周林海 梁碧榮 黃偉劍 黃周青 林 杰 單培仁 虞曉武

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)合多排冠狀動(dòng)脈螺旋CT血管造影對疑似冠心病患者的預(yù)測價(jià)值

周林海 梁碧榮 黃偉劍 黃周青 林 杰 單培仁 虞曉武

目的探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（TET）結(jié)合多排螺旋CT血管造影（CTA）對冠狀動(dòng)脈病變預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法回顧性分析595例行冠狀動(dòng)脈CTA和TET檢查的疑似冠心病患者的資料。冠狀動(dòng)脈CTA分為正常、輕度狹窄（＜40%）、中度狹窄（40%～69%）、嚴(yán)重狹窄（＞70%）；TET結(jié)果分為陽性和陰性，并計(jì)算DUKE積分，記錄隨訪1.52～3.31年的主要心血管事件（MACE）。結(jié)果記錄到39次MACE，發(fā)生率為2.74%，冠狀動(dòng)脈CTA能有助于危險(xiǎn)分層，TET結(jié)合冠狀動(dòng)脈CTA與單獨(dú)冠狀動(dòng)脈CTA比較并不能提高危險(xiǎn)分層（P＞0.05）。CTA中度和重度狹窄者、TET陽性對預(yù)測MACE有價(jià)值，HR分別為2.60（95%CI 1.31～5.22，P＜0.01）和2.35（95%CI 1.22～4.83，P＜0.05）。結(jié)論TET陽性對冠狀動(dòng)脈CTA中、重度狹窄者有預(yù)后預(yù)測價(jià)值。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)；多排螺旋CT；冠心病

由于冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）在排除冠心病方面具有較高的特異性和陰性預(yù)測值，因此一直在評估冠心病時(shí)作為一種新型非侵入性方法[1]。以往認(rèn)為CTA較運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)在診斷的精確性上具有一定的優(yōu)勢，但到目前為止兩者對冠心病診斷的預(yù)后價(jià)值比較尚不明確[2]。本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CTA對可疑冠心病患者的預(yù)后價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2008年12月至2013年12月心內(nèi)科病房和門診疑似冠心病患者595例，其中男性298例，女性297例，年齡36～81（56±11）歲，患者在90d內(nèi)完成運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肌梗死、PCI史，心臟移植術(shù)；（2）不可解釋的冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果；（3）沒有以下至少一項(xiàng)癥狀和體征：心絞痛、胸悶、胸痛，靜息狀態(tài)下的異常心電圖；（4）排除肝腎功能異常、心律不齊、心房顫動(dòng)以及造影劑過敏等不適合行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者以及病史資料不詳者；（5）冠狀動(dòng)脈CTA排除圖像有運(yùn)動(dòng)偽影、心肌橋及冠狀動(dòng)脈先天變異的病例。病例收集標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)指南[3]。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈CTA圖像采集和分析所有檢查者于檢查前根據(jù)實(shí)際情況做屏氣練習(xí)，單次屏氣時(shí)間不低于15s，心率不高于70次/min，對于＞70次/min、無禁忌證者單次口服40mg鹽酸普萘洛爾。CT檢查時(shí)，患者平均心率（58±7）次/min。采用德國西門子64層螺旋CT，掃描方向從頭至足，時(shí)間14～18s，造影劑使用碘帕醇（370mgI/ml），總量90～95ml，注射速度5ml/s，再注入生理鹽水25ml，注射流速2.5ml/s。延遲12s利用團(tuán)注激發(fā)技術(shù)開始監(jiān)測掃描，監(jiān)測升主動(dòng)脈根部CT值超過120Hu時(shí)觸發(fā)，再延遲5s開始增強(qiáng)掃描。利用回顧性心電門控技術(shù)，利用相對延遲重組法，以10%為間隔，R-R間期內(nèi)根據(jù)不同的心率選擇不同的時(shí)相進(jìn)行圖像重建，以獲取最佳質(zhì)量圖像。每例患者均行多平面重建（MPR）、三維容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）和曲面重建（CPR），顯示冠狀動(dòng)脈開口及分布，最終獲得診斷圖像。根據(jù)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度分為輕度狹窄（＜40%）、中度狹窄（40%～69%）及重度狹窄（≥70%）。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇Bruce和改良Bruce方法，在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)起始、中間、回復(fù)階段記錄血壓和12導(dǎo)聯(lián)心電圖，時(shí)間間隔1min，連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測，患者出現(xiàn)癥狀或嚴(yán)重心律失常終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段在QRS波群60～80ms后水平型或下斜型壓低1mm，持續(xù)1min，在原有壓低的情況下再增加1mm。通過心電圖參數(shù)計(jì)算DUKE積分。平板運(yùn)動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）達(dá)到最大目標(biāo)心率，即（220-年齡）×0.85；（2）心電圖出現(xiàn)ST段壓低≥0.2mV，非Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV：（3）出現(xiàn)典型心絞痛癥狀；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；（5）收縮壓下降＞10mmHg；（6）每分鐘心率減少超過20次；（7）患者出現(xiàn)限制性癥狀（如：呼吸困難、頭暈、下肢疲勞等）。Duke評分及分組：Duke評分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間-（5×ST段下降程度）-（4×胸痛指數(shù)）。心絞痛指數(shù)計(jì)算方法：無胸痛計(jì)“0”分，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型胸痛計(jì)1分，因胸痛造成運(yùn)動(dòng)停止計(jì)“2”分；分?jǐn)?shù)≥5分為低危組，-10～4分為中危組，≤-11分為高危組。

1.2.3 隨訪由專門負(fù)責(zé)的護(hù)士或臨床醫(yī)師通過電話聯(lián)系或者查詢電子醫(yī)療記錄，在不知情的情況下記錄心臟主要不良事件（MACE），MACE定義為心源性死亡、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、PCI術(shù)或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，比較采用方差分析；計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。Kaplan-Meier生存分析計(jì)算累計(jì)時(shí)間的發(fā)生率。采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估MACE的風(fēng)險(xiǎn)。單變量和多變量模型分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CTA對冠心病結(jié)果的預(yù)測。計(jì)算COX危險(xiǎn)模型的危險(xiǎn)比（HR）和95%可信區(qū)間（CI）。為了評估每個(gè)模型的不同功能，分為以下不同模型：（1）模型1：臨床危險(xiǎn)因素；（2）模型2：模型1+運(yùn)動(dòng)平板結(jié)果；（3）模型3：模型2+DUKE積分；（4）模型4：模型1+冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果；（5）模型5：模型2+冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果；（6）模型6：模型3+冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA造影結(jié)果分類的基本臨床資料見表1。

表1 根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA造影結(jié)果分類的基本臨床資料[例（%）]

由表1可見，不同程度冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果患者在高血糖、高血壓、高血脂這幾個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素中差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果見表2。

由表2可見，冠狀動(dòng)脈不同程度阻塞者（單支、雙支、三支阻塞），運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性且CTA中度狹窄和重度狹窄發(fā)生率（21.73%、17.39%）均明顯高于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性CTA中度狹窄和重度狹窄發(fā)生率（12.06%、3.95%）（均P＜0.01）。

2.3 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果和冠狀動(dòng)脈CTA嚴(yán)重程度與MACE發(fā)生情況見表3。

由表3可見，隨訪中位數(shù)1.89（1.52～3.31）年，發(fā)生MACE39例，3年MACE發(fā)生率2.74%，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性者共發(fā)生MACE16例，發(fā)生率2.61%；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性者共發(fā)生MACE22例，發(fā)生率14.5%，兩者比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評分中、高風(fēng)險(xiǎn)患者M(jìn)ACE發(fā)生率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CTA中、重度狹窄MACE發(fā)生率（11.23%、31.24%）較CTA輕度狹窄的MACE發(fā)生率（2.24%）顯著增高（P＜0.01）。

表3 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果和冠狀動(dòng)脈CTA嚴(yán)重程度與MACE發(fā)生情況（例）

2.4 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CTA評估MACE結(jié)果見表4。

由表4可見，在單變量COX分析中，運(yùn)動(dòng)平板Duke評分中、高風(fēng)險(xiǎn)者較低風(fēng)險(xiǎn)者預(yù)測MACE具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），單支、雙支、三支不同程度阻塞的冠心病患者較無阻塞者預(yù)測MACE具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。冠狀動(dòng)脈CTA中、重度狹窄較輕度狹窄預(yù)測MACE具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性或陽性者結(jié)合冠狀動(dòng)脈CTA中、重度狹窄較輕度狹窄具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

4.5 6種模式對MACE的預(yù)測結(jié)果見表5。

由表5可見，單純運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)平板積分不能有效預(yù)測MACE（P＞0.05）,模式5與模式2，模式6與模式3可以有效預(yù)測MACE（均P＜0.01），然而模式5和模式6與模式4均不能有效預(yù)測MACE（均P＞0.05）。

表4 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CTA評估MACE結(jié)果

表5 6種模式對MACE的預(yù)測結(jié)果

3 討論

本文研究目的是使用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)合冠狀動(dòng)脈CTA評估可疑冠心病的危險(xiǎn)分層。對可疑冠心病患者行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CTA均可以對MACE做獨(dú)立的預(yù)測，將兩種檢查結(jié)合起來，并沒有增加MACE的風(fēng)險(xiǎn)。冠狀動(dòng)脈CTA不管在運(yùn)動(dòng)平板陰性還是運(yùn)動(dòng)平板陽性的組別中，均具有對MACE危險(xiǎn)分層的作用。運(yùn)動(dòng)平板只有在冠狀動(dòng)脈CTA造影結(jié)果是中、重度狹窄的情況下才具有對MACE危險(xiǎn)分層的作用。由于運(yùn)動(dòng)平板操作簡單，成本低廉，具有實(shí)用性，因此對于靜息心電圖結(jié)果正常而懷疑是冠心病且能夠行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)者可以進(jìn)行較好的初步篩選診斷[4]。目前大量數(shù)據(jù)表明，由于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)較低的敏感性和特異性，在對可疑冠心病的排除中具有局限性[5]。因此，有報(bào)道稱，使用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)識別高風(fēng)險(xiǎn)的可疑冠心病具有一定的局限性[6]。冠狀動(dòng)脈CTA較運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)具有很高的敏感性和特異性，對可疑冠心病的診斷中具有無可比擬的優(yōu)勢。故作為一種新的診斷工具在臨床上推廣使用[7]。在64層多排冠狀動(dòng)脈CTA檢查中，其陰性預(yù)測值達(dá)到99%，高于任何其他的非侵入性成像技術(shù)。因此，部分學(xué)者建議，冠狀動(dòng)脈CTA檢查作為首要的成像技術(shù)排除可疑冠心病，用其替代冠狀動(dòng)脈造影[8]。冠心病能否正確診斷決定后續(xù)的治療方案，故對可疑冠心病患者的診斷和預(yù)后預(yù)測同等重要。最近的研究表明冠狀動(dòng)脈CTA對疑似冠心病患者具有潛在的預(yù)后價(jià)值[9-10]。本文分析了在可疑冠心病患者中，冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果能提高危險(xiǎn)分層，在當(dāng)前的研究中，冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果能提高可疑冠心病的預(yù)后價(jià)值（表5）。研究發(fā)現(xiàn)不管運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果陰性還是陽性，冠狀動(dòng)脈CTA均能對MACE進(jìn)行危險(xiǎn)分層。相對的冠狀動(dòng)脈CTA加上運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果并沒有增加冠心病患者危險(xiǎn)分層?？赡茉蛉缦拢哼\(yùn)動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)通過增加心臟負(fù)荷，使得心肌耗氧量增加，原有狹窄冠狀動(dòng)脈不能增加血流量以滿足心肌代謝需要，誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致心電圖異常改變，但其結(jié)果與患者年齡、性別、體重、癥狀及冠狀動(dòng)脈病變部位、程度、側(cè)支循環(huán)建立等因素有關(guān)，故其出現(xiàn)部分假陰性或假陽性。Nishime等[11]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)平板結(jié)果輕度改變時(shí)，假陽性和假陰性率較高。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性且冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄者較冠狀動(dòng)脈輕度狹窄者，MACE事件的發(fā)生率明顯增高。因此，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)只有在冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果是中、重度狹窄者中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。目前，普遍認(rèn)為使用冠狀動(dòng)脈CTA替代運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是對可疑冠心病患者的一線監(jiān)測手段，可以通過冠狀動(dòng)脈CTA造影結(jié)果判斷冠心病的嚴(yán)重程度并預(yù)測MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尤其冠狀動(dòng)脈CTA造影統(tǒng)計(jì)輕度或者沒有明顯狹窄的3年MACE的事件發(fā)生率＜1%；因此可以通過冠狀動(dòng)脈CTA對冠心病患者進(jìn)行精確的預(yù)后診斷。本研究595例患者中，冠狀動(dòng)脈CTA造影顯示沒有狹窄者約有50%，沒有中、重度狹窄者約78%，MACE發(fā)生率約為2.24%，處于低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。相反,運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果不管是陰性還是陽性，冠狀動(dòng)脈CTA顯示中、重度狹窄較冠狀動(dòng)脈CTA輕度狹窄者，MACE事件發(fā)生率明顯增加。但運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性結(jié)合冠狀動(dòng)脈造CTA中、重度狹窄的患者，能提高檢出MACE事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比例。盡管冠狀動(dòng)脈CTA對可疑冠心病患者的預(yù)后判斷具有明顯的價(jià)值，但其本身也有潛在的局限性，如接受射線、使用碘造影劑以及較高的費(fèi)用。況且在本研究中發(fā)現(xiàn)大量的心血管事件發(fā)生在PCI中，用冠狀動(dòng)脈CTA預(yù)測所謂的危險(xiǎn)事件并不十分科學(xué)。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果陰性者對MACE累計(jì)事件的累計(jì)率接近2.4%，雖然比冠狀動(dòng)脈CTA造影顯示冠狀動(dòng)脈無阻塞的患者M(jìn)ACE事件的累計(jì)率略高，但已經(jīng)是一個(gè)相當(dāng)好的預(yù)后結(jié)果。因此，對可疑冠心病患者是否將冠狀動(dòng)脈CTA作為第一線檢查手段，還要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益比、成本效率、臨床效能。在可疑冠心病但沒有冠心病的已知證據(jù)的患者，不管運(yùn)動(dòng)平板結(jié)果是陰性還是陽性，冠狀動(dòng)脈CTA檢查能增加預(yù)后的益處。尤其在臨床上，冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈低、中度狹窄，其遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件非常低。只有冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果是中、重度狹窄者，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)?zāi)茉黾悠漕A(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層。

本文屬于回顧性研究，未考慮臨床資料因素和風(fēng)險(xiǎn)控制因素對本結(jié)果的影響。在本研究中，對心血管事件發(fā)生的可能性預(yù)測比較低，限制了不良心血管事件的隨訪，還有待于進(jìn)一步長期隨訪分析。

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Prognostic value of multidetector coronary computed tomography angiography combined with treadmill exercise test in patients with suspected coronary artery disease

ZHOU Linhai,LIANG Birong,HUANG Weijian,et al.The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

ZHOU Linhai,E-mail:zlh941@126.com

Objective To evaluate the value of multidetector coronary computed tomography angiography（CTA）combined with treadmill exercise test(TET)in predicting prognosis of coronary artery lesion.Methods The data of 595 patients with suspected coronary artery disease underwent both coronary CTA and TET were analyzed retrospectively. Coronary CTA results were classified to normal,mild stenosis(＜40%of luminal stenosis),moderate stenosis(40%to 69%), and severe stenosis(＞70%).TET results were categorized as positive and negative.Duke TET score was calculated. Major adverse cardiac events(MACE)during follow-up 1.52 to 3.31 years were recorded.Results39 MACE were observed and 3-year cumulative event rate was 2.74%.Coronary CTA improved risk stratification.TET combined with coronary CTA was not superior to coronary CTA alone in risk categorization.In patients with moderate and severe coronary stenosis on coronary CTA,positive TET predicted MACE with HR 2.6(95%CI:1.31～5.22,P＜0.01)and HR 2.35(95%CI: 1.22～4.83,P＜0.05),respectively.ConclusionPositive TET is predictive for prognosis in patients with moderate to severe stenosis on coronary CTA.

Treadmillexercise test;Multidetectorcomputed tomography;Coronaryarterydisease

2013-07-12）

（本文編輯：馬雯娜）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲影像科（梁碧榮），溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科（虞曉武）