楊雪卿 曹淼 孟偉

陳舊性下壁心肌梗死心電圖疑診位置性Q波1例

楊雪卿 曹淼 孟偉

心臟位置性Q波是由于心臟位置的不同及變化而產(chǎn)生的，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波。位置性Q波易誤診為心肌梗死，因此，臨床上強(qiáng)調(diào)提高對(duì)位置性Q波的認(rèn)識(shí)，這有助于減少醫(yī)源性心肌梗死，但不能僅根據(jù)心電圖結(jié)果就冒然診斷為位置性Q波，排除心肌梗死。本文結(jié)合我院1例陳舊性下壁心肌梗死心電圖疑診位置性Q波患者的臨床資料，闡明了臨床醫(yī)生對(duì)位置性Q波的認(rèn)識(shí)不能拘泥于傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，必須結(jié)合臨床各種資料進(jìn)行分析后方能作出正確診斷，避免漏診、誤診。

心肌梗死；心電圖；心臟位置性Q波

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)務(wù)人員診斷心肌梗死主要根據(jù)體表心電圖的變化，而在體表心電圖表現(xiàn)中除了觀察ST段和T波改變以外，Q波改變無(wú)疑發(fā)揮著非常重要的作用。但是，在心肌梗死的診斷與鑒別診斷中，心電圖尚有一定的局限性，因?yàn)樾碾妶D上所顯示的異常Q波絕非均由心肌梗死所致。因此，如何準(zhǔn)確判斷Q波的正常與否以及臨床意義十分重要，這也給臨床醫(yī)務(wù)工作者甚至專業(yè)心電圖工作者提出了很高的要求。為此，本文結(jié)合2014年3月11日1例陳舊性下壁心肌梗死心電圖疑診位置性Q波的患者的臨床資料談?wù)勼w會(huì)。

患者男，45歲，因陣發(fā)性后背痛兩個(gè)月，加重3 d于2014年3月11日入院?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)活動(dòng)之后后背痛，疼痛范圍手掌大小，呈悶痛，向兩側(cè)肩部放射，持續(xù)約1 min；經(jīng)休息及保暖后癥狀可緩解，患者未予重視。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，3 d前患者活動(dòng)后再次出現(xiàn)后背痛，疼痛持續(xù)5 min，經(jīng)休息后緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖示：Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈Qr型（Q波時(shí)限30 ms，振幅≈2R），aVF導(dǎo)聯(lián)呈qr型（Q波時(shí)限30 ms，振幅≈R），STⅢ、aVF抬高0.05～0.1 mV，Ⅱ?qū)?lián)無(wú)病理性Q波。查心肌酶學(xué)正常。診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛”。給予對(duì)癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，入我院心內(nèi)科病房。既往高血壓病史6年，血壓控制不佳，否認(rèn)過(guò)敏史和相關(guān)疾病家族遺傳史。查體：體溫37℃，心率90次／min，呼吸頻率20次／min，血壓150／99 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心音正常，未聞及額外心音，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音，雙下肢無(wú)水腫。入院行18導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）檢查，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈Qr（Q波時(shí)限30 ms，振幅≈3R），aVF導(dǎo)聯(lián)呈qr型（Q波時(shí)限30 ms，振幅≈R／2），STⅢ、aVF略微抬高0.05～0.1 mV，Ⅱ?qū)?lián)無(wú)病理性Q波?；颊咝碾妶D下壁雖有病理性Q波，但發(fā)病時(shí)查心肌酶正常，心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，Ⅱ?qū)?lián)無(wú)病理性Q波，未明確診斷為心肌梗死，且結(jié)合患者胸背痛發(fā)作特點(diǎn)不典型，考慮位置性Q波可能性大，囑患者深吸氣后屏住氣再描記心電圖（圖2），Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波明顯變淺，aVF導(dǎo)聯(lián)Q波消失。超聲心動(dòng)圖示：左心房增大、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）、二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）、左室舒張功能減低。入院第2日行冠脈造影顯示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)；前降支近中段可見(jiàn)50%～80%節(jié)段性狹窄，遠(yuǎn)段可見(jiàn)50%～70%彌漫性狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)；回旋支主干未見(jiàn)明顯狹窄，第一鈍緣支近段完全閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)；右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段可見(jiàn)50%～70%彌漫性狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)，可見(jiàn)從前降支發(fā)往回旋支的側(cè)支循環(huán)，側(cè)支血流3級(jí)；可見(jiàn)從前降支發(fā)往回旋支的側(cè)支循環(huán)，側(cè)支血流3級(jí)。造影診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，三支病變（累及前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈）。予前降支及回旋支各置入1枚ResoluteRX支架。據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，患者陳舊性下壁心肌梗死診斷成立，考慮該患者Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波為梗死性Q波，不排除冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變。

圖1 入院心電圖報(bào)告

圖2 囑患者深吸氣后屏住氣再描記心電圖

討論 異常Q波多為病理性Q波，常在心肌梗死患者中出現(xiàn)，也可在心肌病、肺心病、預(yù)激綜合征、左束支阻滯、心肌炎等多種常見(jiàn)疾病中出現(xiàn)。心臟位置性Q波是指由于心臟位置的不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波，如aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型（Q波時(shí)限≥40 ms，振幅≥R／4），其中，以下壁導(dǎo)聯(lián)最為常見(jiàn)，為非病理性Q波［1］。

正常人可在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波，與下壁心梗極為類似；這與膈肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響有關(guān)。在額面位，一般QRS空間向量環(huán)近乎垂直時(shí)，環(huán)體都呈順鐘向轉(zhuǎn)位；橫位時(shí)都呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，如果心臟橫位，電軸左偏，如肥胖、妊娠、橫膈上抬，額面平均電軸在＋30°以上，環(huán)體呈順鐘向轉(zhuǎn)位，就可能出現(xiàn)QⅢ，甚至QaVF。由于心臟位置改變而產(chǎn)生的Q波，在深吸氣使膈肌位置降低、心臟長(zhǎng)軸下降時(shí)，會(huì)減輕，甚至完全消失；呼氣則反之［2］。但不能據(jù)此排除心肌梗死，還要綜合考慮后屏住氣再描記心電圖，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波明顯變淺，aVF導(dǎo)聯(lián)Q波消失。我們考慮其可能為位置性Q波。但冠脈造影結(jié)果提示患者梗死性Q波成立。結(jié)合患者病史，2個(gè)月前已出現(xiàn)后背痛癥狀未予以重視，考慮已發(fā)展為陳舊性下壁心肌梗死，不排除冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變。因此，臨床醫(yī)生對(duì)位置性Q波的認(rèn)識(shí)不能拘泥于傳統(tǒng)觀點(diǎn)，必須結(jié)合臨床各種資料仔細(xì)、全面地分析，此后方能作出正確診斷，避免漏診、誤診。

［1］張文博，李躍榮.心電圖診斷手冊(cè)［M］.4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：57.

［2］錢敏.異常Q波的診斷與鑒別［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2013，22（6）：511－513.

［3］張超群，徐晤，錢文浩，等.急性下壁心肌梗死心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的臨床意義［J］.臨床心血管病雜志，2005，21（10）：619－620.

［4］寧英奇，楊連峰，孫淑梅，等.位置性Q波35例心電向量圖特點(diǎn)分析［J］.臨床心血管病雜志，2007，23（5）：394.

［5］尤春梅.心電圖異常Q波誤診原因分析［J］.臨床合理用藥，2013，6（9）：120－121.以下幾點(diǎn)：①發(fā)現(xiàn)異常Q波時(shí)，對(duì)于一時(shí)不能確定病因者，心電圖動(dòng)態(tài)觀察十分必要，主要觀察Q波及ST-T變化的規(guī)律。②aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型，則多為病理性；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型，則多提示其為位置性Q波［3］。③心電向量圖以三維立體圖像反映心臟電活動(dòng)，在確定各瞬時(shí)向量的改變和旋轉(zhuǎn)方向等方面優(yōu)于心電圖。因此，描記心電向量圖能夠避免心肌梗死假陽(yáng)性的診斷，對(duì)確定心臟位置性Q波有著重要意義。如梗死性Q波時(shí)，心電向量圖特點(diǎn)是初始向量指向明顯異常、QRS環(huán)運(yùn)行方向出現(xiàn)異常改變，以及背離梗死區(qū)的梗死向量電力增大和時(shí)限延長(zhǎng)等；而位置性Q波是由于心臟位置連同室間隔位置發(fā)生改變所致，心電向量圖的3個(gè)面QRS環(huán)無(wú)異常改變［4］。④必須結(jié)合患者詳細(xì)的病史、心肌酶學(xué)及心臟彩超、心肌灌注顯像（ECT）、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、冠脈造影等［5］。

R540.41

C

1008－0740（2014）04－0301－03

2014－06－10）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.020

100700北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管內(nèi)科

楊雪卿，醫(yī)學(xué)博士，實(shí)習(xí)醫(yī)師，主要從事心血管方面的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。

孟偉，mengwei-1978＠163.com

位置性Q波易誤診為心肌梗死，因此臨床上強(qiáng)調(diào)提高對(duì)位置性Q波的認(rèn)識(shí)。這有助于減少醫(yī)源性心肌梗死，對(duì)改善患者預(yù)后有著非常重要的意義。但不能僅根據(jù)心電圖結(jié)果就貿(mào)然下結(jié)論：診斷位置性Q波，排除心肌梗死。結(jié)合本例，患者胸背痛發(fā)作特點(diǎn)不典型，心電圖下壁雖有病理性Q波，但Ⅱ?qū)?lián)無(wú)病理性Q波，心電圖ST-T無(wú)動(dòng)態(tài)變化，且心肌酶學(xué)正常，未明確診斷為心肌梗死，囑患者深吸氣