李如筍/文

為了讓近視患者驗(yàn)配出清晰、舒適、持久閱讀的眼鏡，讓近視患者準(zhǔn)確而迅速判斷方向，維持高精確度的立體視覺(jué)，我們不僅要準(zhǔn)確規(guī)范驗(yàn)光配鏡，還要重視眼位的檢查。有些驗(yàn)光師由于驗(yàn)光時(shí)檢查人數(shù)多、時(shí)間急迫等原因，在未查眼位的情況下直接為學(xué)生驗(yàn)配了近視控制鏡，這樣做可能會(huì)影響配鏡處方的準(zhǔn)確性。本文通過(guò)對(duì)眼位的介紹、眼位異常判斷、斜位種類分析、眼位檢查方法等入手，探討近視驗(yàn)配中眼位對(duì)配鏡處方的影響，以為驗(yàn)光配鏡人員提供參考。

1 眼位

眼位是兩眼相互的位置關(guān)系，平常所提及的眼位，即兩眼完全松弛狀態(tài)下的眼位。簡(jiǎn)單地說(shuō)，眼位就是眼球的位置，打破融像時(shí)的眼位叫融像消除眼位。融像消除眼位，在遮蓋單眼分離兩眼不讓融像性集合產(chǎn)生以及調(diào)節(jié)不動(dòng)時(shí)，根據(jù)兩眼分離完全性時(shí)間的變化而變化。通常進(jìn)行的眼位調(diào)節(jié)檢查，便是檢查融像消除后的眼位。

2 眼位異常

融像消除后的眼位，有正位和斜位之分。用兩眼注視遠(yuǎn)距離的一點(diǎn)，然后遮蓋其中一只眼，融像受到妨礙，便可得到這只眼融像消除后的眼位。這時(shí)，這眼如沒(méi)有偏位，就是正位，如在偏位便是斜位。在斜位中，遮蓋時(shí)如該眼朝內(nèi)側(cè)偏位便是內(nèi)斜位，朝外側(cè)偏位就是外斜位，朝上方偏位是上斜位，朝下方偏位是下斜位，在注視線周圍內(nèi)回轉(zhuǎn)的是回旋斜位。通常的上斜位，遮蓋另一只眼時(shí)，該眼朝下斜，成為下斜位。

3 眼位異常的種類

斜視是兩眼不能正確朝向目標(biāo)的狀態(tài)，即有眼位的異常，而且還有雙眼視力的異常。在斜視中，有共同性斜視和麻痹性斜視；一般情況下，斜視指共同性斜視。斜視的臨床表現(xiàn)：眼位偏斜、視疲勞或視物模糊、復(fù)視或混淆、代償頭位、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)。斜視的危害：外觀、心理創(chuàng)傷、影響雙眼視的發(fā)育，雙眼視破壞會(huì)導(dǎo)致復(fù)視和混淆，發(fā)育敏感期可能導(dǎo)致弱視，代償頭位導(dǎo)致脊柱等骨骼畸形。

斜視種類可以分為以下幾種：

（1）隱斜視。雙眼眼位表現(xiàn)有偏斜傾向，但可通過(guò)正常的融合機(jī)制得到控制時(shí)稱為隱斜視。

（2）顯斜視。如融合機(jī)制失去控制，使雙眼處于間歇性或恒定性偏斜狀態(tài)時(shí)，稱為顯斜視。

（3）間歇性斜視。兩眼交替發(fā)生斜視，通過(guò)機(jī)動(dòng)性抑制避免復(fù)視和混淆的發(fā)生。

（4）恒定性斜視。如果發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育敏感期，斜視眼的恒定性抑制多伴有弱視。

（5）交替性斜視。兩眼交替注視，通常不伴有弱視。

（6）固定性斜視。單眼的固定性斜視，多伴有弱視。

（7）共同性斜視。眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，向各注視方向斜視度無(wú)明顯異常眼位偏斜。

（8）非共同性斜視。由于神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變引起的眼外肌完全性或部分性麻痹以及由于限制、痙攣或異常神經(jīng)支配等因素所致的眼位偏斜。

4 眼位檢查方法

4.1 角膜映光法

通過(guò)觀察角膜光反射的位置及其與瞳孔的關(guān)系來(lái)判斷斜視的類型和斜視度。檢查時(shí)，檢查者在自己眼前持手電筒將燈光投照在患者眼球上，同時(shí)令患者注視33cm處的光源，然后評(píng)估光反射在兩眼角膜上的位置。此方法是測(cè)定斜視角最簡(jiǎn)單常用的方法。被檢者光點(diǎn)離角膜中心每1mm為7°，對(duì)于間歇性內(nèi)斜視需用調(diào)節(jié)視標(biāo)誘出，對(duì)于間歇性外斜視要令患者看5m以外的遠(yuǎn)距離目標(biāo)誘出。正常人兩眼正位時(shí)，光反射對(duì)稱性地落在瞳孔中央略偏鼻側(cè)（約5°）處，為生理性的正Kappa角。對(duì)于斜視患者，斜視眼的光反射會(huì)偏離角膜中心，光反射向顳側(cè)偏離為內(nèi)斜視，向鼻側(cè)偏離為外斜視，向下方偏離上斜視。例如:光反射向顳側(cè)偏離落在瞳孔外圓處為內(nèi)斜15°，落在瞳孔外圓與角膜外圓之間為內(nèi)斜30°，落在角膜外圓處為內(nèi)斜40°。如圖1所示。

圖1

4.2 遮蓋試驗(yàn)法

遮蓋試驗(yàn)法雖是簡(jiǎn)單的檢查法，是兩眼視力狀態(tài)異常不可缺少的檢查。通常在視功能矯正學(xué)上稱為遮蓋檢查，是在遮住單眼后放開(kāi)，從而觀察這一眼和另一眼的情況。遮蓋試驗(yàn)法又分為4種檢查方法，分類如下：

（1）遮蓋住一只眼時(shí)，而觀察未遮蓋眼的情況。

（2）去遮蓋一只眼時(shí)（放開(kāi)一只眼的遮蓋物），而觀察未遮蓋眼的情況。

（3）去遮蓋一只眼后（放開(kāi)一只眼的遮蓋物后），而觀察遮蓋過(guò)眼的情況。

（4）遮蓋住一只眼時(shí)，而觀察遮蓋過(guò)后的眼的情況。

4.2.1 單眼遮蓋試驗(yàn)

患者戴上矯正鏡，檢查者距患者0.5m，面對(duì)面而坐。檢查者用遮眼板遮蓋住一只眼(1～2s)時(shí)，觀察未遮蓋眼的眼球移動(dòng)情況。如果無(wú)移動(dòng)，然后在另一眼上重復(fù)單眼遮蓋試驗(yàn)。如果兩眼經(jīng)過(guò)單眼遮蓋試驗(yàn)眼球均無(wú)移動(dòng)，表明為正視眼(無(wú)顯性斜視)；如果眼球有移動(dòng)，表明為顯性斜視；眼球從內(nèi)向正位轉(zhuǎn)動(dòng)，為內(nèi)斜視；眼球從外向正位轉(zhuǎn)動(dòng)，為外斜視；眼球從上向正位轉(zhuǎn)動(dòng)，為上斜視；眼球從下向正位轉(zhuǎn)動(dòng)，稱另一眼上斜視。

4.2.2 交替遮蓋試驗(yàn)(不能區(qū)別隱斜和顯性斜視)

患者戴上矯正鏡，檢查者距患者0.5m，面對(duì)面而坐，檢查者用遮眼板交替遮蓋住左、右眼時(shí)(2s～4s)，觀察遮蓋過(guò)后眼的眼球情況。移動(dòng)速度要快，確?？傆幸恢谎郾徽谏w，如果兩眼眼球均無(wú)移動(dòng)（不動(dòng)），為正位眼。如果眼球移動(dòng)（動(dòng)），為隱斜和顯性斜視。眼球從內(nèi)向正位轉(zhuǎn)動(dòng)，為內(nèi)斜視；眼球從外向正位轉(zhuǎn)動(dòng)，為外斜視；眼球從上向正位轉(zhuǎn)動(dòng)，為上斜視；眼球從下向正位轉(zhuǎn)動(dòng)，為另一眼上斜視。

4.2.3 遮蓋去遮蓋法(能區(qū)別隱斜和顯性斜視)

遮蓋去遮蓋一只眼時(shí)（放開(kāi)一只眼的遮蓋物），而觀察未遮蓋眼的情況，遮蓋去遮蓋一只眼后（放開(kāi)一只眼的遮蓋物）， 觀察遮蓋過(guò)后的眼的情況，（先遮一眼，再去除遮蓋板，觀察兩眼是否注視同一目標(biāo)及眼復(fù)位速度），如先遮蓋右眼去遮蓋右眼，看左眼動(dòng)不動(dòng)，立即還原(動(dòng))，表明是有隱性斜視；保持原樣(不動(dòng))為無(wú)隱性斜視。

隱性斜視：遮蓋前雙眼正位。遮蓋去遮蓋（遮蓋一眼再去除遮蓋板）、被遮蓋眼的眼球從內(nèi)向正位轉(zhuǎn)動(dòng)為內(nèi)隱斜(內(nèi)轉(zhuǎn)正、內(nèi)隱斜)，眼球從外向正位轉(zhuǎn)動(dòng)為外隱斜(外轉(zhuǎn)正、外隱斜)，眼球從上向正位轉(zhuǎn)動(dòng)為上隱斜(上轉(zhuǎn)正、上隱斜)，眼球從下向正位轉(zhuǎn)動(dòng)為另一眼上隱斜。

顯性斜視：遮蓋去遮蓋一眼，觀察眼位情況。

右眼外斜視：未遮蓋去遮蓋時(shí)右呈外斜，左正位。遮蓋去遮蓋右眼時(shí)，右外斜，左仍正位。遮蓋去遮蓋左眼時(shí)，兩眼同時(shí)向右轉(zhuǎn)動(dòng)，右外斜，左正位。

右眼內(nèi)斜視：未遮蓋去遮蓋時(shí)右呈內(nèi)斜，左正位。遮蓋去遮蓋右眼時(shí)，右內(nèi)斜，左仍正位。遮蓋去遮蓋左眼時(shí)，兩眼同時(shí)向左轉(zhuǎn)動(dòng)，右外斜，左正位。反之，左眼內(nèi)外斜，檢查方法亦然。

交替性斜視：遮蓋去遮蓋右眼，右眼內(nèi)、外斜。遮蓋去遮蓋左眼時(shí)，左眼斜視，而右眼正位。

上下斜視：遮蓋去遮蓋一眼，本眼上下斜視，另一眼正位，前者為上斜視，后者為下斜視。

遮蓋試驗(yàn)，適用交替注視者，檢查為客觀斜視角、遮蓋與去遮蓋試驗(yàn)判斷有無(wú)顯斜視、交替遮蓋試驗(yàn)判斷有無(wú)斜視（2°以上顯斜視＋隱斜視）、于2°斜視則采用4Δ三棱鏡試驗(yàn)。

4.2.4 三棱鏡＋遮蓋試驗(yàn)

三棱鏡底的方向與斜視方向相反。三棱鏡置于注視眼前，用遮蓋板交替遮蓋，打破雙眼融合，增減棱鏡度數(shù)至眼位不動(dòng)。

4.3 馬氏桿（Maddox）試驗(yàn)

馬氏桿(Maddox)（見(jiàn)圖2）可以用作水平、垂直隱性斜視、旋轉(zhuǎn)隱性斜視、不等像的檢查等。

圖2 馬氏桿

4.3.1 檢查前的準(zhǔn)備

（1）屈光不正全矯。如果屈光不正矯正不足或過(guò)度，會(huì)使檢查結(jié)果不準(zhǔn)。

（2）檢查室的照明條件。在明室中進(jìn)行檢查。在日常照明下，對(duì)調(diào)節(jié)、集合影響最小。Maddox桿檢查隱斜，需半暗室，不可使其他光源進(jìn)入視野內(nèi)。

（3）調(diào)準(zhǔn)PD。

（4）坐端正，控制頭部?jī)A斜。

（5）兩眼同時(shí)注視視標(biāo)。以自然正常兩眼位置的融像刺激為基礎(chǔ)檢查，測(cè)定結(jié)果可信高。

（6）檢查距離：5m，0.33m。

4.3.2 “一燈一桿”檢查水平垂直隱斜

設(shè)備：驗(yàn)光室，綜合驗(yàn)光儀或標(biāo)準(zhǔn)鏡片箱，投影視力表或聚光電筒。

操作：患者端坐驗(yàn)光椅上，兩眼調(diào)準(zhǔn)PD，戴上矯正鏡。取Maddox桿置右眼前。Maddox桿由透明圓柱棒排列組成裝在試鏡片上。投放點(diǎn)狀視標(biāo)或打一束點(diǎn)狀光。通過(guò)Maddox桿看點(diǎn)狀光會(huì)看成垂直馬氏桿的帶狀光（見(jiàn)圖3）。分別做5m和33cm的檢查。

圖3

（1）水平隱斜檢查。將Maddox桿圓柱棒橫置在右眼前，投放點(diǎn)狀視標(biāo)或聚光電筒打出點(diǎn)光，兩眼同時(shí)觀察視標(biāo)。右眼通過(guò)馬氏桿會(huì)將點(diǎn)狀光看成一豎條狀光帶，而左眼仍然看到的是點(diǎn)狀光。觀察的結(jié)果有3種可能：

a.豎光帶穿過(guò)點(diǎn)狀光，無(wú)水平隱斜（見(jiàn)圖4a）。

b.光帶與光點(diǎn)分離，光帶在右，光點(diǎn)在左，說(shuō)明患眼是內(nèi)隱斜。在左眼前遞增BO棱鏡，遞增的過(guò)程中，光帶和光點(diǎn)逐漸靠近，直到豎直光帶穿過(guò)光點(diǎn)。此時(shí)所加棱鏡度即為內(nèi)隱斜量（見(jiàn)圖4b）。

c.豎直光帶左，點(diǎn)光在右，是外隱斜。在左眼前逐漸增加BI棱鏡，使光帶和光點(diǎn)漸漸接近，直到光帶穿過(guò)光點(diǎn)。所加的棱鏡度即為外隱斜的值（見(jiàn)圖4c）。

圖4

（2）上隱斜的檢查。Maddox桿圓柱棒豎直放置在右眼前，投射點(diǎn)狀光，兩眼同時(shí)觀察視標(biāo)。右眼通過(guò)馬氏桿會(huì)將點(diǎn)狀光看成一水平光帶，左眼看的仍然是點(diǎn)狀光。觀察結(jié)果有3種可能：

a.水平光帶穿過(guò)點(diǎn)光，兩眼均無(wú)上隱斜（見(jiàn)圖5a）。

b.水平光帶在下，光點(diǎn)在上，說(shuō)明右眼上隱斜。在右眼前置BD棱鏡，或左眼前加BU棱鏡。逐漸由少到多遞增棱鏡，直到水平光帶穿過(guò)光點(diǎn)。此時(shí)所加的棱鏡度即是右上隱斜的度。

c.水平光帶在上，光點(diǎn)在下，為左眼上隱斜。在左眼前遞增BD三棱鏡，或在右眼前遞增BU棱鏡，直到水平光帶穿過(guò)光點(diǎn)。所加棱鏡即是左上隱斜度。（見(jiàn)圖5b）

但需要注意的是，上隱斜也屬于雙眼視異常范疇，右眼上隱斜，左眼一定是下隱斜；反之，左眼是上隱斜，右眼一定是下隱斜（見(jiàn)圖5c）。

圖5

4.4 馮·格雷夫法（Von Graefe）檢查

4.4.1 Von Graefe檢查準(zhǔn)備：

（1）完全矯正屈光不正患者。

（2）右眼前放置1 2△基底向內(nèi)的棱鏡（B I 1 2△）；左眼前放置6△基底向上的棱鏡（BU6△）。

（3）被檢者注視單個(gè)/行視標(biāo)（6m或40cm）。（注：此視標(biāo)應(yīng)為被檢者屈光度較大的一眼所能達(dá)到的最好視力的上一行視標(biāo)。）

（4）確保被檢者雙眼能同時(shí)看到兩個(gè)物像，一視標(biāo)位于右上方（右眼圖像），另一視標(biāo)位于左下方（左眼圖像），令被檢者注視并讀出下方視標(biāo)。

4.4.2 Von Graefe檢查方法

（1）測(cè)量水平隱斜時(shí)、以每秒2△的速度逐漸減少右眼的棱鏡，直到被檢者報(bào)告兩個(gè)視標(biāo)在垂直位上對(duì)成一直線。

（2）記錄此時(shí)的棱鏡基底方向和度數(shù)。

（3）繼續(xù)同向改變棱鏡的度數(shù)，至視標(biāo)變成左上和右下，反方向旋轉(zhuǎn)棱鏡直至視標(biāo)重新在垂直方向排列成線，記錄。

（4）如兩次的結(jié)果在3Δ以內(nèi)，求均值，此即為隱斜度數(shù)，其基底方向表示隱斜視的類型。

（5）基底向內(nèi)：外隱斜；基底向外：內(nèi)隱斜。

4.5 其他檢查

紅玻片檢查、同時(shí)機(jī)檢查、雙4△三棱鏡檢查等。

5 近視驗(yàn)配中眼位對(duì)配鏡處方的影響

5.1 驗(yàn)光實(shí)例

例1：陸某，男，17歲，于2013年7月2日來(lái)店要求配鏡，主訴：原鏡配戴不久便不舒服。原鏡度數(shù)：OD：-7.00DS→1.0，OS：-7. 25DS→1.0，光心距：60mm。應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范驗(yàn)光后，查眼位：內(nèi)隱斜，測(cè)遠(yuǎn)距離內(nèi)隱斜：BI 4△，近距離內(nèi)隱斜：BI 7△，AC/A值：7△/D，經(jīng)患者試戴，得出光度為：OD：-6.75DS→0.8，OS：-7.00DS→0.8，PD：60mm，重新配鏡后患者癥狀消失。

例2：王某，女，25歲，主訴：近距離閱讀短時(shí)頭痛，視近模糊等癥狀，測(cè)原鏡光度：OD：-6.00DS/-1.00DC×170→1.2，OS：-5.00DS/-0.50D C×180→1.2，P D =60m m。應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范驗(yàn)光后，眼位：內(nèi)隱斜，測(cè)遠(yuǎn)距離內(nèi)隱斜：BI 5△，近距離內(nèi)隱斜：BI 14△，AC/A值：9△/D，經(jīng)患者試戴，得出光度為：O D：-5.50DS/-1.00DC×170→0.8，OS：-4.50DS/-0.50DCX180→0.8，PD：60 mm。重新配鏡后患者癥狀消失。

例3：李某，男，1 5歲，主訴：戴近視控制鏡（原鏡）不舒服，測(cè)原光度：R：-4.50DS/-0.75DC×170→0.8，L：-5.00DS/-0.7 5 D C×1 6 5→0.8，P D：6 9 m m，A D D：+1.50D。應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范驗(yàn)光后，眼位：外隱斜、AC/A值正常，經(jīng)患者試戴，得出光度如下：R：-4.75DS/-0.75DC×170→1.0，L：-5.25DS/-0.75DC×165→1.0，PD：69mm。重新配鏡后患者癥狀消失。

例4：女，32歲，主訴：看東西重影，頭往下看，眼位往上翻，癥狀已存在兩年多時(shí)間，測(cè)原光度為：R：-0.75DS/-0.50DC×90→1.0，L：-0.50DS/-0.50DC×105→1.0，PD：63mm。應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范驗(yàn)光，經(jīng)眼位檢查，患者試戴得出光度為：R：-0.75DS/-0.50DC×90/1.5ΔBU→1.0，L：-0.50DS/-0.50DC×105/1.5ΔBD→1.0，PD：63mm。重新配制后患者癥狀消失。

5.2 近視驗(yàn)配中眼位對(duì)配鏡處方影響的原因分析

例1、例2是由于患者眼位內(nèi)隱斜，AC/A值較大，內(nèi)隱斜是靠PRV正聚散能力BO（開(kāi)散力）補(bǔ)償所以不至于形成雙影，加之正度數(shù)會(huì)導(dǎo)致PRV正聚散能力BO（開(kāi)散力），近視度數(shù)應(yīng)降低度數(shù)處理，患者戴原鏡上網(wǎng)看字不清楚、不舒服，是由于原鏡光度過(guò)矯，眼睛為了形成清晰的像過(guò)度使用調(diào)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)和集合不協(xié)調(diào)，從而引起視疲勞、上網(wǎng)不清楚、不舒服。

例3是由于患者有外隱斜，AC/A值正常， 外隱斜是靠NRV負(fù)聚散能力BI（內(nèi)聚力）補(bǔ)償所以不至于形成雙影，加上負(fù)度數(shù)會(huì)導(dǎo)致NRV負(fù)聚散能力BI（內(nèi)聚力），該患者當(dāng)初在配漸進(jìn)片時(shí)，未檢查眼位與調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致出現(xiàn)較大的集合不足型外隱斜，在矯正好遠(yuǎn)眼位的外隱斜后，患者看近時(shí)仍有明顯的外隱斜，用馬氏桿檢查時(shí)，加-1.50DS外隱斜明顯減少，加+1.50DS外隱斜明顯增加，而患者原配漸進(jìn)片下加+1.50D。

例4是由于患者左眼上斜、右眼下斜的垂直隱斜視，因?yàn)槿搜墼诖怪狈较虺惺艿娜忡R度不能超過(guò)0.4Δ。超過(guò)這個(gè)度數(shù)患者會(huì)視物不舒服、重影等癥狀。

6 結(jié)論

由上述實(shí)例分析可以看出，規(guī)范的驗(yàn)光配鏡對(duì)近視患者獲得清晰、健康、舒適的視力具有非常重要的作用。尤其是正確檢查眼位，對(duì)配鏡處方影響具有重要意義，看遠(yuǎn)視力一定要清晰，近視力是否加正鏡應(yīng)該根據(jù)眼位、調(diào)節(jié)等情況而定。

（1）當(dāng)眼位正位，AC/A值正常時(shí)，近視度數(shù)正常驗(yàn)配；當(dāng)眼位正位，AC/A值比較大時(shí)，應(yīng)降低度數(shù)處理；當(dāng)眼位正位，AC/A值比較小時(shí)，應(yīng)提高度數(shù)處理。

（2）當(dāng)有內(nèi)隱斜，AC/A值正常時(shí)，近視度數(shù)可以低矯；當(dāng)有內(nèi)隱斜，AC/A比較大時(shí)，應(yīng)降低度數(shù)處理；當(dāng)有內(nèi)隱斜，AC/A值比較小時(shí)，近視度數(shù)可以不變，但要測(cè)試輻輳與調(diào)節(jié)情況，必要時(shí)用棱鏡處方。

（3）當(dāng)有外隱斜，AC/A值正常時(shí)，近視度數(shù)可以過(guò)矯；當(dāng)有外隱斜，AC/A值較大時(shí)，近視度數(shù)可以不變，但是要測(cè)試輻輳與調(diào)節(jié)情況，必要時(shí)用棱鏡處方；當(dāng)有外隱斜，AC/A值較小時(shí)，近視度數(shù)可以過(guò)矯，應(yīng)增加度數(shù)處理，必要時(shí)用棱鏡處方。