孫士東

【中圖分類號(hào)】R171 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2750-02

早在2006年，衛(wèi)生部就提出要在全國(guó)范圍內(nèi)推廣“雙向轉(zhuǎn)診制度”，鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)院實(shí)行“首診制”，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”。2013年，全國(guó)居民約59%的健康問(wèn)題在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到解決，雖然和過(guò)去相比有了不小進(jìn)步，但離世界衛(wèi)生組織制定的“居民80%以上的健康問(wèn)題可以在基層得到解決”的目標(biāo)，還有較大差距。2014年的政府工作報(bào)告中，在部署醫(yī)改工作及任務(wù)時(shí)提出“鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制。健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)?！敝档靡惶岬氖?，“健全分級(jí)診療體系”是首次出現(xiàn)在政府工作報(bào)告中。

國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)3月25日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，調(diào)查顯示，省級(jí)醫(yī)院病床使用率達(dá)到120%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率不到25%，這是醫(yī)療資源嚴(yán)重不均衡的表現(xiàn)。國(guó)家的錢(qián)向下走，患者醫(yī)生向上涌。大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津。都說(shuō)看病難、看病遠(yuǎn)。如果家門(mén)口的醫(yī)院有好條件、好醫(yī)生，看病還難嗎？繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)改，就是要合理把控公立大醫(yī)院規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，完善分級(jí)診療、雙向診療，為患者就近就醫(yī)創(chuàng)造條件。

然而，截至2013年底，除了北京、青島、青海等部分省市區(qū)推行分級(jí)診療外，全國(guó)范圍內(nèi)的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度還未真正得到確立，且面臨難實(shí)施的困境?，F(xiàn)就目前分級(jí)診療體系中存在的問(wèn)題淺析如下。

1 分級(jí)診療的概念

所謂分級(jí)診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的治療，逐步將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。

在分級(jí)診療模式下，患者就醫(yī)次序是：患者先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)找全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）就診，全科醫(yī)生完成必要的診療，如果患者病情超出全科醫(yī)生的診療能力，由全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，由上級(jí)?？漆t(yī)生接受進(jìn)一步的診療；患者疾病進(jìn)入穩(wěn)定期，再由專科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療?；颊呷绻枰痹\服務(wù)時(shí)，可以直接前往醫(yī)院尋求診療服務(wù)。

在目前醫(yī)療資源配置不均衡、就醫(yī)盲目無(wú)序的現(xiàn)狀下，“分級(jí)診療體系”無(wú)疑成為重新配置醫(yī)療資源，破解“看病難”頑疾的一劑藥方。在實(shí)施分級(jí)診療后，人們抱怨看病難看病貴、大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門(mén)前冷落的就醫(yī)難現(xiàn)象將有所改觀。

2 患者就醫(yī)意向

丁香園近日的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)（13288人參與）顯示，平時(shí)看病，41.7%的受訪者會(huì)選擇去大城市大醫(yī)院（三級(jí)），19.5%的受訪者選擇去縣市區(qū)級(jí)醫(yī)院（二級(jí)），還有27.6%的受訪者選擇去社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院（一級(jí)）。對(duì)于選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)看重的因素，67.8%受訪者最在意“醫(yī)生水平高”，也有人在意“醫(yī)療設(shè)施好”（27.4%）、“醫(yī)藥價(jià)格”（21.4%）和“距離近”（21.0%）。還有人看重“有熟人”（15.8%）、“是不是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院”（12.3%）、“不排隊(duì)”（8.9%）和醫(yī)院“規(guī)模大、等級(jí)高”（4.2%）等。

這說(shuō)明，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求較以前有了很大的提高。

丁香園的調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示，68.3%的受訪者不信任身邊社區(qū)醫(yī)院的水平，62.9%的受訪者表示在目前的分級(jí)診療系下，不會(huì)選擇社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院為何遭冷遇？公眾為何不信任身邊的社區(qū)醫(yī)院？調(diào)查中，65.5%的受訪者歸咎于醫(yī)生水平不高，28.2%認(rèn)為是因?yàn)獒t(yī)療資源少，21.5%認(rèn)為是醫(yī)藥費(fèi)貴，還有20.5%受訪者對(duì)基層醫(yī)院不信任。除此之外還有不能納入醫(yī)保（15.6%）、全科醫(yī)生數(shù)量太少（11.9%）、轉(zhuǎn)診麻煩（6.2%）等。

有患者表示，患者看病花錢(qián)買(mǎi)的是放心，社區(qū)醫(yī)院一直不被重視，社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療水平良莠不齊，坐診醫(yī)生的水平很多都不如大醫(yī)院，醫(yī)生的醫(yī)療水平很難被患者信任。社區(qū)醫(yī)生雖號(hào)稱全科醫(yī)生，其實(shí)大多數(shù)只是內(nèi)科醫(yī)生，也只能看內(nèi)科病。社區(qū)醫(yī)生的學(xué)歷普遍不高，進(jìn)修機(jī)會(huì)和在職培訓(xùn)更是稀缺。由于社區(qū)醫(yī)生沒(méi)有接收新知識(shí)技能的途徑，因此醫(yī)療技術(shù)很難得到提升。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生待遇不高卻工作任務(wù)繁重，因此很難吸引優(yōu)秀醫(yī)生前來(lái)就業(yè)，即使前來(lái)就業(yè)，醫(yī)療硬件和軟件設(shè)備的差別、就診疾病種類、數(shù)量等條件的限制，也會(huì)讓優(yōu)秀醫(yī)生感到難以施展抱負(fù)，無(wú)法安心扎根基層，從而導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生流動(dòng)性大。

而三甲醫(yī)院有知名醫(yī)師隊(duì)伍，醫(yī)療設(shè)備也足夠齊全，在同樣的價(jià)格水平下，患者會(huì)選擇信譽(yù)有保證的大醫(yī)院還是那些不起眼的小醫(yī)院，答案是顯而易見(jiàn)的，畢竟沒(méi)有人會(huì)拿自己的生命健康開(kāi)玩笑。

3 我國(guó)目前的就醫(yī)現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療資源分配不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多集中在大城市，醫(yī)療資源配置極不合理，就醫(yī)盲目無(wú)序。目前的就診情況是：一個(gè)人生病了，不是先到社區(qū)診所，而是直奔最高端的三甲醫(yī)院，形成了“全國(guó)人民上協(xié)和”的怪現(xiàn)象。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在三級(jí)醫(yī)院接診的患者中，有一半以上是普通疾病，而非疑難重癥，本來(lái)常見(jiàn)病、多發(fā)病應(yīng)該在社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生完成診療工作；由于患者涌向大醫(yī)院就診，讓高級(jí)醫(yī)學(xué)專家花費(fèi)大量的精力和時(shí)間來(lái)診治大量的常見(jiàn)病和多發(fā)病，醫(yī)學(xué)專家干了社區(qū)醫(yī)生的活，結(jié)果就是加劇了優(yōu)質(zhì)、稀缺醫(yī)療資源的相對(duì)匱乏，造成大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療單位卻是門(mén)可羅雀。

全國(guó)三級(jí)醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象容易給人造成一種錯(cuò)覺(jué)：只有擴(kuò)張三級(jí)醫(yī)院規(guī)模，才能解決看病難問(wèn)題，結(jié)果使得很多三級(jí)醫(yī)院盲目擴(kuò)張，產(chǎn)生“虹吸現(xiàn)象”，不僅“吸走”了基層的骨干人才，而且“吸走”了基層的患者，造成了醫(yī)療資源的更大浪費(fèi)。目前醫(yī)療情形就是三級(jí)醫(yī)院越做越強(qiáng)大，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越萎縮，甚至因長(zhǎng)期沒(méi)有病人，導(dǎo)致醫(yī)生業(yè)務(wù)撂荒。

國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)3月25日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，調(diào)查顯示：在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，公立醫(yī)院由于集中了大量醫(yī)療資源，尤其是人力資源，服務(wù)能力平均而言相對(duì)較高，因此市場(chǎng)占有率自然也較高。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入占所有醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額的比重，在2004年曾高達(dá)98.5%。絕對(duì)的控制就必然產(chǎn)生問(wèn)題。公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng)，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，自然難以解決其根本的問(wèn)題。當(dāng)放寬社會(huì)力量辦醫(yī)準(zhǔn)入后，患者可選擇性就隨之增多。讓那些態(tài)度惡劣、服務(wù)水平不足、收費(fèi)不合理的醫(yī)院出局，形成真正合理、高效的市場(chǎng)。哪家醫(yī)院好就去哪就醫(yī)，還用忍受公立醫(yī)院原有的問(wèn)題嗎？

4 探索分級(jí)診療中的問(wèn)題與機(jī)遇

要真正解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，就必須提高基層服務(wù)能力，增強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任感和認(rèn)同度，實(shí)現(xiàn)制度性的基層首診、分級(jí)就診，改變目前無(wú)序就醫(yī)的格局，引導(dǎo)患者合理使用醫(yī)療資源。所以要盡快建立分級(jí)診療制度，這將有助于引導(dǎo)患者在基層就診，形成新的就醫(yī)格局。

基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底薄弱、有序分流實(shí)現(xiàn)難、醫(yī)療信息化建設(shè)落后是分級(jí)治療和雙向轉(zhuǎn)診制度最大的問(wèn)題。

現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和衛(wèi)生技術(shù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)，已難以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展和人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求?；鶎俞t(yī)療專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)不能滿足基層群眾看病就醫(yī)需求，有資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，特別是醫(yī)技人員嚴(yán)重短缺，存在無(wú)證執(zhí)業(yè)、跨類別、跨專業(yè)和超范圍執(zhí)業(yè)等問(wèn)題?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)、培養(yǎng)、使用、留住人才的政策和措施，解決基層人員總體數(shù)量不足、專業(yè)結(jié)構(gòu)欠合理，以及檢驗(yàn)、影像、藥劑等專業(yè)人員短缺、護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)薄弱等問(wèn)題。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者信任度低，就診人員少，導(dǎo)致醫(yī)療資源利用效益低，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

社區(qū)醫(yī)院想要成為居民們的放心之選，在培養(yǎng)出真正的全科醫(yī)生前，應(yīng)將內(nèi)、外、婦、兒科醫(yī)生都配備齊全?！俺鞘嗅t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力脆弱，人員編制不足和待遇偏低，使基層優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員招不進(jìn)，留不住。因基層服務(wù)能力不高，難以取得群眾信任，從而出現(xiàn)小病也到大醫(yī)院的現(xiàn)象。同時(shí)，醫(yī)保在大醫(yī)院與基層的住院服務(wù)報(bào)銷(xiāo)差額只有6%，部分地區(qū)相差僅3%，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診服務(wù)與基層社區(qū)也僅差10%。這種差額不足以引導(dǎo)病人首診在基層?！碧岣咂h(yuǎn)、艱苦及少數(shù)民族等地方鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的政策，則是政府為偏遠(yuǎn)艱苦地區(qū)百姓建立的“保護(hù)傘”。提高醫(yī)生待遇，穩(wěn)定醫(yī)療隊(duì)伍，防止醫(yī)護(hù)資源外流，這是保障當(dāng)?shù)匕傩蔗t(yī)療條件的最有效辦法。

在目前狀況下，讓有一定技術(shù)水平的醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)仍是引導(dǎo)患者流向社區(qū)醫(yī)院的最佳途徑，鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)社區(qū)仍處在探索階段，在相應(yīng)機(jī)制同步完善的基礎(chǔ)上，社區(qū)醫(yī)院要逐步提高基層醫(yī)務(wù)人員的基本待遇，創(chuàng)造適合年輕醫(yī)生成長(zhǎng)與工作的條件，吸引優(yōu)秀人才前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。目前多數(shù)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后仍以大醫(yī)院為就業(yè)目標(biāo)，鮮有學(xué)生選擇社區(qū)醫(yī)院。大醫(yī)院的總體環(huán)境仍明顯優(yōu)于社區(qū)醫(yī)院，學(xué)生們作出這樣的選擇也很正常。

要建立真正有效的分級(jí)醫(yī)療模式，就需要對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行縱向整合，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動(dòng)。只有加快建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，才能構(gòu)建有序就醫(yī)，合理利用醫(yī)療資源，解決大醫(yī)院“人滿為患”、基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療“門(mén)可羅雀”的矛盾。要加快推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，首先是提高基層服務(wù)能力，切實(shí)推進(jìn)“首診在社區(qū)、小病進(jìn)社區(qū)和康復(fù)回社區(qū)”。加快基層全科人才的培養(yǎng)，建立嚴(yán)格的全科醫(yī)生培訓(xùn)考核體系，放寬醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。下派基層醫(yī)院需要的專業(yè)人員而不是低年資的住院醫(yī)師，提高公眾對(duì)基層醫(yī)院的信任度。

目前，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制并不完善。我國(guó)城市基本醫(yī)療“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制仍處于探索階段，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、制度和監(jiān)督機(jī)制，加上城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能沒(méi)有得到充分落實(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與城市綜合醫(yī)院的雙向“互動(dòng)”在實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)中不盡如意。主要反映在從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向大醫(yī)院的“單向轉(zhuǎn)診”占大多數(shù)，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并不多見(jiàn)。

丁香園的調(diào)查數(shù)據(jù)提示：六成受訪者希望更多好醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院。60.6%的受訪者表示政府應(yīng)想辦法鼓勵(lì)好醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院，27.1%的受訪者希望減輕醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)負(fù)擔(dān)，22.7%的受訪者建議提高社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例，21.5%的要求打破行政醫(yī)療資源分配格局。除此之外，還有人建議“形成競(jìng)爭(zhēng)性社區(qū)門(mén)診”和“社區(qū)門(mén)診機(jī)構(gòu)按人付費(fèi)”等。

分級(jí)診療要順利實(shí)行，必須有制度作保障，同時(shí)應(yīng)建立有序的就醫(yī)路徑和連續(xù)性服務(wù)，如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)和居民形成簽約服務(wù)進(jìn)行健康管理的新模式，改變居民“小毛病也奔大醫(yī)院”的就診習(xí)慣。

建立分級(jí)診療操作細(xì)則，完善醫(yī)保付費(fèi)調(diào)解機(jī)制。要科學(xué)界定公立醫(yī)院服務(wù)層級(jí)，促進(jìn)有序就醫(yī)。大型公立醫(yī)院主要承擔(dān)疑難危重復(fù)雜疾病的診治為主，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)偏重服務(wù)型定位，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)病，多發(fā)病的診治與大病的康復(fù)治療。同時(shí)，要提高患者首診在社區(qū)的報(bào)銷(xiāo)比例，拉大不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診患者的報(bào)銷(xiāo)比例。要以現(xiàn)有常住人口為基數(shù)，重新分配城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，并根據(jù)增加人口的城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及轄區(qū)范圍較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所要完成的公共衛(wèi)生任務(wù)和工作難度，重新分配公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。

目前，只有少部分省市區(qū)推行分級(jí)診療，而且還是使用行政手段推行，面臨推行困難的現(xiàn)狀。例如目前青海省推行分級(jí)診療，存在問(wèn)題不少，據(jù)中國(guó)廣播網(wǎng)報(bào)告，在青海省的一些基層醫(yī)務(wù)工作者眼里，分級(jí)診療制度中規(guī)定的轉(zhuǎn)診率、平均住院天數(shù)的限制等不符合實(shí)際情況。某三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人如是說(shuō)：他在一級(jí)醫(yī)院看，一級(jí)醫(yī)院看不了，最起碼要掛個(gè)號(hào)、做些檢查吧？再到二級(jí)醫(yī)院去看，又得做檢查吧，最后到三級(jí)醫(yī)院來(lái)，別說(shuō)這些錢(qián)他能付得起，時(shí)間也耽誤不起；某三甲醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)，在下級(jí)醫(yī)院做的部分檢查，不能被上級(jí)醫(yī)院認(rèn)可，重復(fù)檢查被指加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

這些問(wèn)題說(shuō)明，制訂醫(yī)革方案不能閉門(mén)造車(chē)，決策者應(yīng)更多地傾聽(tīng)群眾意見(jiàn)，廣納百川，讓醫(yī)改更多地惠及民眾，造福人民。制度的設(shè)立，需要認(rèn)真調(diào)研、吸取多方面的的意見(jiàn)和建議，試點(diǎn)后充分論證，再行全面推廣。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有足夠的自由，根據(jù)患者需求、市場(chǎng)導(dǎo)向提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足社會(huì)不同層次需要，才能顧及衛(wèi)生的公平、效率、可及、效果。

2014年政府工作報(bào)告中，“健全分級(jí)診療體系”預(yù)示了醫(yī)改的方向。堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，堅(jiān)持把解決突出問(wèn)題與健全制度結(jié)合起來(lái)，堅(jiān)持充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員主力軍作用，堅(jiān)持尊重群眾首創(chuàng)和完善頂層設(shè)計(jì)的有機(jī)結(jié)合，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，健全分級(jí)診療體系，給予社區(qū)醫(yī)院更多政策等方面的扶持，使其更快更好地發(fā)展，從而惠及百姓！