陳永紅　孫宏慧

【摘 要】目的：回顧分析腰椎滑脫癥患者經手術治療后失敗的原因，并應用PEEK椎間融合器進行翻修手術。方法：2009年10月～2012年10月，14例腰椎滑脫患者經手術治療癥狀復發(fā)，再次接受翻修手術，全部采用后路全椎板減壓、椎弓根器械復位固定、PEEK椎間融合器椎體間融合。結果：全部病例獲得隨訪，臨床療效：優(yōu)7例、良6例、可1例。優(yōu)良率92.6%，椎體間植骨全部融合，無內固定松動等發(fā)生。結論：腰椎滑脫癥初次手術失敗原因主要與手術方式選擇不當、未行植骨融合或植骨未愈合，造成再次滑脫產生臨床癥狀，因此只要翻修手術方式得當、術中仔細操作、合理應用內固定及植骨融合材料，仍能取得滿意療效。應用PEEK椎間融合器植骨融合是一種較為實用的融合方式，在生物力學上保持腰椎生理前凸、提高腰椎生物力學功能，對恢復脊柱穩(wěn)定性具有積極作用。

【關鍵詞】腰椎滑脫癥；翻修手術；PEEK椎間融合器

【文章編號】1004-7484（2014）05-2720-02

隨著國內外對腰椎滑脫認識的深入及相關器械和技術的發(fā)展，在手術治療該病得到廣泛開展。雖然當時解除了患者的臨床癥狀，但由于內固定斷裂松動、植骨方式融合率較低等原因[1]，有部分患者復發(fā)。2009年10月～2012年10月間，我院收治14例因癥狀復發(fā)經保守治療無效接受二次翻修手術患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 14例腰椎滑脫患者第一次手術全部行椎板切除減壓，椎弓根釘固定，其中8例內固定已去除。12例為橫突間植骨。2例椎間隙植骨。外院11例，我院3例。男5例，女9例，年齡41～59歲，平均52歲。按滑脫性質分類：峽部崩裂性滑脫10例，退行性滑脫4例；按滑脫節(jié)段分L4滑脫5例，L5滑脫9例；按Meyerding分類：Ⅰ°滑脫3例，Ⅱ°滑脫10例，Ⅲ°滑脫1例。影像學檢查：全部病例均經X線、CT及MRI檢查。癥狀和體征：全部患者腰痛伴下肢放射痛，間歇性跛行，其中7例伴有單側或雙側下肢麻木，拇指背伸肌力減弱5例，跟腱反射消失12例，膝腱反射減弱2例。

1.2手術方法 二次手術仍然采用后正中入路，分離瘢痕組織，切除殘余的椎板、關節(jié)突，二次手術重點在于仔細分離粘連，徹底松解神經根通道及椎間隙，松解時應注意保護硬膜囊和神經根，椎弓根內固定，釘?shù)浪蓜诱哂盟楣翘畛洳⑦m當增大螺釘直徑。植骨融合方式：采用刮除椎間盤及軟骨終板，保留皮質骨，將減壓的碎骨填充于椎間隙及融合器中，并將融合器嵌入椎間隙完成植骨。

1.3術后康復治療術后傷口內常規(guī)放置負壓引流，48-72小時拔除，3天后床上直腿抬高活動，5～10次為一運動組，每天3～4個運動組，雙下肢交替進行。一周后腰圍保護下床活動，起床時注意側臥位起身，避免腰部屈曲，拆線后床上俯臥位腰背肌鍛煉，3個月后去除腰圍繼續(xù)做腰背肌功能鍛煉。

2 結果

本組病例全部獲得隨訪，隨訪時間：12～60月，平均20月。椎體間植骨全部融合。臨床療效按JOA評定分為：優(yōu)6例，良7例，可1例。優(yōu)良率92.6%，無內固定松動發(fā)生。并發(fā)癥主要有：2例由于術中粘連重松解神經根時造成損傷，術后出現(xiàn)麻木加重，足趾背伸肌力減弱，1例隨訪3月后逐漸恢復，另1例無明顯恢復。

3 討論

滑脫復發(fā)往往是由于滑脫椎體與相鄰椎體沒有達到骨性融合，因此如何選擇植骨是在此類手術的關鍵所在[2]。常用的植骨方式有椎板間、小關節(jié)突外側與橫突間和椎體間植骨等。原位植骨融合時，由于未矯正滑脫椎前滑，前旋力量使主要植骨部位（后側及后外側）受到張應力，易導致不融合、延遲融合或不堅強融合。大部分滑脫進展發(fā)生于術后6月內，即患者由臥床轉為站立活動后，由于重力作用，不堅強融合區(qū)將被拉長，即使堅強融合亦易發(fā)生疲勞骨折，引起滑脫進展。文獻報道[3]原位融合滑脫進展率為11%～72%，平均33%，滑脫角平均進展15°～20°。但如采用內固定，可減少1/3進展機會。腰椎滑脫行髂骨原位植骨融合術假關節(jié)的發(fā)生率約為25%，重度滑脫假關節(jié)發(fā)生率更高?；搹臀缓螅怪Ａ€得以恢復，使軸向負荷通過腰骶界面，減少腰骶部植骨塊張力，而后路內固定可進一步消除剪力，促進融合。另外，復位后滑脫椎與下位椎關系恢復正常，椎體間接觸面積增加，行椎體間植骨可提高融合率。

滑脫復發(fā)的另一個常見原因是腰骶椎前凸角改善不明顯或丟失。脊柱滑脫的生物力學研究表明[4]，在脊柱任一運動節(jié)段均存在剪力，腰骶部因椎間隙傾斜，剪力尤為明顯。上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關系有賴于關節(jié)突關節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪力機制的減弱或喪失均將導致腰骶部不穩(wěn)，久之產生滑脫的病理過程。正常人體重心位于腰骶關節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導致小關節(jié)退變或關節(jié)囊韌帶撕裂?？v向負荷長期應力集中于該區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導致腰椎傾斜旋轉加速，腰骶部后凸畸形加重。因此，從生物力學角度看腰椎滑脫，應考慮到恢復骶骨正常傾斜角，因為腰椎滑脫畸形不是單平面的畸形，不僅存在水平面上的上位椎向前滑移，同時有矢狀面上的局限性后凸畸形。Seitsalo[5]等認為嚴重腰骶后凸畸形對脊柱穩(wěn)定性的影響要超過平移滑脫本身，它會增加椎間盤及骶髂關節(jié)上的負荷，加速二者的退變。另外，由于站立時腰椎過度前凸，導致骨盆屈曲性代償，腘繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。有學者[6]在研究后路椎弓根螺釘內固定加椎體間融合手術治療腰椎滑脫的放射學結果發(fā)現(xiàn)，術后融合節(jié)段前凸角明顯改善，且經隨訪后無明顯丟失。術前、術后、隨訪時全腰椎前凸角與腰椎曲線指數(shù)（index of 1umbarspinal curvature，LCI）的差別無顯著性意義。認為后路椎弓根螺釘內固定加椎體間融合治療腰椎滑脫癥可以有效改善并維持腰椎的正常生理曲線。還有人[7]評估了應用先撐開椎間隙行椎體間融合固定的后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），對所有病例進行定期隨訪和影像學檢查，并對滑脫程度、滑脫角、椎間隙后高及臨床Oswestry功能障礙評分進行測量及評估，矯正程度無明顯丟失，螺旋CT掃描重建發(fā)現(xiàn)滿意的椎間融合大約在術后1年后獲得。得出結論椎間隙撐開不僅能使滑脫椎體復位，還利于恢復腰椎的生理曲度。

近年來隨著臨床及生物力學研究逐漸增多，椎間融合器應用越來越廣泛[8]，尤其應用在翻修手術中，原因是：它能恢復椎間隙高度，保持腰椎矢狀面生理前凸；恢復椎間孔大小，解除神經根卡壓；防止椎間隙塌陷，提高腰椎椎體間融合率。椎間融合器的材料從不銹鋼、鈦、碳素纖維發(fā)展到PEEK（聚醚醚酮，Poly Ether Ether Keton，是一種人工合成的、高性能的、線形的芳香族、半水晶樣多聚體）等，椎間融合器形狀也從早期的螺紋式圓柱體形，發(fā)展出長方體、橢圓形和網狀等多種形態(tài)。金屬椎間融合器由于其彈性模量高，不可避免的會出現(xiàn)融合器塌陷等并發(fā)癥。動物及臨床研究結果表明，螺旋形椎間融合器由于融合器-骨界面面積較小而且在安裝過程中很難把握不破壞椎體終板，出現(xiàn)椎間融合器塌陷的幾率也很高，而PEEK融合器柱形設計則成功避免了上述不足，且后者控制過屈、過伸的能力強于前者。腰椎PEEK融合器具有以下特點：（1）透光性好，可透過X線，便于了解植骨融合的情況；其中的標記物可用來了解融合器的位置，也可行CT及MRI檢查了解椎管減壓情況而不必擔心金屬尾影。這些都是金屬融合器不可比擬的。（2）彈性模量介于皮質骨和松質骨之間，彈性較好，可產生微動，減少應力遮擋，促進骨愈合，減少融合器的下沉，避免椎間隙變小。具有良好的抗腐蝕性及生物相容性，其高壓穩(wěn)定性和抗裂開性也高于碳素纖維。（3）上下兩端開口的柱形設計加大了植骨與上位及下位椎體的接觸面積，增加融合率。減少了植骨量，手術減壓中切除的椎板、關節(jié)突剪成骨粒即可基本滿足植骨需要。不需要取髂骨植骨，避免了供骨區(qū)并發(fā)癥，上下兩端的鋸齒樣結構可將融合器保持在正常位置。PEEK融合器雖具有以上優(yōu)勢，但在手術操作上應注意：（1）安放位置不當或選擇的融合器過大、強行擴大椎間隙造成神經根過度牽拉損傷，本組發(fā)生1例。（2）由于術中固定界面處理欠佳或融合器過小會發(fā)生融合器松動、退出。（3）由于骨質疏松或融合間隙的相鄰椎體終板處理過度導致融合器沉入椎體內，造成椎間隙及椎間孔高度減小。因此術中操作盡量保護好椎體終板。

參考文獻

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