沈軍軍 葉沈鋒

左束支阻滯形雙向性室性心動(dòng)過(guò)速1例

沈軍軍 葉沈鋒

雙向性室性心動(dòng)過(guò)速是指QRS波群呈2種形態(tài)交替出現(xiàn)的室性心動(dòng)過(guò)速，其預(yù)后險(xiǎn)惡，在臨床上較為少見(jiàn)。它多見(jiàn)于洋地黃中毒和兒茶酚胺敏感性多形性室速，一般多在V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為右束支阻滯圖形，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群明顯呈交替性、雙向性改變。本文報(bào)道1例非洋地黃中毒引起的呈左束支阻滯形的雙向性室性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)射頻消融治療有效。

擴(kuò)張型心肌??；雙向性室性心動(dòng)過(guò)速；左束支阻滯形；洋地黃中毒

患者男，15歲，因胸悶乏力1周，加重1 d入院。查體：體溫37℃，心率150次／min，呼吸20次／min，血壓100／56mmHg，神清，精神欠佳，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟叩診心界向左擴(kuò)大，聽(tīng)診未聞及明顯雜音。急診胸片示心影增大，心臟彩超示左室、右房增大，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣少量反流，肺動(dòng)脈增寬，左室心功能減弱。急診心電圖（圖1）示：寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，心率150次／min；QRS波群呈2種形態(tài)交替出現(xiàn)，在肢導(dǎo)聯(lián)尤為明顯，電軸分別表現(xiàn)為不偏和左偏；RR間期長(zhǎng)短交替，部分QRS波后可見(jiàn)P－波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)直立。心電圖診斷：雙向性室性心動(dòng)過(guò)速，部分伴室房逆?zhèn)?。急診擬因“擴(kuò)張型心肌病，室性心動(dòng)過(guò)速”收住入院；入院后在改善心功能的基礎(chǔ)上，用利多卡因和鹽酸胺碘酮控制心律失常效果不佳，反復(fù)出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，遂給予射頻消融治療。術(shù)中在CARTO3指導(dǎo)下以Navi-Star大頭導(dǎo)管構(gòu)建右室基質(zhì)和激動(dòng)標(biāo)測(cè)，未標(biāo)得明確低電壓區(qū)；穿刺右股動(dòng)脈構(gòu)建左室基質(zhì)標(biāo)測(cè)圖，提示左心室游離壁近心尖部偏后為低電壓區(qū)，在此處放電；觀(guān)察15 min，未見(jiàn)室性心律失常出現(xiàn)，術(shù)后未再出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，QRS波群呈2種形態(tài)交替出現(xiàn)，電軸分別呈不偏和左偏，RR間期長(zhǎng)短交替

討論 雙向性室性心動(dòng)過(guò)速是指QRS波群呈2種形態(tài)交替出現(xiàn)的室性心動(dòng)過(guò)速，由Schwensen于1922年首次報(bào)道；多見(jiàn)于洋地黃中毒和兒茶酚胺敏感性多形性室速，偶也可見(jiàn)于烏頭堿中毒及器質(zhì)性心臟病，如擴(kuò)張型心肌病、心肌炎和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。它的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，可能包括：①心室內(nèi)一個(gè)起源灶伴交替性左前／左后分支阻滯型差異性傳導(dǎo)；②觸發(fā)活動(dòng)；③心室內(nèi)一個(gè)起源灶分別經(jīng)2個(gè)折返環(huán)交替?zhèn)鞒?；④心室?nèi)2個(gè)起源灶交替發(fā)放沖動(dòng)［1－2］。雙向性室性心動(dòng)過(guò)速在臨床上少見(jiàn)，一般多在V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為右束支阻滯圖形，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群明顯呈交替性、雙向性改變。本例雙向性室性心動(dòng)過(guò)速在V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，心內(nèi)電生理檢查中未在右室標(biāo)得低電壓區(qū)，而在左心室游離壁近心尖部偏后標(biāo)得低電壓區(qū)并且在此處放電有效，提示室性異位激動(dòng)點(diǎn)位于左心室；而常規(guī)心電圖顯示QRS呈左束支阻滯圖形，說(shuō)明激動(dòng)出口位于右心室。另外，根據(jù)QRS形態(tài)呈電軸不偏與左偏交替、RR間期亦呈長(zhǎng)短交替，判斷該室性心動(dòng)過(guò)速在右心室分別經(jīng)2條折返徑路交替?zhèn)鞒觯?－4］。

一般來(lái)說(shuō)，雙向性室性心動(dòng)過(guò)速預(yù)后險(xiǎn)惡，尤其是對(duì)洋地黃中毒患者而言，一旦確診，必須立即處理［2］。而目前對(duì)非洋地黃中毒所致的雙向性室性心動(dòng)過(guò)速報(bào)道不多，本例患者經(jīng)藥物治療后仍反復(fù)出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，后經(jīng)射頻消融治療后未再出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，說(shuō)明射頻消融術(shù)對(duì)該類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速的治療可能有效。

［1］陳琪.雙向性室性心動(dòng)過(guò)速［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15（5）：397.

［2］黃宛.臨床心電圖學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：394－396.

［3］Siegal D，Quinlan C，Parfrey B，et al.TypeⅡbidirectional ventricular tachycardia as a mechanism of termination of sustained ventricular tachycardia［J］.JCardiovasc Electrophysiol，2009，20（3）：345－346.

［4］Sonmez O，Gul EE，Duman C，et al.TypeⅡbidirectional ventricular tachycardia in a patient with myocardial infarction［J］.JElectrocardiol，2009，42（6）：631－632.

R540.41

C

1008－0740（2014）04－0299－02

2013－10－30）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.019

310009浙江杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心電圖室

沈軍軍，住院醫(yī)師，主要從事常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及食管心臟電生理研究。

葉沈鋒，E-mail：ysf841019＠sina.com