藍(lán)建華 唐培金 唐賢富 徐小涵

【摘 要】目的：探討改良輸尿管鏡聯(lián)合膀胱鏡治療輸尿管中下段大結(jié)石的有效性及安全性。方法：采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段大結(jié)石35例，術(shù)中尿道同時(shí)留置12F導(dǎo)尿管，結(jié)石碎至3～ 4mm，全部鉗夾于膀胱，使用22F膀胱鏡鞘，Toomy空針吸出全部碎石。結(jié)果：所有患者手術(shù)用時(shí)25～ 50min，平均35min，未見(jiàn)殘余結(jié)石及輸尿管穿孔、狹窄、粘膜撕脫等并發(fā)癥。結(jié)論：留置12F導(dǎo)尿管不影響輸尿管鏡操作，聯(lián)合膀胱鏡治療輸尿管中下段大結(jié)石，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，不增加手術(shù)并發(fā)癥，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】輸尿管結(jié)石；鈥激光碎石；輸尿管鏡

【中圖分類(lèi)號(hào)】R693.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2733-02

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)泌尿系結(jié)石，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，絕大部分結(jié)石都能通過(guò)體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石以及腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石等手術(shù)方式治療[1]。對(duì)于輸尿管中下段大結(jié)石，特別是大于2cm結(jié)石，目前主要采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石或輸尿管切開(kāi)取石，傳統(tǒng)輸尿管鏡碎石，因結(jié)石較大，術(shù)中碎石時(shí)間常常較長(zhǎng)，術(shù)中往往遺留較多碎片，容易增加手術(shù)并發(fā)癥。近年來(lái)，我們對(duì)該手術(shù)進(jìn)行一些改良，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男25例，女10例。左側(cè)22例，右側(cè)13例。年齡23～ 65歲，平均45歲。其中5例此前經(jīng)過(guò)體外震波碎石未成功。所有結(jié)石均大于2cm，平均2.5 cm，均位于輸尿管中下段。術(shù)前均通過(guò)泌尿系彩超、IVP或泌尿系薄層CT平掃三維重建診斷明確，患側(cè)腎臟均有不同程度積水。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械

輸尿管鏡（F8/9.8， Wolf公司）。膀胱鏡鞘（F22， Wolf公司）。鈥激光，最大功率60w （愛(ài)科凱能科技有限公司）。取石鉗、12F乳膠導(dǎo)尿管及監(jiān)視攝像系統(tǒng)等。

1.2.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，取截石位，患側(cè)下肢稍低于對(duì)側(cè)。先留置12F導(dǎo)尿管，氣囊注水或空氣2～3ml，導(dǎo)尿管一直處于開(kāi)放狀態(tài)。電視監(jiān)視下，Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，壓力泵注水?dāng)U張輸尿管保持視野清晰，找到結(jié)石后，通過(guò)輸尿管鏡操作通道使用鈥激光將結(jié)石擊碎，碎片約3～4mm，使用取石鉗將碎塊鉗夾入膀胱，檢查輸尿管無(wú)明顯殘余結(jié)石，留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，拔出12F導(dǎo)尿管，通過(guò)斑馬導(dǎo)絲置入4.8或6FD-J管，換用22F膀胱鏡鞘，Toomy玻璃空針吸出膀胱全部結(jié)石碎塊，留置16F導(dǎo)尿管。D-J管2-4周拔出，術(shù)后2-4天復(fù)查泌尿系平片了解D-J管位置及殘石情況。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)用時(shí)25～50min，平均35min，術(shù)中均無(wú)輸尿管穿孔、假道、明顯出血及輸尿管粘膜撕脫、輸尿管斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后均無(wú)感染及嚴(yán)重血尿患者。術(shù)后復(fù)查KUB為泌尿系B超無(wú)殘余結(jié)石。術(shù)后復(fù)查腎積水情況積水均有不同程度好轉(zhuǎn)。

3 討論

目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管切開(kāi)取石，特別是中下段結(jié)石，因輸尿管下段位于盆腔深部，不易暴露，手術(shù)操作難度大，損傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢而較少使用。ESWL廣泛用于治療輸尿管結(jié)石，Demirbas M[2]通過(guò)單中心研究2836例輸尿管結(jié)石采用ESWL治療，發(fā)現(xiàn)隨著結(jié)石越大，ESWL治療效果越差，對(duì)于大于2cm結(jié)石凈石率為50% ～65%。對(duì)于輸尿管大于2cm結(jié)石而言，結(jié)石常常被息肉包裹，采用ESWL碎石后排石時(shí)間長(zhǎng)，需反復(fù)行ESWL，且易形成石街，因此不應(yīng)作為首選治療方法。Salman M[3]等建議對(duì)大于1cm的輸尿管結(jié)石， 輸尿管鏡碎石應(yīng)作為首選治療方法。國(guó)內(nèi)李強(qiáng)[4]等研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑大于1 cm的輸尿管結(jié)石療效明顯優(yōu)于ESWL，可作為首選。

然而，輸尿管鏡處理此類(lèi)大結(jié)石難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)輸尿管損傷較大，息肉易出血，視野不清。而且，殘余結(jié)石容易返回腎臟，術(shù)后需用ESWL來(lái)治療.當(dāng)結(jié)石較大較硬時(shí)，效果較差。國(guó)內(nèi)梁輝[5]等研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)輸尿管鏡聯(lián)合腎鏡處理輸尿管中下段大結(jié)石，平均手術(shù)時(shí)間75min， 術(shù)中估計(jì)出血量平均25mL，結(jié)石清除率96%。楊俊福[6]等報(bào)道采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管大結(jié)石手術(shù)時(shí)間35～110min，平均55 min，一次徹底清除率89.7%。本組病例用時(shí)25～50min，平均35min，術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)殘余結(jié)石，可能與本組樣本量較少，所選病例主要位于輸尿管中下段有關(guān)。我們?cè)谳斈蚬茜R手術(shù)中采用多種方法，來(lái)提高輸尿管輸尿管中下段結(jié)石的清除率，降低手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中采用以下技巧：①術(shù)中尿道一直留置12F導(dǎo)尿管，這樣膀胱一直處于空虛或半充盈狀態(tài)，能盡量減少水的吸收，預(yù)防稀釋性低鈉血癥。我們認(rèn)為尿道放置12F導(dǎo)尿管，氣囊注水2～3ml，并不影響輸尿管鏡操作。有些術(shù)者喜歡使用吸引器或直接通過(guò)輸尿管鏡操作通道放空膀胱，那樣會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且吸引器易造成黏膜出血。②我們認(rèn)為在碎石過(guò)程中不必將結(jié)石碎得過(guò)小，只需將結(jié)石碎至能通過(guò)取石鉗將結(jié)石碎片轉(zhuǎn)移至膀胱即可，這樣能大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少殘石概率。③我們?cè)谒槭∈^(guò)程中，先將能鉗夾出的結(jié)石碎片鉗夾入膀胱后再進(jìn)行碎石，如此反復(fù)，能最大限度減少殘石。④我們將輸尿管結(jié)石取凈后，直接在輸尿管留置一斑馬導(dǎo)絲，拔出12F導(dǎo)尿管，沿斑馬導(dǎo)絲留置D-J管，然后換成22F膀胱鏡鞘，通過(guò)玻璃空針沖洗出膀胱內(nèi)全部結(jié)石碎塊，明顯減少了輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出膀胱取石對(duì)尿道的損傷，也大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。

本組手術(shù)過(guò)程經(jīng)過(guò)改良后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，并不增加手術(shù)并發(fā)癥，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

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