駱全湘

【摘要】目的探討螺旋CT診斷胃腸道穿孔部位的臨床特點(diǎn)及價(jià)值。方法回顧性分析了2011年1月——2012年12月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胃腸道穿孔42例患者的影像學(xué)資料。結(jié)果X線檢查診斷與術(shù)后病理符合率為71.43%（30/42），多層螺旋CT診斷與術(shù)后病理符合率為92.86%（39/42），多層螺旋CT診斷符合率明顯高于X線診斷，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。42例中術(shù)后病理診斷為胃、十二指腸球部穿孔22例，十二指腸腹膜后段穿孔1例，空回腸穿孔12例，闌尾穿孔2例，結(jié)腸穿孔5例。提示與穿孔部位有關(guān)的CT征象有鄰近腸壁的游離氣泡影，局限性腸壁的增厚，鄰近腸壁脂肪間隙密度條片狀增高，特定部位的腹腔積液，胃腸道壁連續(xù)性中斷。結(jié)論螺旋CT不僅能確定有無胃腸道穿孔，而且能初步判斷其穿孔部位，為臨床制定手術(shù)方案提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】胃腸道；穿孔部位；螺旋CT；螺旋CT

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.026文章編號：1004-7484（2014）-04-1830-01胃腸道穿孔是臨床上常見的急腹癥之一，因發(fā)病急，病情進(jìn)展快，對其準(zhǔn)確的診斷和穿孔部位的判斷是實(shí)施治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)診斷胃腸道穿孔依靠普通X線進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體影，但有部分患者無明顯氣體，無法得到及時(shí)且準(zhǔn)確診斷依據(jù)，容易引起較高的誤診率和漏診率，延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，因而普通X線診斷不能滿足臨床需要。近年來螺旋CT能夠使腹腔內(nèi)游離氣體的顯示率得到顯著提高，在胃腸道穿孔診斷中有明顯優(yōu)勢[1]，同時(shí)對穿孔的定性以及定位診斷存在較高的價(jià)值[2]?，F(xiàn)將我院2011年1月——2012年12月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)42例胃腸道穿孔患者的影像學(xué)資料總結(jié)如下，旨在提高術(shù)前診斷正確率。1資料與方法

1.1一般資料本組經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)42例胃腸道穿孔患者中，男30例，女12例，年齡22-66歲，平均42.3±3.4歲。臨床表現(xiàn)主要為：突發(fā)持續(xù)性腹痛，表現(xiàn)為刀絞樣劇痛，會合并有惡心、嘔吐等癥；體征包括有反跳痛、全腹壓痛以及腹肌緊張等，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞數(shù)偏高。

1.2檢查方法儀器采用北京萬東500MA數(shù)字化胃腸機(jī)及GE Brigh speed型號的螺旋CT機(jī)。全部患者急診入院行立位腹部透視或攝片。同時(shí)行腹部螺旋CT掃描。患者取仰臥位，常規(guī)全腹部掃描，由膈頂至恥骨聯(lián)合，掃描條件為120 kV，250-300 mAs。矩陣512×512，層厚為5mm，螺距為1。重建層厚1.25mm，采用MPR矢狀位、冠狀位重建后處理圖像。未做增強(qiáng)掃描；掃描前無特殊準(zhǔn)備。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)護(hù)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析，所得資料數(shù)據(jù)率的比較采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果

2.1術(shù)后病理診斷①穿孔部位：42例中術(shù)后病理診斷為胃、十二指腸球部穿孔22。十二指腸腹膜后段穿孔1例，空回腸穿孔12例，闌尾穿孔2例，結(jié)腸穿孔5例。②穿孔原因：胃、十二指腸潰瘍穿孔，小腸、結(jié)腸腫瘤穿孔，闌尾炎穿孔，外傷性小腸或結(jié)腸穿孔。

2.2影像診斷比較X線檢查診斷與術(shù)后病理符合率為71.43%（30/42），多層螺旋CT診斷與術(shù)后病理符合率為92.86%（39/42），多層螺旋CT診斷符合率明顯高X線診斷，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表1。

表1兩種影像檢查診斷符合率比較[%（n）]

檢查結(jié)果1螺旋CT1X線診斷腹腔內(nèi)游離氣體192.86（39/42）171.43（30/42）穿孔周圍局限性積液157.14（24/42）10（0）穿孔部位局限性腸壁增厚152.38（22/42）10（0）穿孔部位周圍脂肪間隙模糊142.85（18/42）10（0）2.3胃腸道穿孔影像學(xué)表現(xiàn)①胃、十二指腸球部穿孔CT表現(xiàn)為胃十二指腸壁局限性增厚，周圍脂肪間隙模糊以及肝、脾周大量游離積液，前腹壁下肝上間隙新月形氣體樣密度區(qū)；部分患者僅表現(xiàn)為肝周大量積氣、積液，未見明顯腸壁改變。②十二指腸腹膜后段穿孔CT表現(xiàn)為十二指腸圈輪廓消失，周圍脂肪間隙模糊不清，右腎旁前間隙少量積液及多發(fā)氣泡影。③空回腸穿孔CT表現(xiàn)為腸壁局限性增厚，周圍脂肪間隙模糊，腸袢間及腸袢臨近結(jié)腸旁溝見少量積液，未見氣腹及肝、脾周積液。④闌尾炎穿孔CT表現(xiàn)為闌尾周圍軟組織密度腫塊，周圍脂肪間隙內(nèi)見索條樣密度增高影，右肝上間隙少量氣泡影。⑤結(jié)腸穿孔CT表現(xiàn)為大量液、氣腹或伴有結(jié)腸腫塊。3討論

胃腸道穿孔病因主要有消化道潰瘍、外傷、炎癥、腫瘤等。臨床主要表現(xiàn)突發(fā)上腹部疼痛，逐漸加重而彌散全腹，并有腹肌緊張、壓痛反跳痛等腹膜炎征象。穿孔很小或穿孔被堵塞、腹腔漏出物少的患者，臨床癥狀多不典型，易被誤診。傳統(tǒng)對于胃腸道穿孔的診斷是利用X線平片技術(shù)進(jìn)行，但是其診斷準(zhǔn)確率并不能令臨床醫(yī)生滿意。近年來，計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，其高分辨率可以清晰地顯示病變程度、范圍，還可提示胃腸穿孔的部位，保證了極高的診斷準(zhǔn)確率[3-4]，受到臨床醫(yī)師及患者的青睞。

消化道穿孔的CT主要診斷要點(diǎn)：①膈下或腹腔內(nèi)散在游離氣體影是消化道穿孔的特點(diǎn)；②穿孔局部管壁不規(guī)則、境界不清、周圍脂肪層模糊和鄰近脂肪間隙內(nèi)有小氣泡影；③胃壁穿孔?？稍谄瓶撞课恢車吹矫芏炔痪鶆虻能浗M織塊影[5-6]；④由于胃腸內(nèi)容物的漏出及對腹膜的刺激可引起腹腔積液。嚴(yán)重者可引起廣泛性或局限性腹膜增厚及腹腔內(nèi)局限性感染灶。

螺旋CT對消化道穿孔的定性和定位診斷價(jià)值明顯優(yōu)于普通X線檢查，腹腔內(nèi)游離氣體的顯示是消化道穿孔定性診斷最直接的征象。據(jù)統(tǒng)計(jì)20%的消化道穿孔病例無明顯游離氣體線征象。腹部立臥位平片氣腹顯示率為60%，而螺旋CT對氣腹顯示率高達(dá)95%。普通X線檢查中未見游離氣體的原因可能為游離氣體與腸道內(nèi)氣體重疊，穿孔與檢查之間間隔時(shí)間短，穿孔小，氣體局限于后腹膜及腹腔滲出、炎癥反應(yīng)包繞氣體、阻礙其進(jìn)入腹腔等。MSCT圖像可以多平面重建，可顯示較大穿孔部位，有較高的密度分辨率，克服普通X線重疊的缺點(diǎn)，有利于顯示小的和游離于臟器裂隙間的氣體。腹部平片或透視是最快、最有效的方法。而CT對胃腸道穿孔的診斷價(jià)值主要是能清晰地顯示腹腔內(nèi)臟器及其與周圍組織的關(guān)系。對臨床癥狀較輕，穿孔較小，X線透視膈下無游離氣體的患者，CT可依據(jù)腹腔內(nèi)散在游離氣體作出診斷。當(dāng)臨床懷疑胃腸穿孔，CT掃描無游離氣體發(fā)現(xiàn)時(shí)，不能除外小腸及闌尾穿孔的可能性。

本資料顯示x線檢查診斷與術(shù)后病理符合率為71.43%，多層螺旋CT診斷與術(shù)后病理符合率為92.86%，多層螺旋CT診斷符合率明顯高于x線診斷，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明螺旋CT不僅能確定有無胃腸道穿孔，而且能初步判斷其穿孔部位，螺旋CT對消化道穿孔的定性和定位診斷價(jià)值明顯優(yōu)于普通X線檢查。文獻(xiàn)報(bào)道[7]CT檢查較之常規(guī)腹部平片檢查，不僅能夠明顯提高游離氣體的檢出率，還可根據(jù)腹內(nèi)游離氣體的分布部位、與周圍臟器的關(guān)系及原發(fā)病變的CT表現(xiàn)，穿孔后引起的局部炎性病理反應(yīng)等CT征象，作出較準(zhǔn)確的病因?qū)W診斷和穿孔部位的提示，為外科手術(shù)方案的制訂提供較可靠的依據(jù)。參考文獻(xiàn)

[1]宋朝虎，張濤.胃腸道穿孔的螺旋CT診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（2）：138-139.

[2]張浩，曾紅輝，李金茂，等.16層螺旋CT診斷胃腸道穿孔部位的價(jià)值分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（22）：227-228.

[3]陳輝，趙培元.多層螺旋CT在胃腸道穿孔診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，30（6）：477-478.

[4]Singla S，Bhoriwal S，Chauhan T S，et al.Penetrating Diaphragmatic Injury：A Lesson Learnt After Laparoscopy[J].The Internet Journal of Surgery，2013，30（1）：68-69.

[5]王建新，吳安樂，施益究.螺旋CT對胃腸道穿孔的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18（8）：577.

[6]張濤，汪瑞民，潘士成.急性胃腸道穿孔的CT診斷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，8（2）：81.

[7]時(shí)建.CT在胃腸道穿孔診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008，34（2）：92-94.