鄭杰 李庫林 劉曉宇 張?，?王如興

二尖瓣環(huán)起源的室性心動過速1例

鄭杰 李庫林 劉曉宇 張?，?王如興

二尖瓣環(huán)起源的室性心動過速是特發(fā)性室性心動過速的一個亞組，其心電圖特點與A型預激綜合征類似，往往容易引起混淆。通過1個病例說明，掌握該類心動過速體表心電圖的特征有助于區(qū)域定位，可大大節(jié)省心腔內(nèi)標測時間，從而提高手術成功率。

二尖瓣環(huán)起源；室性心動過速

患者女，15歲，因反復心悸、胸悶1月入院。入院體檢：血壓120／72 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心率68次／min，律齊，雙下肢不腫。凝血組合、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心超均正常。患者體表靜息心電圖正常（圖1A），發(fā)作時心電圖提示寬QRS波心動過速（圖1B）；注射維拉帕米可終止心動過速，轉(zhuǎn)復竇律。行腔內(nèi)電生理檢查。靜脈滴注異丙腎上腺素提升心率后，右心室心尖部S1S2 400ms，290 ms刺激誘發(fā)出臨床寬QRS波心動過速，腔內(nèi)心電圖提示室房1∶1逆?zhèn)鳎▓D2），逆行A波冠狀竇口處最早。在Ensite系統(tǒng)下行左心室建模。心動過速發(fā)作時，標測到二尖瓣環(huán)側(cè)壁處心室V波激動最早，領先體表心電圖QRS波約30 ms，靶點處（圖3）50W，60℃放電；約3 s后心動過速終止，鞏固放電。術后再次靜脈滴注異丙腎上腺素，未再誘出心動過速。術后半月隨訪動態(tài)心電圖正常，無心律失常發(fā)生。

圖1 患者體表靜息心電圖（A）和發(fā)作時心電圖（B）

圖2 腔內(nèi)心電圖

圖3 術中X線影像

討論 隨著三維標測技術的普及與成熟，射頻消融已成為復雜心律失常的有效治療手段，尤其對于流出道起源的室性心律失常，總成功率可達90%～95%［1］。但關于二尖瓣環(huán)起源的室性心動過速（mitral annulus ventricular tachycardia，MAVT）的導管消融治療，國內(nèi)外報道較少［2－3］。研究表明［4］，部分人群二尖瓣環(huán)上有發(fā)育中“殘留”或“異位”的類心室肌組織，從而構成室速的基質(zhì)，這為射頻消融提供了解剖學基礎。Kumagai等［5］報道，58%的MAVT起源于二尖瓣環(huán)前側(cè)壁，31%起源于后間隔，只有11%起源于二尖瓣環(huán)后部（圖3）。MAVT心電圖具有一些典型特征［5－6］。由于二尖瓣環(huán)在解剖學上位于左室后方，此處起源的室速除極方向正對胸前導聯(lián)，故其心電圖特點類似A型預激綜合征，呈右束支阻滯圖形，胸前導聯(lián)R波移行早；除部分起源點鄰近二尖瓣環(huán)后間隔的室速在V2導聯(lián)移行外，其余V1～V6導聯(lián)均呈正向R波。起源點鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁的室速，除極方向向下，下壁導聯(lián)以正向波為主；起源點鄰近二尖瓣環(huán)后下部位（后間隔、后側(cè)壁）的室速，除極方向向上，下壁導聯(lián)以負向波為主。起源點鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁的室速，Ⅰ導聯(lián)以負向波為主；而起源點鄰近二尖瓣環(huán)后間隔和后側(cè)壁的室速，Ⅰ導聯(lián)均以正向波為主。但區(qū)別在于：前者Ⅰ導聯(lián)為單向R波，后者Ⅰ導聯(lián)可見終末負向波（Rs）；且前者V1導聯(lián)起始負向成分明顯（qr、qR或QR），后者V1導聯(lián)呈單向R波，見表1。

表1 二尖瓣環(huán)不同部位起源室性心動過速心電圖特點

本例患者心電圖表現(xiàn)較為特殊，并不能提供更多起源點部位的參考。研究表明，將冠狀靜脈竇電極盡量放置于心大靜脈遠端，或根據(jù)房室溝的影像學標識、消融導管頭端的運動特點及成功靶點小A大V的心電圖特征，可初步判定起源點鄰近二尖瓣環(huán)；再根據(jù)冠狀靜脈竇電極導管領先V波的標識尋找靶點，可縮短標測時間、提高消融成功率。

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1008－0740（2014）04－0297－02

2014－01－09）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.018

214000江蘇無錫，南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科

鄭杰，主治醫(yī)師，主要從事心電生理研究，E-mail：passer27＠sina.com