馬彩艷 童 鴻 李小玲 舒 哲 張 偉 張?zhí)锝?/p>

直接PCI聯(lián)合參麥注射液對急性前壁心肌梗死患者血漿腦鈉肽、醛固酮水平和左心室重構的影響

馬彩艷 童 鴻 李小玲 舒 哲 張 偉 張?zhí)锝?/p>

目的探討直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療聯(lián)合靜脈應用參麥注射液對急性前壁心肌梗死患者血漿醛固酮（ALD）、B型腦鈉肽（BNP）水平和左心室重構的影響。方法將38例ST段抬高急性前壁心肌梗死行直接PCI患者分為兩組:實驗組（n=19）和對照組（n=19）。實驗組在基礎藥物治療基礎上,于直接PCI術后予以靜脈滴注參麥注射液（50mg/d）；對照組單給予基礎藥物治療。兩組患者于PCI術前、治療2周、24周后分別抽血檢測血漿ALD和BNP，治療2周、24周后分別行超聲心動描記術檢測左心室重量（LVM）和室壁運動指數(shù)（WMSI）。結果兩組患者在治療2周時實驗組ALD、BNP低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療24周時實驗組ALD、BNP、WMSI顯著低于對照組（均P＜0.01），LVEF顯著高于對照組（P＜0.01）。結論急性前壁心肌梗直接PCI術后應用參麥注射液有利于改善左心室功能。

ST段抬高心肌梗死；參麥注射液；醛固酮；B型腦鈉肽；室壁運動指數(shù)

急性心肌梗死（AMI）是心內(nèi)科最常見的急危重癥，也是導致心室重構和心力衰竭的主要原因。AMI患者的預后主要取決于能否盡早開通梗死相關動脈（IRA），但早期再通并不能完全防止心室重構。AMI后激活的循環(huán)神經(jīng)激素（腎素活性等）水平升高使得心血管系統(tǒng)仍然處于應激狀態(tài)，循環(huán)神經(jīng)激素長期過度激活引起心臟重塑的慢性病理改變，引發(fā)心力衰竭[1]。血漿醛固酮和B型腦鈉肽（BNP）水平在AMI合并心力衰竭患者的病理生理過程中起著一定的作用[2-3]。研究表明，參麥注射液是治療充血性心力衰竭的有效藥物。本文通過研究參脈注射液對上述神經(jīng)因子的影響，進一步闡明參麥注射液對改善AMI患者心室重構的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2010年3月至2013年9月在我院發(fā)病12h以內(nèi)的ST段抬高型前壁心肌梗死患者38例,其中男性23例,女性15例，年齡43～77（63.83±8.30）歲。38例患者均符合WHO急性前壁心肌梗死的診斷標準。入選標準：（1）持續(xù)不緩解的胸痛超過30 min；（2）心電圖相應導聯(lián)（至少連續(xù)2個前壁相關導聯(lián)）ST段抬高＞0.2mV；（3）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）超過正常2倍和（或）肌鈣蛋白陽性；（4）持續(xù)胸痛開始至入選時間＜12h；（5）經(jīng)急診冠狀動脈造影證實IRA為冠狀動脈左前降支（LAD）近端。排除標準：（1）原有嚴重瓣膜性心臟病、心肌病、心包炎、原發(fā)性肺動脈高壓者；（2）并發(fā)結締組織病、自身免疫性疾病且明確診斷者；（3）就診半個月內(nèi)有大手術或嚴重外傷史者；（4）心源性休克、血容量過低或任何其他臨床情況禁用血管擴張劑者；（5）AMI后機械并發(fā)癥者；（6）對碘過敏者；（7）24h內(nèi)服用過昔多芬者；（8）需要機械通氣或嚴重肝、腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有發(fā)病12h以內(nèi)的急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者,均經(jīng)綠色通道至我院導管室,急診行冠狀動脈造影術證實了IRA為LAD近端。根據(jù)冠狀動脈病變特點行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術，開通IRA即LAD，均于LAD梗死部位植入支架?；颊哂谛g前常規(guī)頓服阿斯匹林300mg，氯吡格雷600mg。手術成功標準為術后殘余狹窄≤30%, TIMI前向血流3級且無急性再閉塞、急診冠狀動脈搭橋術、術中死亡等嚴重并發(fā)癥。

1.2.2 分組及用藥方法對符合納入標準的患者進行前瞻性的隨機對照臨床試驗，分為參麥注射液+基礎治療組（實驗組）、基礎治療組（對照組）。采用簡單隨機法將38例患者編入實驗組和對照組，每組19例。對照組參照《急性心肌梗死指南》的推薦，對每例患者采用硝酸酯類、抗凝、抗血小板、調(diào)脂及β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療。實驗組在對照治療的基礎上給予參麥注射液（杭州正大青春保藥業(yè)有限公司，50ml/支）50ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，1次/d，治療2周。兩組患者年齡、性別、病程、主要病史、疾病危險分層等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料的比較[例（%）]

1.2.3 血漿醛固酮和BNP檢測PCI治療前、治療2周、24周后分別抽血。醛固酮測定采用特異性抗體競爭性免疫反應法，儀器采用DFM-96型多管放射免疫計數(shù)器（眾成機電技術公司提供），試劑由北京北方生物技術研究所提供。使用瑞士Bio-BMD公司的Triage BNP測試板測試BNP水平。

1.2.4 左心室重量（LVM）和室壁運動指數(shù)檢測治療2周、24周后分別檢查LVM和室壁運動指數(shù)。所用儀器為HP 7500型彩超儀（Philips Ltd，Dutch），探頭頻率為25MHz。取左心室長軸切面，用二維超聲指導M型超聲在呼氣末取樣測定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、舒張期左心室后壁厚度（LVPW）及室間隔厚度（IVS）。應用雙平面辛普森法計算左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室射血分數(shù)（LVEF）。LVM采用美國超聲協(xié)會推薦的測量方法[1]，即LVM=0.8×1.04[（LVEDd+ LVPW+IVS）3-LVEDd3]+0.6。室壁運動分析采用美國超聲學會（ASE）推薦的16段法：運動正常=1分，運動減弱=2分，無運動=3分，矛盾運動=4分，室壁瘤形成=5分。室壁運動指數(shù)=各室壁節(jié)段運動評分總和/參與評分的室壁節(jié)段數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組血漿醛固酮和BNP的比較見表2。

由表2可見，治療2周時實驗組醛固酮、BNP較對照組有改善，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），在治療24周時實驗組醛固酮、BNP顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者治療后超聲心動描記術指標比較見表3。

由表3可見，治療2周時LVM、室壁運動指數(shù)、LVEF實驗組較對照組有改善，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。在治療24周時實驗組室壁運動指數(shù)顯著低于對照組，LVEF顯著高于對照組（均P＜0.01），LVM差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應及隨訪結果兩組治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能未見明顯變化，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。實驗組發(fā)生短陣室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮1例；對照組發(fā)生心絞痛1例，心力衰竭1例，短陣室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮1例。無一例發(fā)生再次心肌梗死、再次血運重建及死亡。

表2 兩組血漿醛固酮和BNP的比較

表3 兩組患者治療后超聲心動圖指標比較

3 討論

心肌梗死后左心室重構（LVRM）是AMI進行性發(fā)展的病理生理過程，AMI后數(shù)小時內(nèi)即已開始。壞死心肌不協(xié)調(diào)地拉長、變薄和非梗死區(qū)心肌的離心性肥厚導致梗死區(qū)心室壁膨脹、心室擴大和心室腔幾何形態(tài)發(fā)生改變。這一過程不僅使AMI患者左心功能嚴重受損,并發(fā)癥增多，而且病死率亦明顯增多。因此，防止心肌梗死后LVRM具有重要臨床意義[5]。目前，早期接受再灌注治療可以限制AMI患者LVRM、改善左心室功能,這已得到大量循證醫(yī)學的支持，但是，仍有一部分患者，即使開通了心外膜IRA，也不能保證梗死區(qū)域心肌組織實現(xiàn)持久和完全性的血液灌注，這部分患者仍不可避免地導致并發(fā)癥的發(fā)生及心功能惡化。

當心臟發(fā)生病理性損傷時,首先BNP在應激狀態(tài)下爆發(fā)式合成，迅速被誘導表達，同時其外周清除受體下調(diào)；其次心臟泵血功能下降，激活縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)，致心室充盈壓增高，刺激心肌細胞合成釋放BNP，BNP與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，制衡循環(huán)系統(tǒng)的過度應激反應，發(fā)揮心臟保護作用；同時，當縮血管激素持續(xù)過度激活，兒茶酚胺、血管緊張素、內(nèi)皮素、加壓素以及幸存心肌細胞分泌的生長因子均能促進BNP合成及釋放增加。心肌梗死后BNP的急劇增加是心臟存活細胞的合成增加所致，是心臟功能受損時機體內(nèi)源性產(chǎn)生的一種代償性心臟保護因子和縮血管循環(huán)神經(jīng)激素的對抗性調(diào)節(jié)激素,它不表示損傷,而是說明功能代償。兩組患者在術后2周時BNP有一過性的增高，可能與此有關。

BNP上升是對心肌缺血的一種反應，在一些AMI患者中，升高的BNP水平直接反映了左心室功能障礙的受累程度。BNP也是心肌梗死后死亡率的重要指標。AMI后左心室重構引起進行性心功能減退，心力衰竭的致病機制主要是心肌缺血后心肌細胞喪失。近年來研究發(fā)現(xiàn)，凋亡是心肌細胞喪失的途徑之一,并在缺血早期心肌細胞主要通過凋亡方式喪失。使用參麥注射液治療后凋亡的心肌細胞數(shù)量明顯減少，提示參麥注射液能改善體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術患者的心功能。我們觀察的病例與常規(guī)藥物治療相比，早期靜脈內(nèi)應用參麥注射液雖然在2周時血漿醛固酮、BNP水平無差別，但在第24周血漿醛固酮、BNP水平明顯降低，因此，早期應用參麥注射液可有效遏制激活的循環(huán)部分神經(jīng)激素，從而改善心室重構。

本研究結果顯示，急性前壁心肌梗死患者經(jīng)直接PCI術使IRA盡早再通，恢復冠狀動脈血流后，與基礎藥物治療相比，早期靜脈內(nèi)應用參麥注射液雖然在2周時反映心室重塑和心功能的指標間無差異，但在第24周可明顯降低LVM、室壁運動指數(shù)，提高LVEF。因此，早期應用參麥注射液可進一步抑制心室重塑，保護左心室功能。

[1]張平洋,馮雪虹.辛伐他汀對高血壓病患者左室重量和血管內(nèi)皮功能的影響及其間的關系[J].四川醫(yī)學,2010,31（9）：1364-1366.

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[5]陳丹,黃侖,尚怡君.急性心肌梗死直接PCI聯(lián)合靜脈應用重組人腦利鈉肽對左心室重構和功能的影響[J].吉林醫(yī)學雜志,2010, 32（1）：11-14.

Effects of combination of Shenmai and primary percutaneous coronary intervention on aldosterone,B-type natriuretic peptide and left ventricular function in patients with acute anterior myocardial infarction

MA Caiyan,TONG Hong,LI Xiaoling,et al.Tongde Hosipital of Zhejiang Province,Hangzhou310012,China

MA Caiyan,E-mail:mcy-wj@163.com

Objective To evaluate the effects of Shenmai injection with primary percutaneous coronary intervention (PCI)on aldosterone,B-type natriuretic peptide(BNP)and left ventricular function in patients with acute anterior myocardial infarction(AAMI).Methods38 patients underwent primary PCI for AAMI were randomized divided into Shenmai group(n=19)and control group(n=19).All patients received regular therapy.Patients in Shenmai group received Shenmai injection 50mg/d for 15 days on the basis of regular therapy.The serum ALD and BNP were measured before, 2 weeks and 24 weeks after PCI.Echocardiography was performed at 2 weeks and 24 weeks after PCI.Results The levels of ALD and BNP were not significantly different between Shenmai and control groups at 2 weeks,but significantly lower in Shenmai group than control group at 24 weeks.Wall motion index was significantly lower,and left ventricular ejection fraction was significantly higher in Shenmai group than control group at 24 weeks(all P＜0.01).Conclusion Shenmai injection may improve left ventricular function in patients with AAMI after primary PCI.

ST-elevated myocardial infarction;Shenmai injection;Aldosterone;B-type natriuretic peptide;Wall motion index

2013-10-22）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（2011ZYC-A07）

310012杭州市浙江省立同德醫(yī)院心內(nèi)科

馬彩艷，E-mail：mcy-wj@163.com