及預后。難以鑒別時，應盡早在超聲或CT引導下穿刺檢查以明確性質(zhì)。對于已確診的單純性膽汁瘤的治療相對來說較為簡單，超聲引導下穿刺引流術最為常用。單純性膽汁瘤引起肺動脈栓塞的概率較小，發(fā)生原因可能與長期臥床導致下肢深靜脈血栓形成有關，一旦發(fā)生，需行溶栓與抗凝治療。若積液性質(zhì)為血性，過度抗凝血治療可能導致肺動脈栓塞的發(fā)生，但因有活動性出血，故不可做抗凝與溶栓治療，癥狀緩解后可安裝下腔靜脈濾器。

［1］Gould I，Patel A.Ultrasound detection of extrahepatic encapsulated bile:“Biloma”［J］.AJR，1979，132:1014-1015.

［2］林碩超，吳云子，蘇國強.外傷性膽汁瘤的治療分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2009，31:39-40.

［3］丁長青，李軍，孫迎迎.外傷性肝內(nèi)膽汁瘤的CT與MRI表現(xiàn)［J］.CT理論與應用研究，2012，21:263-267.

［4］MorteléKJ，Ros PR.Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features［J］.Radio Graphics，2001，21:895-910.

［5］王斌，劉佳，朱嘉琦，等.以暈厥為首發(fā)癥狀的肺動脈栓塞一例［J］.上海醫(yī)學，2012，35:457.

［6］胡大一.急性肺動脈栓塞的診斷及治療對策［J］.中華老年心腦血管病雜志，2001，3:291-294.

Post-traumatic subcapsular biloma of the liver com plicated by pulmonary thrombus:report of one case

MA Qing，JIANG Xu，YANG Chao-ai，CHENWen-hui，LIU Jing-yu，WANGWei-xin，LIHui， YANG Ji-jin.Department of Interventional Radiology，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200433，China（JIntervent Radiol，2014，23:1117-1118）

YANG Ji-jin，E-mail:jijinyang@sina.com

biloma；pulmonary artery；thrombus；trauma

R657.4

A

1008-794X（2014）-12-1117-02

2014-02-23）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.025

200433上海第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院介入科

楊繼金E-mail:jijinyang@sina.com