梁春榮 李春華

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院心胸外科，廣東 江門529000）

右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)治療室間隔缺損的效果

梁春榮 李春華

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院心胸外科，廣東 江門529000）

目的 探討右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)治療室間隔缺損的效果。方法 選擇室間隔缺損患者40例按入院順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各20例，兩組均常規(guī)建立體外循環(huán)，對(duì)照組采用心臟停跳手術(shù)治療，治療組采用右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)治療。結(jié)果 所有患者都成功完成手術(shù)，治療組患者術(shù)后無(wú)死亡，均痊愈出院；對(duì)照組患者術(shù)后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治療組術(shù)后患者低心排綜合征及心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的死亡、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭與多器官功能衰竭發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)治療室間隔缺損能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后安全性，值得推廣應(yīng)用。

右腋下小切口；心臟不停跳；室間隔缺損

先天性心臟病是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，其中室間隔缺損、房間隔缺損最為常見(jiàn)。先天性心臟病患者都必須采用手術(shù)治療[1,2]。目前臨床應(yīng)用最廣泛的為傳統(tǒng)的低溫體外循環(huán)心臟停跳下心內(nèi)直視手術(shù)，它采用的是全身中低溫、心臟局部深低溫、升主動(dòng)脈鉗夾、主動(dòng)脈根部灌注冷晶體停搏液法，但是術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，病死率高[3,4]。右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)在減少心肌損傷，保證有效準(zhǔn)確地矯正心內(nèi)畸形，簡(jiǎn)化操作步驟，降低合并癥等方面有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。本文具體探討了我院采用右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)治療室間隔缺損的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年6月至2012年6月我院收治的室間隔缺損患者40例，按照入院先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各20例。全組病例均為病史典型、體征符合并經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸部正側(cè)位X線等明確診斷的先心病室間隔缺損患者，均無(wú)手術(shù)禁忌證。治療組20例中男8例，女12例；年齡最小3歲，最大16歲，平均年齡（5.9±1.2）歲；室間隔缺損直徑平均（1.2±0.5）cm。對(duì)照組20例中男10例，女10例；年齡最小3歲，最大15歲，平均年齡（6.0±1.9）歲；室間隔缺損直徑平均（1.1±0.6）cm。兩組上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

常規(guī)建立體外循環(huán)，對(duì)照組采用停跳手術(shù)治療，中度低溫，鼻咽溫度維持在28～30 ℃，阻斷上下腔靜脈和主動(dòng)脈，右肺動(dòng)脈根部置左心引流。升主動(dòng)脈根部灌注冷晶體心臟停博液，在心包腔內(nèi)放置冰屑維持局部低溫，主動(dòng)脈阻斷25～50 min。

治療組采用右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)治療，常規(guī)建立體外循環(huán)，不阻升主動(dòng)脈，不用心臟停博液。預(yù)置升主動(dòng)脈根部冷停跳灌注針備用。竇性心律心臟不停跳，心率40～80次/分，鼻咽溫度維持在（33±1） ℃。室缺患者視情況右上肺靜脈置左心引流。右心吸引管置于冠狀靜脈竇或主肺動(dòng)脈，以保持術(shù)野無(wú)積血。手術(shù)過(guò)程中心臟切口處于最高位，保持頭低位，避免過(guò)度牽拉主動(dòng)脈瓣環(huán)。全組在修補(bǔ)、縫閉缺損最后1～2針，停左心吸引膨肺，依次排出左室左房?jī)?nèi)殘余氣體。術(shù)中注意調(diào)整右心引流速度以減少血細(xì)胞破壞。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)效果與并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括低心排綜合征、心動(dòng)過(guò)速、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、多器官功能衰竭乃至死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果中的手術(shù)效果與并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比采用卡方分析，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者都成功完成手術(shù)，治療組患者術(shù)后無(wú)死亡，均痊愈出院；對(duì)照組患者術(shù)后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治療組術(shù)后患者低心排綜合征及心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的死亡、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭與多器官功能衰竭發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果與并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比（n）

3 討 論

隨心臟外科開(kāi)展，心肌保護(hù)在不斷的變遷和發(fā)展。由于心肌不可避免缺血、缺氧和再灌注損傷，以及低溫所致全身生理紊亂，故心肌保護(hù)效果欠佳。當(dāng)前應(yīng)用的主要方法為心肺轉(zhuǎn)流過(guò)程中不降溫，維持中心溫度在35～37 ℃以充氧溫血心停跳液持續(xù)灌注維持心臟停跳。盡管常溫心臟停跳直視手術(shù)具有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍不能避免心臟停跳及復(fù)跳過(guò)程中再灌注損傷及復(fù)跳所造成的電擊所致的心肌損害。

低溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)即僅阻斷上下腔靜脈，維持鼻咽溫度在（33±1） ℃，整個(gè)心內(nèi)手術(shù)期間，不阻斷主動(dòng)脈。心肌可得到持續(xù)的氧合血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，避免了心肌的無(wú)氧代謝，減輕了代謝性酸中毒，其的高能磷酸鹽貯備得到保護(hù)[5,6]。據(jù)報(bào)道，淺低溫不停跳法在室間隔缺損和房間隔缺損畸形矯正的應(yīng)用中，心肌ATP含量測(cè)定顯示手術(shù)結(jié)束時(shí)ATP含量接近正常水平，表明術(shù)中心肌處于有氧代謝狀態(tài)，能量消耗與能量?jī)?chǔ)存動(dòng)態(tài)平衡，與常規(guī)方法有顯著的差別。接近生理狀態(tài)的有氧代謝和酸堿平衡能有效的維持心肌組織內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞膜穩(wěn)定性，且溫血攜帶和運(yùn)輸氧能緩沖pH值，提供適當(dāng)?shù)臐B透壓和代謝底物的功能最佳狀態(tài)[7]。

而右腋下小切口心臟不停跳是20世紀(jì)90年代初迅速發(fā)展，并不斷完善起來(lái)的一種全新的手術(shù)方式。由于冠狀血管持續(xù)灌流，避免了傳統(tǒng)低溫、停跳心內(nèi)直視手術(shù)所帶來(lái)的高鉀、低溫、缺氧、停搏、除顫以及再灌注損傷所帶來(lái)的不利影響，有效地維持了心肌組織的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持了較接近生理狀態(tài)的有氧代謝、酸堿平衡和水電平衡[8]。盡管心臟不停跳的耗氧大于心臟停搏狀態(tài)，但研究表明，心臟空跳時(shí)需氧量減少50%～70%，而心肌組織供血量較平時(shí)高43%，但仍能滿足心肌接近生理狀態(tài)的有氧代謝。與常溫體外循環(huán)相比又降低了組織的氧耗，有利于保護(hù)非生理灌注狀態(tài)下的重要器官組織[9]。右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)能減少手術(shù)當(dāng)中心肌的損傷，是最有效的心肌保護(hù)，有利于患者恢復(fù)；同時(shí)切口小，達(dá)到美容目的。有學(xué)者進(jìn)行的研究表明，不停跳組和停跳組相比，不停跳組CPB時(shí)間短，術(shù)后LDH、AST活性較低，而SOD（超氧化物歧化酶）高于停跳組，術(shù)中取心肌進(jìn)行顯微觀察表明線粒體腫脹較輕；不停跳可減少低溫造成的不良影響，可以避免心臟復(fù)蘇時(shí)心臟按摩及電除顫引起的機(jī)械性損傷，節(jié)省心臟停搏和復(fù)蘇的轉(zhuǎn)流時(shí)間，縮短體外循環(huán)和手術(shù)時(shí)間，更有利于心肌保護(hù)[2]。本文所有患者都成功完成手術(shù)，治療組患者術(shù)后無(wú)死亡，均痊愈出院；對(duì)照組患者術(shù)后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治療組術(shù)后患者低心排綜合征及心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的死亡、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭與多器官功能衰竭發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

總之，右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)治療室間隔缺損能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后安全性，值得推廣應(yīng)用。

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The Effect of Right Axillary Incision Beating Heart Surgical Treatment of Congenital Heart Disease

LIANG Chun-rong, LI Chun-hua
(Department of Cardiothoracic Surgery, Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital, Jiangmen 529000, China)

Objective To explore the right axillary incision beating heart surgical treatment of congenital heart disease. Methods 40 cases of congenital heart disease in adult patients(atrial septal defect and ventricular septal defect), depending on the treatment is divided into treatment group and control group 20 cases, the conventional establishment of cardiopulmonary bypass, control group arrest surgical treatment, the treatment group right axillary incision beating heart surgery. Results All patients completed the surgery, observation, treatment group, low cardiac output syndrome, the incidence of tachycardia was significantly less than the control group(P ＜0.05)the groups death, respiratory failure, renal failure and multiple organ failure incidence of contrast was no significant difference(P＞0.05). Conclusion Right axillary incision beating heart of congenital heart surgical treatment can effectively reduce mortality and improve postoperative safety and reduce complications, should be widely applied.

Right axillary incision; Beating heart; Congenital heart disease

R541

：B

：1671-8194（2014）06-0015-02