黃炳南/文

每個(gè)人都有不同程度的隱斜視，當(dāng)隱斜視大到一定的程度，融像貯備代償不足時(shí)，就會有不同程度的視覺問題出現(xiàn)。這些視覺問題可以通過測試眼位，得到可靠的依據(jù)，從而進(jìn)行矯正。

測試眼位（水平性隱斜視）的過程，就是破壞兩眼融像的過程，分離融像的方法通常有4種：紅綠分離法、偏光分離法、棱鏡分離法、成像不同分離法（如馬氏桿法）。每種方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，測試出來的數(shù)據(jù)會有一些偏差，但遠(yuǎn)眼位（視遠(yuǎn)時(shí)水平性隱斜視）測試時(shí)，偏差的數(shù)據(jù)較小，近眼位（視近時(shí)水平性隱斜視）測試時(shí)，偏差的數(shù)據(jù)略大。

1 正位眼與隱斜視

沒有隱斜視的兩眼稱為“正位眼”，又稱正位視，即在融像機(jī)能大部分或完全消失的情況下，眼球仍能維持其功能性原在位，無偏斜趨勢的狀態(tài)。如兩眼注視一物體時(shí)，遮蓋其中一眼，而兩眼視線仍能準(zhǔn)確地投向該物體，且不出現(xiàn)分離現(xiàn)象。但實(shí)際上絕對的正位眼是不存在的。每一人都有隱斜視存在，只是隱斜視程度、情況不同而已。

隱斜視即隱性的斜視，是用眼睛的聚散功能（融合力）作為一種補(bǔ)償，而不表現(xiàn)出來的一種看不出的、潛在性的眼位偏斜。

2 融像貯備

當(dāng)雙眼注視一個(gè)物體時(shí)，大腦控制兩眼眼肌運(yùn)動使視線同時(shí)落在一個(gè)點(diǎn)上，兩眼視線起到集合或開散作用，使雙眼單視。兩眼同時(shí)感知物體，使雙眼視網(wǎng)膜融像為一個(gè)，這個(gè)過程稱為融像反射；為了維持雙眼單視作用，由視中樞神經(jīng)發(fā)出的運(yùn)動性沖動指令，經(jīng)Perlia（佩利阿）核傳導(dǎo)至雙眼的內(nèi)外直肌，使之協(xié)調(diào)運(yùn)動，從而維持一個(gè)清晰的融像。

大腦控制兩眼眼肌運(yùn)動范圍產(chǎn)生雙眼單視，這個(gè)能力稱為融像貯備，也就是聚散功能，即集合貯備。

雙眼單視融像力分為運(yùn)動性融像和感覺性融像。融像貯備是運(yùn)動性融像，并不是感覺性融像（感覺性融像的眼球并不會運(yùn)動，與近感性集合有別）。

融像貯備是為了讓雙眼有立體視覺；良好的雙眼單視功能，使雙眼立體視更好地建立在“帕努姆氏（Panum’s）”空間內(nèi)。

隱斜視的融像力代償不足時(shí)，就會引起不適癥狀（視疲勞等），如得不到正確處理，就會造成雙眼視覺系統(tǒng)的狀態(tài)惡化。

根據(jù)Morgan常值，一個(gè)正常人的眼睛的融像貯備為：視遠(yuǎn)時(shí)BI 4△±2～BO 10△±4；視近40cm時(shí)BI 13△±5～BO 11△±7，即正常人的正視眼能在上述值范圍內(nèi)看清楚物體并正常融像，有雙眼單視功能。

3 眼睛集合（輻輳）聚散功能

集合即眼球的近點(diǎn)反應(yīng)。兩眼同時(shí)注視一物體，當(dāng)物體移近（6m以內(nèi)）時(shí)，眼球借內(nèi)外二直肌向內(nèi)轉(zhuǎn)，使兩眼視線集合于一點(diǎn)，產(chǎn)生雙眼單視。物體越近，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)程度愈大，此種現(xiàn)象稱為集合（輻輳）。

集合（輻輳）的目的在于維持兩眼單視，是否出現(xiàn)復(fù)視及其程度DP可由公式1確定：DP一般不要超過±5（本值還沒有得到證明）。

其中，VD為集合需求；PE為棱鏡度數(shù)，基底向外為正值，基底向內(nèi)為負(fù)值；Ph為隱斜視度，內(nèi)隱斜視為正值，外隱斜視為負(fù)值；此三者總和為輻輳刺激；V為集合反應(yīng)（多數(shù)指為近感性集合與調(diào)節(jié)性集合之和，為負(fù)值），可從0至最大集合，但為了持久而舒適，須有一定量的集合貯備，其貯備足夠與否，由各種測試值（如模糊、破裂、恢復(fù)）與其他規(guī)則（如Morgan常值等）來確定。若集合反應(yīng)與聚散刺激之差超過Panum’s區(qū)的融像范圍則出現(xiàn)復(fù)像。

眼三聯(lián)運(yùn)動：當(dāng)眼視近時(shí)，集合變大，調(diào)節(jié)增加，瞳孔縮小。

集合分類：

（1）融像性集合：又稱為視差性集合。是雙眼融像所引起的集合，為了使雙眼單視。此集合的動力學(xué)為“階梯”反應(yīng)，潛伏期為150msec，持續(xù)期為500msec，最大速度為每秒40度，聚合比開散稍快，持續(xù)視差性集合的平均增益為0.99。聚散可出現(xiàn)不對稱軌跡，如閱讀時(shí)，聚散為掃視性集合。

掃視性集合可以解釋在一定的距離內(nèi)，為何一只眼有集合，一只眼無集合，或是一只具有較大的集合量，一只僅具有較小的集合量，但這個(gè)集合總量一定是個(gè)固定值。

（2）調(diào)節(jié)性集合：眼進(jìn)行調(diào)節(jié)時(shí)所伴隨發(fā)生的集合。

（3）近感性集合：將遠(yuǎn)處物體向近處移動，由于這種接近在眼前的物體，為視覺所感知，接近作用為一種沖動（信息）而引起的集合。

（4）緊張性集合：又稱為“張力性集合”。為調(diào)節(jié)性集合、融像性集合、近感性集合之外的其他殘留集合的總合部分，是由一部分內(nèi)直肌的緊張，一部分由集合核、大腦等神經(jīng)支配的緊張性沖動所引起，以維持“第一眼位（又稱解剖學(xué)眼位、原眼位、原在位注視眼位）”后的兩眼平行關(guān)系，也受固視反射、內(nèi)耳迷路反射的影響。緊張性集合在深麻痹狀態(tài)下不發(fā)生，清醒時(shí)則存在，同時(shí)受神經(jīng)反射運(yùn)動的影響（此集合可以解釋雙眼生理結(jié)構(gòu)眼位問題）。此集合大小約為3△。

除以上4種集合外，還有很多種分類，如非對稱性集合、反射性集合、自主性集合、非自主性集合、比較集合、靜態(tài)性集合等。

融像性集合與融像貯備（集合貯備）兩者的意義不同。融像性集合是指正常的眼睛在沒有外界的干涉下，兩眼單視所使用的集合量；融像貯備是指在人為干涉下，兩眼單視所要使用的集合量的范圍，這也是為了適應(yīng)某些生理或病理的需要而具有的一定程度的單獨(dú)活動范圍。

4 遠(yuǎn)眼位（視遠(yuǎn)時(shí)水平性隱斜視）

遠(yuǎn)眼位（Distance lateral phoria）實(shí)際上是“視遠(yuǎn)時(shí)水平性隱斜視”。常用的遠(yuǎn)眼位的量的測試方法有馬氏桿測試法、偏光分離法和Von Graefe法。

所測試出來的視遠(yuǎn)時(shí)水平性隱斜視值的意義，是當(dāng)雙眼看無限遠(yuǎn)時(shí)，為了雙眼單視，糾正已偏離平行的兩眼視線。此時(shí)糾正的集合值為遠(yuǎn)眼位。“視遠(yuǎn)時(shí)水平性隱斜視”的值等于融像性集合，此時(shí)近感性集合為零、調(diào)節(jié)性集合為零，緊張性集合也不包括在內(nèi)。

根據(jù)Morgan常值，正常兩眼的遠(yuǎn)眼位“視遠(yuǎn)時(shí)水平性隱斜視”的值為：外隱斜（BI 1△±2）。

根據(jù)Morgan常值，正常眼視遠(yuǎn)時(shí)的融像貯備為：BI 4△±2～BO 10△±4。若在正視眼前加負(fù)球鏡片，使眼睛使用調(diào)節(jié)力，在調(diào)節(jié)力增大并能維持雙眼清晰的情況下，眼睛均可以維持雙眼單視功能，即融像貯備起作用。若在正視眼前加上負(fù)球鏡度后，再測試融像貯備值一定有所改變，改變值為加上負(fù)球鏡后眼睛利用的融像貯備值，這種現(xiàn)象可以解釋有視遠(yuǎn)時(shí)，為了雙眼單視，正常眼調(diào)節(jié)在一定的范圍內(nèi)可以不出現(xiàn)內(nèi)聚運(yùn)動。

當(dāng)負(fù)球鏡加大到一定的程度（≥-6.00DS）時(shí)，雙眼單視就會被破壞。視遠(yuǎn)聚散功能測試中的破裂值在Morgan常值中為BO 19△±8。所以加大到-6.00DS時(shí)，也是接近聚散功能中破裂狀態(tài)。

5 近眼位（視近時(shí)水平性隱斜視）

近眼位（Near lateral phoria）實(shí)際上是“視近時(shí)水平性隱斜視”。常用的測試方法有馬氏桿測試法、Von Graefe法。

所測試出來的“視近時(shí)水平性隱斜視”值的意義，是指當(dāng)人眼視近時(shí)，為了雙眼單視，雙眼視線必須對準(zhǔn)一個(gè)點(diǎn)，糾正偏離對準(zhǔn)線的兩眼視線。此時(shí)糾正的集合值為近眼位?！耙暯鼤r(shí)水平性隱斜視”的值等于融像性集合，不包括近感性集合、調(diào)節(jié)性集合。在固定的近距離內(nèi)，近感性集合、調(diào)節(jié)性集合均是一個(gè)固定值，眼睛在近感性集合與調(diào)節(jié)性集合作用下，還差多少集合才能雙眼單視，這個(gè)差就是“視近時(shí)水平性隱斜視”值。

根據(jù)Morgan常值，正常兩眼的近眼位“視近時(shí)水平性隱斜視”的值為：外隱斜（BI 3△±5）。

根據(jù)Morgan常值，正常眼視近時(shí)的融像貯備為：視近40cm時(shí)BI 13△±5～BO 11△±7。若視近40cm時(shí)，在正視眼前加正球鏡片，使眼睛放松調(diào)節(jié)力，在調(diào)節(jié)力減少并能維持雙眼清晰的情況下，眼睛都可以維持雙眼單視功能，即融像貯備起作用，當(dāng)眼睛放松到一定的程度，只能把近視標(biāo)移近眼睛才能看清楚。如果在正視眼前加上正球鏡度后，再測試融像貯備值一定有所改變，改變值即為加上正球鏡后眼睛利用的融像貯備的值。

這種現(xiàn)象可以解釋有視近時(shí)，正常眼極少或無需調(diào)節(jié)，為了雙眼單視，可以出現(xiàn)內(nèi)聚運(yùn)動，這種運(yùn)動也稱為“靜態(tài)性集合”。

瞳距越大，所要求的視近集合量就越大，但它們的相差量并不是很大，在正常人的近融像貯備值內(nèi)所占有的比例不高。如PD=60mm，看40cm時(shí)，需14.1△；PD=67mm，看40cm時(shí)，需15.7△。瞳距相差7mm時(shí)，集合要求量相差也僅1.6△。

PD=64mm、正視、正常眼在視近40cm時(shí)，眼睛從平行視線到會聚一點(diǎn)，集合總量為15△，它包括近感性集合、調(diào)節(jié)性集合、融像性集合。此視近集合總量不可稱作“近眼位”，實(shí)際“近眼位”在絕大多數(shù)情況下所表示的是“視近時(shí)水平性隱斜視”（Near lateral phoria）。

但需要特別指出的是，測試視近時(shí)水平性隱斜視時(shí)，對于老視患者，必須進(jìn)行老視度數(shù)矯正后才能進(jìn)行視近時(shí)水平性隱斜視測試。

6 總結(jié)

遠(yuǎn)眼位（視遠(yuǎn)時(shí)水平性隱斜視）所表達(dá)的是眼睛在視遠(yuǎn)時(shí)，為了融像所使用的集合量，即融像性集合。

近眼位（視近時(shí)水平性隱斜視）所表達(dá)的是眼睛在視近時(shí)，在近感性集合與調(diào)節(jié)性集合的作用下，還需要多少集合量才能使雙眼視線會聚一點(diǎn)，從而雙眼單視，這個(gè)集合量也為融像性集合。但需要明確的是，近感性集合與調(diào)節(jié)性集合后，眼睛還需要的集合量，并不包括所有集合。

上述遠(yuǎn)近隱斜視值均為融像性集合，可以相互作用，從這兩個(gè)值亦可得到計(jì)算性AC/A比值。

人為參與眼睛調(diào)節(jié)時(shí)，會使立體視差曲線左右移，改變立體視差線的位置。但調(diào)節(jié)與集合被人為性參與后，在圖解法中，只會移動眼的舒適范圍，并不能全部改變其總調(diào)節(jié)或集合貯備的量。人為參與調(diào)節(jié)與集合，其表現(xiàn)只能說是融像貯備作用的一種臨床現(xiàn)象。