關(guān)煥英 林書華 黃菲菲

【摘 要】妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一，引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟度。西醫(yī)已出現(xiàn)多種促宮頸成熟的藥物和方法，傳統(tǒng)中醫(yī)亦對促進(jìn)宮頸成熟進(jìn)行了研究，并取得了較好的療效，且無明顯的副作用，經(jīng)濟實用，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，受到廣大患者的青睞。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)；促宮頸成熟；作用及機理

晚期促宮頸成熟引產(chǎn)，是處理高危妊娠最常用的手段之一，成功的關(guān)鍵在于引產(chǎn)前的宮頸成熟度。臨床上過期或延期妊娠、胎盤成熟度Ⅲ級、羊水過少易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫等，造成圍生兒病死率高，且隨孕齡延長而遞增。高危妊娠經(jīng)過治療病情不緩解者，需適時終止妊娠，此時，如宮頸不成熟，引產(chǎn)失敗后的剖宮產(chǎn)率可達(dá)50%。為了提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的質(zhì)量，促宮頸成熟已成為產(chǎn)科急待解決的問題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已出現(xiàn)多種促宮頸成熟的方法，本文就中醫(yī)藥在促宮頸成熟度的作用及機理進(jìn)行闡述。

1 宮頸成熟的概念

1955年Cacks最先提出宮頸“成熟”及“未成熟”的問題。宮頸成熟主要指宮頸變軟、消失和易擴張。妊娠晚期特別是臨產(chǎn)前，宮頸的生化成分、組織形態(tài)發(fā)生明顯的變化。研究發(fā)現(xiàn)，這種變化類似炎癥反應(yīng)[1]。目前公認(rèn)的評估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop法，包括：宮頸擴張情況、宮頸管消退狀況、子宮頸質(zhì)地的軟硬、子宮頸口的位置、胎先露位置五項指標(biāo)。一般認(rèn)為宮頸Bishop評分<7分，則應(yīng)進(jìn)行促宮頸成熟。

2 促宮頸成熟的方法

目前西醫(yī)常用的促宮頸成熟的方法主要有PGE2陰道制劑和宮頸擴張球囊，其中PGE2類的普貝生（propess）是一種含PGE2的持續(xù)控釋栓劑，通過改變宮頸細(xì)胞外物質(zhì)成分，軟化宮頸，影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮縮，促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接的形成[2-3]，從而具有良好的促宮頸成熟作用而且可誘導(dǎo)宮縮而臨產(chǎn)，但價格昂貴，有一定的不良反應(yīng)：如宮縮過頻過強，絕大多數(shù)宮縮過頻發(fā)生在用藥后8小時內(nèi)，故需加強此期間的監(jiān)測[4]。

傳統(tǒng)中醫(yī)在促宮頸成熟的研究中亦有許多辦法，如中藥湯劑、中藥灌腸、傳統(tǒng)針刺等，尤其是使用中藥類藥物促宮頸成熟。據(jù)報道，中藥類藥物用于妊娠晚期促宮頸成熟效果肯定，而且中藥服藥方便、經(jīng)濟實用、無需專人監(jiān)護(hù)、副作用小，是一種行之有效的解決晚期妊娠促宮頸成熟問題的好方法。

3 中醫(yī)促宮頸成熟的作用及機理

《內(nèi)經(jīng)》稱子宮為“女子胞”，“子處”，屬“奇恒之腑”，子宮包括形如合缽而中空的子宮體和呈圓柱狀的子宮頸，中醫(yī)稱子宮頸口為子門，《類經(jīng)》注釋說：“子門，即子宮之門也。”子宮是胎孕所藏之處，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠氣血下聚子宮以養(yǎng)胎，耗氣傷血，易造成氣血虛弱或氣滯血瘀，《婦人大全良方》指出“凡婦人以血為主，惟氣順則血順，胎安則產(chǎn)順?！倍鴼庋嗷プ躺⑾嗷ヒ来?，在病機上往往氣病及血，血病及氣，血氣不和，虛實錯雜，又《醫(yī)學(xué)源流論》里指出：“凡治婦人，必先明沖任之脈……沖任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)脈之海，此皆血之所叢生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，則千條萬緒，以可知其從起。”說明婦人疾病以臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)為主體，故中醫(yī)促宮頸成熟應(yīng)審因論治，可治以益氣養(yǎng)血，活血化瘀；調(diào)補臟腑，溫經(jīng)通絡(luò)等。

3.1 益氣養(yǎng)血，活血化瘀

懷孕期間賴血以養(yǎng)胎，賴陰血以濡養(yǎng)產(chǎn)道，宮頸是重要的產(chǎn)道結(jié)構(gòu)，賴氣血以濡養(yǎng)，《景岳全書·夫人規(guī)》里指出：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成?！睆娬{(diào)婦人機體常處于血常不足，而氣血是相互依存的，氣為血之帥，血為氣之母，故氣虛血虛常并存，氣虛血虛又常致氣滯血瘀，故妊娠晚期促宮頸成熟，可以益氣養(yǎng)血，活血化瘀為法，如胡玲卿等[5]以妊娠大鼠為實驗對象，通過灌服催產(chǎn)助生湯（當(dāng)歸、益母草、紅花、川芎、牛膝、枳殼、冬葵子、黨參、五味子）來研究催產(chǎn)助生湯促大鼠宮頸成熟的效果及其作用機理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥催產(chǎn)助生湯能通過改變宮頸組織結(jié)構(gòu)和血管血流的作用，促宮頸成熟。方中當(dāng)歸既能補血，又能活血，有補而不滯之功。益母草能行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠為血家之圣藥也，佐牛膝、枳殼、紅花、川芎、黨參諸藥，則行氣活血之力更增，并用冬葵子炒爆作引，五味子寧心安神，使諸藥合用氣血充足，瘀滯暢行，共達(dá)行氣活血，通氣下胎之功效。《本草綱目》載：益母草“治胎漏難產(chǎn)、胎衣不下”。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，當(dāng)歸、川芎、牛膝、益母草等活血化瘀藥多有興奮子宮平滑肌的作用[6]，當(dāng)歸、益母草能興奮子宮平滑肌上的H1與a受體[7]，益母草對子宮有強而持久的興奮作用，不但能增加子宮的收縮力，同時能提高其緊張度。以上藥物的協(xié)同作用可直接或反射性地使垂體后葉分泌催產(chǎn)素，刺激蛻膜釋放前列腺素，使宮頸變軟、變短、擴張而成熟[8]。

3.2 調(diào)補臟腑，溫經(jīng)通絡(luò)

《女科撮要》里說：“夫經(jīng)水陰血也，屬沖任二脈主，上為乳水，下為月水”，說明月經(jīng)、妊娠、分娩和哺乳等特殊生理活動均以血為主，以血為用，沖脈為血海，而十二經(jīng)脈之海能調(diào)節(jié)十二經(jīng)的氣血，任脈主胞宮，為陰脈之海，能調(diào)節(jié)精、血、津、液等一身之陰，肝主藏血、主疏泄，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血流、血量的生理功能，腎藏精，主生殖，為沖任之本而系胞，能化生天葵，是人體生長、發(fā)育、生殖的根本，故中醫(yī)認(rèn)為女性月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育與哺乳等生殖生理，是臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、天葵相互作用予胞宮的結(jié)果。肝主藏血、主疏泄，腎主藏精、主生殖，精血同源，肝藏血主疏泄有賴于腎氣的溫煦資助，腎氣不足，肝失所養(yǎng)，疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，沖任失調(diào)，氣滯痰瘀血凝，影響胞宮、胞脈、脈絡(luò)，致產(chǎn)道失濡養(yǎng)，治當(dāng)以調(diào)補臟腑，溫經(jīng)通絡(luò)為法，如呂同尊[9]應(yīng)用中藥天益軟化湯（人參、阿膠、熟地黃、枸杞子、川芎、川牛膝、益母草、當(dāng)歸、柴胡、香附、白芍藥、酸棗仁、肉桂、枳殼、龜版、海藻）口服加宮頸局部肌肉注射安定與靜脈滴注催產(chǎn)素作對比來觀察口服中藥天益軟化湯加宮頸局部肌肉注射安定促宮頸成熟、提高宮頸評分的作用， 結(jié)果提示口服中藥天益軟化湯加宮頸肌肉注射安定促宮頸成熟、提高宮頸評分的臨床效果明顯高于靜脈滴注催產(chǎn)素。方中人參、阿膠、熟地黃、枸杞子補氣血，益肝腎，氣足以推動胞胎，血旺以潤澤胞胎；當(dāng)歸、川芎、牛膝、益母草活血化瘀潤胎；柴胡、香附、白芍藥、酸棗仁疏肝解郁，養(yǎng)心安神；肉桂、枳殼溫中寬中順氣；龜版、海藻滋陰祛瘀、軟堅散結(jié)，全方旨在補氣血、益肝腎、養(yǎng)心脾而使天癸來源充足，并能充分發(fā)揮其作用，達(dá)到宮頸成熟、評分提高的目的。

3.3 其他

傳統(tǒng)中醫(yī)除了應(yīng)用中藥在促宮頸成熟中取得較好的療效外，針灸學(xué)在妊娠晚期促宮頸成熟方面也有一定的研究進(jìn)展，如薛立文等[10]應(yīng)用產(chǎn)科常用的助產(chǎn)處方：針刺合谷、三陰交。以大鼠為實驗對象，從分子生物學(xué)角度探討傳統(tǒng)針刺助產(chǎn)處方對宮頸成熟的影響機制，予妊娠20d時的大鼠針刺合谷及三陰交，結(jié)果提示通過傳統(tǒng)針刺助產(chǎn)處方可提高晚孕大鼠宮頸組織9MMP-9及白介素8IL-8的含量來參與并介導(dǎo)宮頸成熟，從分子生物學(xué)層面闡明了針刺促宮頸成熟的作用機制。穴方中合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)3條陰經(jīng)之會，兩穴陰陽互濟，既可益氣養(yǎng)血，又可行氣活血，以利胎產(chǎn)。又如師永學(xué)等[11]用王不留行在合谷穴、三陰交穴按壓探討促宮頸成熟的有效性，合谷穴采用向心方向滾動按壓，三陰交穴采用遠(yuǎn)心方向滾動按壓，每次15～20min，一日3次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸成熟總有效率為95.00%，提示采用王不留行在合谷穴、三陰交穴按壓，可有效促進(jìn)宮頸成熟。

4 討論

宮頸組織學(xué)特點是以結(jié)締組織為主，占85%～90%，平滑肌纖維僅占10%左右。宮頸結(jié)締組織中膠原纖維為主要成分，由膠原蛋白組成，有很強的韌性，妊娠時起支持子宮內(nèi)容物的作用。足月妊娠臨產(chǎn)后，宮頸組織發(fā)生改變，膠原纖維腫脹、卷曲、斷裂、含量減少，同時組織中見中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，類似急性炎癥現(xiàn)象，宮頸變軟，縮短，松弛，易擴張，即宮頸成熟[12]，妊娠期的宮頸軟化、分娩期的宮頸成熟，主要由膠原纖維顯著疏松及分離、降解所致[13]。宮頸成熟可能由于縮宮素刺激子宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速分解，或是由于彈性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚多酶的變異使膠原纖維排列改變，膠原束間隙擴大，而使宮頸松弛擴張[14]，中醫(yī)認(rèn)為補氣養(yǎng)血、活血化瘀、引胎下行是催生下胎之大法，故多項研究均選用了具有益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的藥物，使經(jīng)脈通暢，氣血行而無阻，有利于子門擴張和胎兒下行，發(fā)揮著“催生”之功效。實驗研究表明此類藥物可影響宮頸膠原酶活性，加速宮頸膠原纖維斷裂、降解、重新排列，從而促宮頸成熟。說明傳統(tǒng)中醫(yī)在促進(jìn)宮頸成熟的應(yīng)用中有較好的療效，且無明顯的副作用，經(jīng)濟實用，可提高陰道分娩率，減少剖宮產(chǎn)率，值得推廣。但中醫(yī)藥促進(jìn)宮頸成熟的研究尚處于積累經(jīng)驗階段，還須進(jìn)一步完善及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)設(shè)計和合理的臨床試驗對照觀察，使其更可信及更具重復(fù)性。

參考文獻(xiàn)

[1] John R，Charles J，Lockwood L，et al.Inflammation and Pregnancy[J].Reprod Sci，2009，16（2）：206.

[2]王巧霜，零恒莉，饒倩羽等.欣普貝生促宮頸成熟引產(chǎn)與分娩60例護(hù)理觀察[J].護(hù)理研究，2011，25（4A）：886-886.

[3]賈彩麗.欣普貝在妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2010，24（11B）：2927-2929.

[4]楊凱，郭建鵬，李鎬等.微米紅參對小鼠抗疲勞和耐缺氧能力的影響[J].延安大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2011，31（3）：175-177.

[5]胡玲卿，蔡良良， 朱明月.催產(chǎn)助生湯促大鼠宮頸成熟中宮頸組織及血管的改變[J].中國微循環(huán)， 2006，10（6）：425.

[6]楊武友.活血化瘀藥理與應(yīng)用[J].時珍國藥研究，1997，8（5）：424.

[7]石米楊，昌蘭芳，何功倍.紅花、當(dāng)歸、益母草對子宮興奮作用的機理研究[J].中國中藥雜志，1995，20（3）：173.

[8]劉義，徐云英.丹參、川芎嗪對胎兒宮內(nèi)生長遲緩患者子宮胎盤血流的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1996，12（1）：33.

[9]呂同尊.中西醫(yī)結(jié)合提高宮頸評分的臨床研究[J].河北中醫(yī)，2005， 27（3）：3.

[10]薛立文，苑鴻雯，陳瀅如等.優(yōu)化傳統(tǒng)針刺助產(chǎn)處方對孕晚期大鼠宮頸成熟的影響[J].中國針灸，2012.12（32）：12.

[11]師永學(xué)，陳秀梅，周穎等.王不留行合谷穴、三陰交穴按壓促宮頸成熟240例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2011，2.

[12]苑運閣.米非司酮促進(jìn)足月妊娠宮頸成熟的臨床效果[J].中國婦幼保健，2006，21：3344.

[13]劉玲珍，畢玉澄.硫酸普拉酮鈉促宮頸成熟334例臨床分析[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志，1992，8（1）：23.

[14]王棟琳.宮頸成熟度評分指導(dǎo)縮宮素引產(chǎn)臨床效果的觀察[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，2（10）：22-23.