張建勤 王 迎 鄭繼鋒 江力勤 蔣芬芬

不同年齡段急性心肌梗死患者冠狀動脈介入治療術(shù)的臨床評價

張建勤 王 迎 鄭繼鋒 江力勤 蔣芬芬

目的評價不同年齡對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的安全性和臨床療效的影響。方法回顧性分析急性心肌梗死患者348例，按年齡分為3組，青中年組、年輕老年組及老年組，比較各組臨床特征、冠狀動脈病變特點及PCI成功率及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果老年組非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、行主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）比例均高于青中年組（均P＜0.05）。青中年組患者病變多為單支病變，以前降支病變?yōu)橹鳎∽冾愋椭醒ㄐ筒∽兌嘁?，單支病變例?shù)及血栓例數(shù)與老年組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；老年組患者的冠狀動脈病變多為多支病變，與年輕老年組及青中年組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），病變類型中中重度鈣化病變多見，與青中年組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCI術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥老年組高于青中年組及年輕老年組，PCI成功率老年組低于青中年組，死亡率高于青中年組及年輕老年組（均P＜0.05）。結(jié)論老年急性心肌梗死患者PCI成功率下降，并發(fā)癥增加。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；年齡

聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織將年齡劃分為5個階段：44歲以下為青年人，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老人。改革開放后隨著生活水平的提高、人均壽命的增加和人口老齡化的加重，冠心病的發(fā)病率也逐漸升高，其中急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢。目前臨床上冠心病藥物治療、介入器材日益完善，臨時起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏導管、左心室輔助等裝置的使用增加，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療技術(shù)提高，冠心病急性心肌梗死介入治療的安全性及成功率不斷提高。本文回顧性分析近年來在我院住院確診為冠心病急性心肌梗死并行PCI治療的患者，按年齡分為青中年組、年輕老年組及老年組，對其臨床特征、冠狀動脈病變特點、PCI成功率及并發(fā)癥進行比較，探討各年齡段急性心肌梗死患者PCI治療的安全性及成功率。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2009年12月至2013年9月我院心內(nèi)科確診為冠心病急性心肌梗死并接受PCI治療的患者348例，急性心肌梗死符合全球心肌梗死統(tǒng)一定義[1]。其中男性258例，女性90例，年齡28～88歲；術(shù)前診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）282例，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）66例。按照年齡分為3組，＜60歲以下組（青中年組）134例，60～75歲組（年輕老年組）112例，≥75歲組（老年組）102例，3組一般資料比較見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法經(jīng)橈動脈途徑完成冠狀動脈造影及冠狀動脈PCI 309例，經(jīng)股動脈途徑39例，采用Judkins法行左右冠狀動脈造影，首次手術(shù)均對梗死相關(guān)動脈進行PCI治療，包括單純經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）或PTCA及支架植入術(shù)。手術(shù)時機選擇根據(jù)中華醫(yī)學會心血管病分會《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2009）》要求[2]，并取得患者家屬知情同意。其中完成急診PCI術(shù)213例，行血栓抽吸治療45例，合并心源性休克經(jīng)股動脈途徑行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）36例，在機械通氣輔助下完成手術(shù)7例，植入心臟臨時起搏器16例。

1.2.2 手術(shù)成功標準植入支架者病變處殘余狹窄＜20%，TIMI血流2～3級，無緊急冠狀動脈搭橋術(shù)及死亡等嚴重并發(fā)癥。單純PTCA者病變處殘余狹窄＜50%,TIMI血流3級。

1.2.3 冠狀動脈病變判定所有患者均完成冠狀動脈造影術(shù)，累及左前降支、旋支、中間支和右冠狀動脈及主要分支血管1支者為單支病變,累及2支者為2支病變,累及3支或3支以上或左主干病變狹窄者為多支病變。病變?nèi)≈睆姜M窄≥50%為有意義病變。根據(jù)1999年美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟學會（ACC）基于病變的特殊形態(tài)對病變進行分類[3]，取其中血栓性病變及中重度鈣化病變進行比較。

1.2.4 藥物治療入院即嚼服阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷[商品名：波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司）]300～600mg；阿司匹林[商品名：拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司（北京）]0.1g,1次/d,氯吡格雷75mg，1次/d。PCI術(shù)中用普通肝素70～100U/ kg，后每小時追加1 000 U，血栓明顯者術(shù)中予GPⅡb /Ⅲa受體拮抗劑（商品名：欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司）180μg/kg彈丸式冠狀動脈內(nèi)注射，術(shù)后以2.0μg/（kg·min）維持12～24h，低分子肝素0.4皮下注射2次/d，持續(xù)3～7d，根據(jù)臨床情況使用他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI類藥物等。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組心肌梗死類型及植入IABP情況比較見表2。

表2 3組心肌梗死類型及使用IABP情況比較[例（%）]

由表2可見，老年組患者中NSTEMI及植入IABP比例高于青中年組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2= 9.15、4.00，均P＜0.05）。

2.2 3組患者冠狀動脈病變情況比較見表3。

由表3可見，3組患者梗死血管均以前降支為主，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；老年組患者的冠狀動脈病變多為多支病變，與年輕老年組及青中年組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.33、12.32，均P＜0.05）；病變類型中中重度鈣化多見，與青中年組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.15，P＜0.05）。青中年組中病變多為單支病變，以前降支病變?yōu)橹?，病變類型中血栓多見，單支病變例?shù)及血栓例數(shù)與老年組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.34、5.91，均P＜0.05）。

2.3 3組患者PCI并發(fā)癥、手術(shù)成功率及死亡率比較見表4。

由表4可見，老年組中PCI相關(guān)并發(fā)癥13例：術(shù)中發(fā)生嚴重惡性心律失常4例，其中室性心動過速、心室顫動3例，見于梗死血管血流再通后，考慮為缺血再灌注損傷，經(jīng)電轉(zhuǎn)復后恢復；心臟驟停1例，經(jīng)心肺復蘇及藥物治療后恢復。術(shù)中并發(fā)急性左心衰竭2例，均予氣管插管呼吸機輔助通氣下完成手術(shù)。1例術(shù)中無復流。PCI術(shù)后心力衰竭加重4例，出現(xiàn)心源性休克肺水腫，1例經(jīng)呼吸機輔助通氣、持續(xù)血液濾過治療等治療后好轉(zhuǎn)，1例合并急性腎功能衰竭，經(jīng)血液濾過好轉(zhuǎn)，2例治療無效死亡。術(shù)后IABP股動脈穿刺處動脈瘤2例，1例壓迫止血后好轉(zhuǎn)，1例動脈瘤內(nèi)注射凝血酶無效予手術(shù)治療成功。PCI并發(fā)癥老年組與青中年組及年輕老年組患者差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.25、4.75，均P＜0.05）。老年組PCI成功率低于青中年組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.35，P＜0.05）。老年組中住院期間死亡8例，死于PCI術(shù)中無復流1例，死于心力衰竭2例，PCI術(shù)后5d心臟游離壁破裂死亡1例，死于心源性休克4例；青中年組中死亡3例，均死于心源性休克；年輕老年組中死亡2例，死于心源性休克1例，術(shù)后3d室間隔穿孔死亡1例。老年組死亡率與青中年組及年輕老年組比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.09、4.40，均P＜0.05）。

表3 3組患者冠狀動脈病變情況比較[例（%）]

表4 3組患者PCI并發(fā)癥、手術(shù)成功率及死亡率比較[例（%）]

3 討論

不同年齡段的冠心病急性心肌梗死患者具有不同的危險因素及冠狀動脈病變特點。本研究結(jié)果顯示青中年組冠心病急性心肌梗死的高危因素主要為吸煙，合并高血壓及糖尿病的比例遠低于老年組，與既往研究基本一致；冠狀動脈病變以局限性單支病變、前降支病變、STEMI為主，罪犯血管病變以血栓性病變?yōu)橹?；PCI手術(shù)并發(fā)癥較少，成功率較高。老年冠心病急性心肌梗死患者多為多種危險因素，包括血糖、血脂、血壓等，罪犯血管也以前降支為主，但是更多為多支病變、彌漫性病變、鈣化病變，NSTEMI比例高。

老年冠心病患者有著自身病理生理特點，各器官臟器均有不同程度減退，合并慢性病較多，如腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管粥樣硬化及腎功能減退等，故高齡患者進行冠狀動脈搭橋術(shù)風險高，死亡率高[4]。與冠狀動脈搭橋術(shù)相比，PCI手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少，死亡率較低，是一種理想的選擇。但是由于老年患者冠狀動脈多為復雜病變、多部位多支病變、鈣化病變，同時由于老年患者各臟器功能減退，這些都將明顯增加PCI手術(shù)的難度，導致術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥增加，從而降低手術(shù)成功率?！督?jīng)皮冠狀動脈介入指南》將年齡≥75歲列為PCI治療成敗的預測因素之一。本文研究結(jié)果表明，年齡對PCI治療的成功率和安全性有顯著影響。在本次研究中，老年組患者PCI成功率相對較低；并發(fā)癥增加，尤其是心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常和血腫的并發(fā)癥增加；不易或不適合行PCI而轉(zhuǎn)入外科行冠狀動脈搭橋術(shù)的患者相對增多，與青中年組及年輕老年組比較有明顯差異。我們分析老年組PCI手術(shù)成功率低、并發(fā)癥高的原因為：（1）老年患者NSTEM比例升高，NSTEMI多支病變及嚴重狹窄、鈣化病變較STEMI多，心功能差，手術(shù)難度增加；（2）老年組患者全身情況差，對手術(shù)的耐受性差；（3）本院缺少切割球囊、冠狀動脈旋磨、血管內(nèi)超聲（IVUS）等對復雜病變處理的器械。老年急性心肌梗死患者PCI死亡率與青中年及年輕老年組比較也有顯著性差異，主要為老年心肌梗死患者基礎疾病多，冠狀動脈病變復雜，心肌長期處于缺血狀態(tài)，急性冠狀動脈事件導致惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克發(fā)生率高，同時術(shù)中易出現(xiàn)血管夾層、慢血流或無復流。有報道NSTEMI患者PCI圍手術(shù)期負荷量阿托伐他汀強化治療可以改善患者PCI術(shù)中冠狀動脈血流灌注，減少無復流的發(fā)生率[5]。本研究中老年患者合并心力衰竭27例（26.47%），其中合并心源性休克16例（15.69%），合并腎功能衰竭7例（6.86%）。而心腎功能不全是PCI一個獨立的危險因素[6]。心源性休克是急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的主要原因[7]，我們的體會是合并心源性休克患者應該盡早實現(xiàn)梗死相關(guān)動脈的血運重建及早期IABP治療。2004年AHA/ACC將IABP推薦為急性心肌梗死合并心源性休克患者的Ⅰ類適應證[8]。但是現(xiàn)在也有報道，IABP并不能降低心源性休克合并急性心肌梗死患者的死亡風險[9]。本研究中死亡患者中多數(shù)為心源性休克（占死亡人數(shù)61.54%），雖然早期行IABP，但是死亡率仍然很高，也符合了上述說法。急性心肌梗死合并機械并發(fā)癥是一種少見但致命的并發(fā)癥，多發(fā)生于起病1周內(nèi)，如不積極進行外科治療，預后差，病死率可達90%。室間隔穿孔年齡多在65歲以上[10]。本研究中老年組及年輕老年組中各1例心臟游離壁破裂及室間隔穿孔均搶救無效死亡。

目前隨著老齡化進程的加速，老年冠心病患者明顯增加，其中急性心肌梗死發(fā)病率上升，接受PCI手術(shù)的老年患者也逐漸增多。由于這些患者自身的特點、冠狀動脈病變的特殊性及多數(shù)為高危PCI手術(shù)，PCI術(shù)中不良事件增多。這樣就對術(shù)者提出了更高的要求。首先術(shù)前應詳細了解病史，評估病情，嚴格掌握手術(shù)適應證，控制基礎疾病及并發(fā)癥，規(guī)范藥物治療；其次通過急救網(wǎng)絡、綠色通道、提高手術(shù)水平等有效縮短發(fā)病至球囊擴張時間；術(shù)中注意器械選擇，必要時使用小球囊、旋磨導管、血栓抽吸導管等，合理應用手術(shù)方式；心源性休克、嚴重心力衰竭等患者盡早實現(xiàn)冠狀動脈血運重建及IABP等治療；對于腎功能減退患者注意術(shù)前術(shù)后水化，盡量選擇等滲對比劑及減少對比劑用量，必要時選擇短期血液透析治療。同時應提倡良好的生活方式，囑患者戒煙、運動，控制血壓、血糖、血脂，減少冠心病急性心肌梗死的發(fā)生率。

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The influence of age on percutaneous coronary intervention of acute myocardial infarction

ZHANG Jianqin,WANG Ying,ZHENG Jifeng,et al.Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Jiaxing Medical University,Jiaxing 314000,China

ZHANG Jianqin,E-mail:jxhaomail@163.com

Objective To evaluate the influence of age on safety and efficacy of percutaneous coronary intervention (PCI)of acute myocardial infarction(AMI).Methods348 patients with AMI were retrospectively analyzed and divided into young and middle-aged group(YM group),younger elderly group and elderly group.The clinical characteristics, coronary lesions，PCI outcome were compared among the three groups.Results No ST-segment elevation myocardial infarction and the use of intra-aortic balloon pump were significantly more in elderly group than in YM group(P＜0.05). Single-vessel lesions,especially anterior descending branch,and thrombosis were seen more in YM group,while moderately severe calcified lesions appeared more in elderly group.These were significantly different between the two groups(P＜0.05).Multiple-vessel lesions trended to increase from YM group to elderly group.In elderly group,the complications and mortality of PCI were significantly higher compared with other groups,success rate was significantly lower compared with YM group(all P＜0.05).Conclusion The success rate decreases and complications of PCI increase in elderly patients with AMI.

Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Age

2013-12-24）

（本文編輯：馬雯娜）

314000浙江省嘉興市第二醫(yī)院心內(nèi)科

張建勤，E-mail：jxhaomail@163.com