張 萍 黃偉劍 崔麗麗

心電圖對急性心肌梗死高危猝死患者的預(yù)警作用研究

張 萍 黃偉劍 崔麗麗

目的探討心電圖聯(lián)合臨床危險(xiǎn)因素在急性心肌梗死猝死高?；颊咧械念A(yù)警作用。方法選擇急性心肌梗死伴有惡性心律失常（室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）患者為惡性心律失常組（n=148），急性心肌梗死不伴惡性心律失?；颊邽閷φ战M（n=52），測量患者的各心電指標(biāo)，包括QRS時(shí)間、Q-T間期和Tp-e間期、J波、碎裂QRS波群，計(jì)算Q-Td及Tp-eC，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并隨訪調(diào)查6個(gè)月內(nèi)心臟性猝死的發(fā)生情況，比較兩組上述指標(biāo)。根據(jù)LVEF值將所有患者分為LVEF≤30%，30%＜LVEF≤40%，40%＜LVEF≤50%，LVEF＞50%，比較不同LVEF者室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、心臟性猝死發(fā)生情況。納入常見的臨床危險(xiǎn)因素后，采用Logistic回歸分析篩選惡性心律失常的預(yù)測因子。結(jié)果惡性心律失常組合并糖尿病者、QRS時(shí)間、Q-Td、Tp-e間期、Tp-eC、J波、碎裂QRS波群、BNP值和心臟性猝死的發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05或0.01），而LVEF值低于對照組（P＜0.01）。隨著LVEF的降低，室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的發(fā)生率明顯增高，其中30%＜LVEF≤40%所占比例最高（85.5%）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示Tp-e間期、LVEF、J波是患者發(fā)生惡性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因子（r=0.72、0.62、0.49，OR=4.68、3.63、2.46），Tp-e間期的相關(guān)性最強(qiáng)（r=0.72），相對危險(xiǎn)度最高（OR=4.68）。結(jié)論Tp-e間期、LVEF、J波是急性心肌梗死患者惡性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，Tp-e間期的預(yù)測價(jià)值最高，優(yōu)于LVEF、J波。LVEF的降低與急性心肌梗死惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。

心肌梗死；惡性心律失常；心電圖；左心室射血分?jǐn)?shù)；心臟性猝死

惡性室性心律失常（室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）是急性心肌梗死最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其在24h內(nèi)是造成急性心肌梗死患者猝死的首要因素，其中75%～80%心臟性猝死與急性心肌梗死有關(guān)[1]。以往我們認(rèn)為急性心肌梗死患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮（＞5次/min）、多形性室性期前收縮、早期偶聯(lián)（R on T現(xiàn)象）和成對室性期前收縮或連發(fā)室性期前收縮預(yù)示著心室顫動(dòng)發(fā)生。但現(xiàn)已明確，這些所謂的“預(yù)警性心律失?！痹诓话l(fā)生心室顫動(dòng)和發(fā)生心室顫動(dòng)患者中出現(xiàn)的概率相同，而有些原發(fā)性心室顫動(dòng)可出現(xiàn)于事先并無預(yù)警性心律失?；蝾A(yù)警性心律失常已控制的患者。因此需要聯(lián)合多種檢測指標(biāo)提高我們對這些高?；颊叩淖R(shí)別能力。本文旨在觀察12導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合常見的臨床危險(xiǎn)因素評價(jià)急性心肌梗死高危猝死室性心律失常及猝死的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2011年1月至2012年6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的急性心肌梗死患者200例，其中男性143例，女性57例，年齡53～87（73.2±11.6）歲。所有病例均為首次住院，符合2007年10月ESC/ACC/AHA/WHF聯(lián)合頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選擇急性心肌梗死伴有惡性心律失常發(fā)生（住院期間動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖、心電監(jiān)測發(fā)生過室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)）的患者為惡性心律失常組（n=148），男性104例，女性44例，年齡66～87（75.1±6.3）歲。取同一時(shí)期急性心肌梗死不伴惡性室性心律失常的住院患者作為對照組（n=52），男性39例，女性13例，年齡53～84（64.1±8.4）歲。排除合并心臟瓣膜疾病、心肌炎、心肌病、持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入術(shù)后、住院期間持續(xù)使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、既往發(fā)生過心肌梗死以及接受急診PCI治療的急性心肌梗死患者，同時(shí)排除各種影響心電圖測量的因素和病因的患者。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 心電圖指標(biāo)測定采用日本光電9130P心電圖機(jī)，紙速25mm/s，電壓10mm/mV。于安靜、仰臥位狀態(tài)下記錄入院24h內(nèi)PCI術(shù)前患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。（1）測量Tp-e間期：T波頂峰確定為T波波峰的頂點(diǎn)，如果T波雙峰則取最高的峰頂作為頂點(diǎn)；T波終點(diǎn)的確定：①T波降支與基線的交點(diǎn)；②若有U波，則取T波與U波之間的切跡。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師測量，每例均選取V2～V4作為Tp-e間期測量的統(tǒng)一選擇，各導(dǎo)聯(lián)分別取3個(gè)心搏計(jì)算均值。依據(jù)Bazett校正公式校正Tp-e，Tp-eC= Tp-e/。（2）Q-Td為所測導(dǎo)聯(lián)中Q-T間期最大值（Q-Tmax）與Q-T間期最小值（Q-Tmin）之差。Q-T間期以心電圖中QRS波群最早起始點(diǎn)作為起點(diǎn)，T波終點(diǎn)的確定同上。各導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個(gè)Q-T間期取其均值，每份心電圖的測量導(dǎo)聯(lián)不少于8個(gè)（胸導(dǎo)聯(lián)≥3個(gè)）。（3）QRS時(shí)間為心電圖機(jī)自動(dòng)測定計(jì)算的整體QRS時(shí)間平均值。（4）J波診斷標(biāo)準(zhǔn)：在基線水平J點(diǎn)抬高≥0.2mV、時(shí)間≥20ms的圓頂狀或駝峰狀波。（5）碎裂QRS波群診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群上存在≥2個(gè)R波（即至少1個(gè)R′波）或者R波頂部/S波的底部出現(xiàn)切跡，無典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形[2]。

1.2.2 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及血鈉尿肽（BNP）濃度的測定采用HP 5500型彩色超聲多普勒診斷儀，改良Simpson法測定，并計(jì)算LVEF。根據(jù)LVEF值將兩組患者分為LVEF≤30%，30%＜LVEF≤40%，40%＜LVEF≤50%，LVEF＞50%。采用美國BIOMEDICA公司的試劑盒，ELISA法測定血漿中BNP的濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較[例（%）]

由表1可見，惡性心律失常組與對照組比較，高血壓病、高脂血癥、吸煙史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而惡性心律失常組合并糖尿病患者多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者心電圖指標(biāo)、心臟性猝死發(fā)生情況及LVEF、BNP的比較見表2。

表2 兩組患者心電圖指標(biāo)、心臟性猝死發(fā)生情況及LVEF、BNP的比較

由表2可見，惡性心律失常組QRS時(shí)間、Q-Td、Tp-e間期、Tp-eC、J波、碎裂QRS波群、心臟性猝死的發(fā)生率和BNP值均高于對照組（P＜0.05或0.01），而LVEF值低于對照組（P＜0.01）。

2.3 預(yù)測AMI患者惡性心律失常發(fā)生因子的Logistic回歸分析見表3。

表3 急性心肌梗死患者惡性心律失常危險(xiǎn)因素分析

由表3可見，Logistic回歸分析結(jié)果顯示Tp-e間期、LVEF、J波是患者是否發(fā)生惡性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Tp-e間期的相關(guān)性最強(qiáng)（r=0.72），相對危險(xiǎn)度最高（OR=4.68）。

2.4 LVEF與室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、心臟性猝死發(fā)生的關(guān)系見表4。

表4 LVEF與室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、心臟性猝死的關(guān)系[例（%）]

由表4可見，當(dāng)LVEF＞30%時(shí)，隨著LVEF的升高，室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)及心臟性猝死的發(fā)生率逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中30%＜LVEF≤40%者室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)和心臟性猝死的發(fā)生率最高。

3 討論

急性心肌梗死是心臟性猝死的主要基礎(chǔ)疾病，心臟性猝死時(shí)多首先表現(xiàn)為心搏驟停，其中心電特征是室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的占75%～80%[3]。傳統(tǒng)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖不僅是心律失常十分重要的診斷手段，還可以提供多種心臟性猝死的預(yù)測信息。

已有研究認(rèn)為QRS時(shí)間延長是心肌梗死或冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]，但其是否與冠心病惡性心律失常有關(guān)目前尚無定論。有臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)雖然QRS波群增寬的心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加，但是對QRS波群增寬患者進(jìn)行ICD治療沒有明顯獲益[6]。本研究惡性心律失常組與對照組比較，QRS時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Logistic回歸分析并未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著QRS時(shí)間延長急性心肌梗死患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增高，但作為猝死危險(xiǎn)因素的能力較弱。

碎裂QRS波群提示心肌激動(dòng)的不均衡，被認(rèn)為是心律失常事件和死亡的預(yù)測因素[7-8]。研究表明碎裂QRS波群是建立在心肌瘢痕的基礎(chǔ)上，而心肌梗死早期，瘢痕以及由其導(dǎo)致的傳導(dǎo)折返尚未穩(wěn)定，因此在短期內(nèi)碎裂QRS波群很可能不是惡性室性心律失常事件的危險(xiǎn)因素[9]。本研究分析中，Logistic回歸分析亦未顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

異常增大的跨壁復(fù)極離散度（TDR）是惡性心律失常發(fā)生的主要基質(zhì)，也是預(yù)測室性心律失常事件的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10]。Xue等[11]研究證實(shí)體表心電圖Tp-e、Q-Td均與TDR相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.97和0.44，其中Q-Td反映了心室肌中層細(xì)胞復(fù)極在空間上的不協(xié)調(diào)性，Tp-e則反映了由于3層心肌復(fù)極不一致所造成的TDR的大小。相比較而言，Tp-e更近似地反映心肌復(fù)極的不同步和電不穩(wěn)定性，可作為反映心室TDR的心電圖量化指標(biāo)[12-13]。本研究結(jié)果與之相符，因此Q-T間期、Q-Td不適合用于心肌梗死后惡性室性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)分層。反之，惡性心律失常組Tp-e間期較對照組明顯增大，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且為排除心率對Tp-e的影響，本研究采用校正Tp-e，發(fā)現(xiàn)伴有惡性室性心律失?；颊叩腡p-eC較對照組亦顯著延長（P＜0.01），提示Tp-e、Tp-eC延長與惡性室性心律失常發(fā)生關(guān)系密切。Logistic回歸分析也顯示Tp-e的預(yù)測價(jià)值最大（r=0.72），其相對危險(xiǎn)度（OR=4.68）幾乎是J波相對危險(xiǎn)度（OR=2.46）的2倍。

急性心肌缺血時(shí)心電圖上J波的形成主要由于內(nèi)向電流（ICa、INa）減少以及外向電流，尤其是瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）增加。缺血性J波的出現(xiàn)提示心肌外膜與內(nèi)膜1相及2相初期存在明顯的復(fù)極電位差，復(fù)極的這種離散度是心臟電活動(dòng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)的標(biāo)志，容易發(fā)生致命性室性心律失常，嚴(yán)重者甚至心臟性猝死[14]。本研究中惡性心律失常組缺血性J波發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)缺血性J波是急性心肌梗死患者發(fā)生惡性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，可將缺血性J波作為在急性心肌梗死后出現(xiàn)惡性室性心律失常的一個(gè)新的預(yù)測指標(biāo)。

LVEF是目前廣泛用于臨床的左心室收縮功能的指標(biāo)。早期研究發(fā)現(xiàn)LVEF值與心臟性猝死有一定的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LVEF＞30%時(shí)，隨著LVEF的增大，室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的發(fā)生率逐漸降低，與心臟性猝死呈正比，且以30%＜LVEF≤40%者為最高。Logistic回歸分析顯示LVEF降低是心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)外研究一致。但當(dāng)LVEF≤30%時(shí)，心臟性猝死的發(fā)生率明顯低于30%＜LVEF≤40%及40%＜LVEF≤50%者，并非LVEF＜35%這一大多數(shù)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為的心臟性猝死高危人群[15]。究其原因，可能當(dāng)LVEF過低時(shí)（＜15%～20%），心律失常多以心動(dòng)過緩或心電機(jī)械分離為主，而非通常導(dǎo)致心臟性猝死的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，因此心臟性死亡方式往往不是猝死。盡管LVEF下降可以識(shí)別發(fā)生心臟性猝死高?；颊?，但有較多心臟性猝死發(fā)生在LVEF相對較高的患者，本研究中也存在這一現(xiàn)象，LVEF＞50%的患者中有66.7%發(fā)生室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，其中心臟性猝死占36.7%，這主要是因?yàn)長VEF對因泵功能衰竭導(dǎo)致心臟性猝死的預(yù)測價(jià)值可能較大，而對心律失常導(dǎo)致的心臟性猝死的預(yù)測價(jià)值有限，加之左心室功能保存較好的患者中心臟性猝死的絕對數(shù)字卻更大，主要是左心室收縮功能較好患者的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過LVEF＜35%的患者數(shù)量。

Tp-e間期延長代表TDR增大，是急性心肌梗死患者惡性室性心律失常的主要預(yù)測因子。而LVEF下降代表急性心肌梗死患者心功能受損，有35%～50%可自發(fā)惡性室性心律失常引起心臟性猝死。研究表明，慢性心力衰竭易發(fā)惡性心律失常的重要電生理機(jī)制是由于心室肌復(fù)極鉀電流的快速部分Ikr對心力衰竭等病理刺激的敏感性增強(qiáng)，復(fù)極時(shí)三層心肌的復(fù)極電流Ikr、Iks分布出現(xiàn)不均一，導(dǎo)致三層心肌動(dòng)作電位時(shí)間出現(xiàn)顯著差異，使TDR增大，從而引起惡性室性心律失常，其機(jī)制類似Tp-e間期延長誘發(fā)的惡性心律失常。有研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者Tp-e間期較對照組顯著延長，而NYHA心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者Tp-e間期延長更加顯著，提示心力衰竭及其嚴(yán)重程度對Tp-e間期具有明顯影響[16]。本研究中惡性心律失常組LVEF值較對照組明顯下降，Tp-e間期較對照組亦明顯增大，提示Tp-e間期與LVEF之間可能存在相關(guān)性。

本研究存在患者樣本量較少，手工測量心電圖指標(biāo)，較多人為因素影響的缺陷，但這些有意義指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)，提示臨床醫(yī)師不可忽視心電圖中的一些指標(biāo)在惡性室性心律失常的預(yù)測價(jià)值，結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素后，預(yù)測價(jià)值更大。此外本研究由于受條件和病例數(shù)等影響，未發(fā)現(xiàn)Q-T間期和Q-TC與心臟性猝死相關(guān)，這值得進(jìn)一步研究。

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Prognostic value of ECG to high risk for sudden death in the patients with acute myocardial infarction

ZHANG Ping，HUANG Weijian，CUI Lili.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wen zhou 325000,China

HUANG Weijian,E-mail:weijianhuang69@126.com

ObjectiveTo explore the value of ECG combined with clinical risk factors in predicting sudden cardiac death(SCD)in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods Collected the patients with AMI suffered malignant ventricular arrhythmia(MVA)in our hospital during January 2011～June 2012 period as malignant arrhythmia group(n=148),the AMI patients not associated with ventricular arrhythmia were selected as control group(n=52).The ECG parameters including QRS width,QT and Tp-e interval、J wave、Fragmented QRS(fQRS)were measured,calculated QTd、Tp-eCand evaluated left ventricular ejection fraction(LVEF)by echocardiography.All patients were followed up 6 months to investigate the occurrence of MVA and SCD.Compared with the ECG parameters between the two groups.The 200 patients were divided into LVEF≤30%,30%＜LVEF≤40%,40%＜LVEF≤50%,LVEF＞50%according to LVEF．The relationship among LVEF、VT/VF and SCD was analyzed．Incorporated the common clinical risk factors,the predictors of VT/VF were evaluated by Logistic regression analysis.Results The patients with diabetes in malignant arrhythmia group were more than in control group.The QRS width、QTd、Tp-e interval、Tp-eC、J wave、fQRS、BNP and SCD evidence in malignant arrhythmia group were higher than in the control group(P＜0.05 or 0.01),while the LVEF in malignant arrhythmia group was lower than in the control group(P＜0.01).With the decrease of LVEF,incidence of VT/VF were gradually increased,30%＜LVEF≤40%was the highest(85.5%)proportion,whereas the decrease of LVEF was not proportional to SCD.Multivariate analysis identified the following as independent correlates of VT/VF:Tp-e interval，LVEF, J wave．Correlation R was 0.72、0.62、0.49 respectively,and odds ratio was 4.68、3.63、2.46 respectively．The best correlation and odds ratio was the Tp-e interval.Conclusion The Tp-e interval,LVEF,J wave were the predictors of VT/VF in patients with AMI,and the prognostic value of the Tp-e interval was the best than that of the LVEF、J wave. Reduced LVEF had close relationship with the incidence of malignant ventricular arrhythmia in AMI patients.

Acute myocardial infarction;Malignant ventricular arrhythmia;Electrocardiogram;Left ventricularejection fraction;Sudden cardiac death

2013-07-18）

（本文編輯：楊麗）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電圖室；通信作者：黃偉劍，E-mail:weijianhuang69@126.com