于麗君

【摘 要】目的：施行水針注射鎮(zhèn)痛分娩的臨床效果觀察，探討分娩鎮(zhèn)痛的有效方法。方法：隨機(jī)抽取2008年1月至2012年10月于北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院產(chǎn)科住院具有陰道分娩條件的380例產(chǎn)婦，其中設(shè)立觀察組280例，為水針鎮(zhèn)痛組，在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期施行水針鎮(zhèn)痛，對(duì)照組100例，未施行水針鎮(zhèn)痛。觀察水針注射后的分娩鎮(zhèn)痛效果、比較兩組間的產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)后出血量及新生兒評(píng)分等。結(jié)果：觀察組水針鎮(zhèn)痛效果顯效率為82.14%，有效率為17.86%，總有效率為100%。觀察組活躍期時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.01），觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組產(chǎn)后出血量較對(duì)照組有顯著差異（P<0.01），剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素使用率均下降（P<0.05），新生兒情況兩組無(wú)明顯差異。結(jié)論：結(jié)果顯示，水針鎮(zhèn)痛分娩臨床鎮(zhèn)痛效果好，并且可以縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，有效降低剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素使用率，對(duì)母嬰無(wú)不良影響，操作簡(jiǎn)便，安全實(shí)用，是值得臨床推廣應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。

【關(guān)鍵詞】水針鎮(zhèn)痛；分娩；觀察

THE CLINICAL OBSERVATION OF CASES ON DELIVERY OUTCOM BY HYDRO-ACUPUNCTURE YU Lijun

Beijing Rehabilitation Hospital， Beijing 100041， P.R.China

[Abstract]Objective： The observed the effects on delivery outcome by hydro-acupuncture and to explore the effective way of labor analgesia. Methods： Random sample of 380 cases of maternal obstetric hospital delivery in our hospital from January 2008 to October 2012， 280 cases of the observation group， water acupuncture analgesia group， enter the active phase of the purposes of water acupuncture analgesia during childbirth， control group 100cases， not the purposes of water acupuncture analgesia. Childbirth analgesic effect observed after injection of the water needle between the two groups were compared labor duration， mode of delivery， use of oxytocin， postpartum hemorrhage and newborn ratings. Results： The observation group water analgesia effective efficiency of 82.14%， the effective rate of 17.86%， the total effective rate was 100%. The active period of time of the observation group compared with the control group of short（P <0.01）， Observation group， the second stage of labor time is shorter than the control group （P <0.05）， postpartum hemorrhage of the observation group than the control group， a significant difference （P <0.01）， cesarean section rate and the use of oxytocin rate decreased （P <0.05）， the newborns situation was no significant difference between the two groups. Conclusion： The results show that the water analgesia in childbirth clinical analgesic effect， and can shorten labor， reduce postpartum hemorrhage， and effectively reduce the rate of cesarean section and oxytocin usage， no adverse effects on mother and child， easy to operate， safe and practical， is worthanalgesia in labor one of the methods for clinical applications.

[key words]Water analgesia； Childbirth； Observed

分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中經(jīng)歷的劇痛，給產(chǎn)婦帶來(lái)了巨大的身心痛苦，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如何減輕或解除這種痛苦，是許多醫(yī)務(wù)工作者多年來(lái)一直致力研究的重要課題。我院開(kāi)展水針注射分娩鎮(zhèn)痛十余年，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽取380例2008年1月至2012年10月于北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院產(chǎn)科住院具有陰道分娩條件的產(chǎn)婦，均為初產(chǎn)婦、單胎、頭位、無(wú)頭盆不稱和胎位異常，其中280例在產(chǎn)程中自愿接受水針鎮(zhèn)痛，為觀察組；另外100例未接受水針鎮(zhèn)痛的自然分娩產(chǎn)婦為對(duì)照組。觀察組平均年齡（27.24±1.59）歲，平均孕周為（39.75±1.44）周，新生兒平均體重為（3425±327）g；對(duì)照組平均年齡（26.85±1.67）歲，平均孕周為（39.62±1.46）周，新生兒平均體重為（3390±358）g。兩組資料具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)分娩痛產(chǎn)生的原因及T10～L1脊神經(jīng)脊側(cè)支和外側(cè)支向腰體表分布并參與痛覺(jué)傳導(dǎo)的原理，于產(chǎn)程活躍期進(jìn)行水針鎮(zhèn)痛操作。對(duì)于腹痛明顯產(chǎn)婦：距恥骨聯(lián)合上緣2cm，兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm，取3個(gè)點(diǎn)，皮內(nèi)注射0.5ml水針，形成1.5cm皮丘，皮下再注入1ml水針；對(duì)于腰痛明顯產(chǎn)婦：在第5腰椎棘突處劃一縱線，左右旁開(kāi)2cm，以此為注射據(jù)點(diǎn)，由此向下2cm，共4個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)皮內(nèi)注0.5ml水針，形成1～1.5cm皮丘[1]，要求在宮縮間歇期注射；對(duì)于腰、腹均痛患者，則讓產(chǎn)婦指出何處疼痛最明顯，予先注射，止痛后再予另一處注射。第二產(chǎn)程常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。全部病例于水針注射前后記錄產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)時(shí)失血量（稱重法）、新生兒Apgar評(píng)分。操作完畢即可以評(píng)定鎮(zhèn)痛效果。評(píng)定方法參考Keele疼痛評(píng)定法，并以百分率表示：100%為極痛，75%為稍緩解，50%為輕度疼痛，25%為基本不痛，0%為不痛。由極痛降至不痛為顯效，由極痛降至基本不痛或輕度疼痛為有效，由極痛降至稍緩解為無(wú)效。水針注射前把疼痛標(biāo)準(zhǔn)清楚地介紹給產(chǎn)婦，把鎮(zhèn)痛前疼痛定為100%，注射后再讓產(chǎn)婦訴說(shuō)疼痛減輕的程度，以判定鎮(zhèn)痛的效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 水針鎮(zhèn)痛臨床效果觀察 水針鎮(zhèn)痛分娩，不但起效快，而且鎮(zhèn)痛效果滿意。觀察組280例產(chǎn)婦接受水針鎮(zhèn)痛后，由極度疼痛降至不痛為230例，顯效率占82.14%；由極度疼痛降至輕微疼痛或基本不痛為50例，有效率占17.86%，總有效率為100%。水針注射后，鎮(zhèn)痛起效快，6例產(chǎn)婦于注射后第1次宮縮時(shí)完全止痛，其余274例病例均于注射后第1次宮縮疼痛明顯減輕，第2次宮縮即可達(dá)到穩(wěn)定的止痛程度，平均（2.5±1）min，占97.85%，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均能維持至分娩結(jié)束。水針鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦情緒平靜、松弛，能夠感受到每1次宮縮，而疼痛的感覺(jué)明顯減輕甚至消失。

2.2 水針鎮(zhèn)痛后宮口開(kāi)大速度與產(chǎn)程 以產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程。在280例觀察組病例中，注射后宮口開(kāi)大速度與產(chǎn)程均明顯加快，從宮口開(kāi)大3cm行水針注射開(kāi)始至宮口開(kāi)全，最長(zhǎng)時(shí)間為350min，最短時(shí)間為20min，平均活躍期產(chǎn)程為（64.5±47.4）min。對(duì)照組從宮口開(kāi)大3cm至宮口開(kāi)全，最長(zhǎng)時(shí)間為360min，最短時(shí)間為10min，平均活躍期產(chǎn)程為（180.5±40.8）min，兩組相比有顯著差異（P<0.01）。第2產(chǎn)程觀察組最短為20min，最長(zhǎng)為80min，平均為（30.5±15.6）min。對(duì)照組第2產(chǎn)程平均為（38.2±20.7）min，兩組相比有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 產(chǎn)后出血比較 比較兩組產(chǎn)后2h內(nèi)的陰道出血量。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)陰道出血量在40～230ml，平均為（97±23.07）ml，對(duì)照組產(chǎn)后2h出血量在120～560ml，平均為（160.25±38.32）ml，兩組比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.4 新生兒情況 觀察組新生兒出生平均體重為（3425±327）g，有1例出生后Apgar評(píng)分7分。對(duì)照組新生兒出生平均體重為（3390±358）g，有2例出生后Apgar評(píng)分<7分。兩組情況比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

2.5 兩組間分娩方式及催產(chǎn)素催產(chǎn)比較 在觀察組280例產(chǎn)婦中，有10例在產(chǎn)程中因出現(xiàn)產(chǎn)科指征，改行剖宮產(chǎn)術(shù)，占3.5%，其余96.5%均為陰道分娩，有12例因第二產(chǎn)程出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位，產(chǎn)力相對(duì)不足，行小劑量催產(chǎn)素催產(chǎn)后自然分娩，占4.2%。而對(duì)照組中有6例在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后改行剖宮產(chǎn)術(shù)，占6%，有8例因?qū)m縮乏力行小劑量催產(chǎn)素催產(chǎn)，占8%。兩組間分娩方式及催產(chǎn)素催產(chǎn)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

分娩是一個(gè)自然的生理過(guò)程，但分娩劇烈的疼痛對(duì)母體病理、生理產(chǎn)生很多不良影響，分娩疼痛使產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼，機(jī)體對(duì)緊張的反應(yīng)可釋放某些激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和內(nèi)啡肽等，導(dǎo)致血壓升高、心臟負(fù)荷加重。又由于分娩時(shí)的緊張、產(chǎn)痛，導(dǎo)致?lián)Q氣過(guò)度，耗氧量增加，造成呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白耗氧量下降，影響胎盤(pán)供氧，或由于氧攝入不足，體力消耗過(guò)度，導(dǎo)致代謝性酸中毒，從而使胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫[2]等，許多孕婦在臨產(chǎn)時(shí)因?yàn)閼峙聦m縮痛而要求行剖宮產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率愈來(lái)愈高，而剖宮產(chǎn)相對(duì)于自然分娩而言，對(duì)母體傷害較大，剖宮產(chǎn)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥將影響產(chǎn)婦終生[3]。妊娠分娩是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理非常復(fù)雜，產(chǎn)婦不但要承受肉體的痛苦，還需忍受因疼痛帶來(lái)的緊張、恐懼等巨大的精神痛苦。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者，研究應(yīng)用多種分娩鎮(zhèn)痛方法，如藥物鎮(zhèn)痛、穴位針刺鎮(zhèn)痛等，其效果各有利弊，而且多數(shù)應(yīng)用于分娩的鎮(zhèn)痛藥物都可以通過(guò)胎盤(pán)。小劑量達(dá)不到鎮(zhèn)痛效果，大劑量則藥物通過(guò)胎盤(pán)屏障對(duì)產(chǎn)婦、胎兒和新生兒產(chǎn)生不同程度的抑制作用；有的藥物還會(huì)使產(chǎn)婦血壓下降，影響子宮及胎盤(pán)血液供應(yīng)，間接影響胎兒供氧。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法，鎮(zhèn)痛效果良好，但常會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯而影響產(chǎn)程進(jìn)展，而且需要專業(yè)麻醉師操作與監(jiān)護(hù)，在基層醫(yī)院普遍推廣有困難；針刺鎮(zhèn)痛，因其手法差異，鎮(zhèn)痛效果不肯定。雖然吸入鎮(zhèn)痛與病人自控鎮(zhèn)痛法（PCEA）效果較好[4]，但需特殊的設(shè)備，價(jià)格也較昂貴，不能在基層普及推廣，且許多研究認(rèn)為[5-6]：此方法可增加陰道手術(shù)助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致胎兒窘迫，新生兒窒息率增加及麻醉本身的并發(fā)癥發(fā)生率增加，因而對(duì)它的廣泛使用存在不同的看法。WHO主張為了孕產(chǎn)婦及圍生兒安全，提倡非藥物性的分娩鎮(zhèn)痛。因此摸索出一個(gè)對(duì)母嬰既安全又有效、既經(jīng)濟(jì)又實(shí)用的分娩鎮(zhèn)痛方法，并將其列為產(chǎn)科基本醫(yī)療常規(guī)尤為重要。分娩疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制[7]：產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時(shí)，第一產(chǎn)程的疼痛主要來(lái)自子宮體部的收縮和子宮下段的擴(kuò)張，在潛伏期由于宮腔壓力較低，子宮收縮強(qiáng)度小，產(chǎn)婦對(duì)于疼痛尚能耐受，在活躍期由于宮腔內(nèi)壓力升高，子宮韌帶及腹膜受到牽拉，子宮壁血管一時(shí)性閉塞，使組織缺血、缺氧。疼痛部位主要在下腹部，近半數(shù)孕產(chǎn)婦的疼痛以腰部為主，有時(shí)放射到髂部和骶部。在分娩初期只有T10～12神經(jīng)根介入傳遞，在子宮收縮強(qiáng)烈時(shí)T10～L1也介入傳遞，來(lái)自T10～L1下行背側(cè)支和外側(cè)支向腰段體表分布。所以，根據(jù)分娩時(shí)產(chǎn)生疼痛涉及的神經(jīng)傳導(dǎo)部位選擇水針鎮(zhèn)痛注射點(diǎn)。經(jīng)皮內(nèi)分點(diǎn)注射無(wú)菌注射用水，注射用水滲透性小且吸收慢，注射到局部可起到機(jī)械性強(qiáng)刺激及壓迫作用，從而阻斷了部分神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)體內(nèi)具有良好鎮(zhèn)痛效果的β-內(nèi)啡肽水平升高，從而迅速起到鎮(zhèn)痛作用[5]。從觀察組結(jié)果表明，水針鎮(zhèn)痛效果滿意，顯效率為82.14%，有效率為17.86%，總有效率為100%。注射后所需止痛時(shí)間短，平均（2.5±1）min，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均能維持至分娩結(jié)束。與對(duì)照組相比，水針?lè)置滏?zhèn)痛可以縮短產(chǎn)程（P<0.01），減少產(chǎn)后出血（P<0.01），對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)影響。而且使用水針鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦因疼痛減輕，情緒放松，對(duì)分娩不再恐懼，剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素使用率均下降（P<0.05）。滅菌注射用水為非藥物，價(jià)格便宜，對(duì)母嬰無(wú)害，滲透性小，吸收慢，注射到皮內(nèi)后起到機(jī)械性強(qiáng)刺激及壓迫作用，阻斷外周神經(jīng)束傳到大腦中樞的神經(jīng)沖動(dòng)，阻斷子宮收縮引起疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，起到了閘門(mén)控制作用，達(dá)到了鎮(zhèn)痛效果[5]；同時(shí)促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)源性類嗎啡類物質(zhì)β-內(nèi)啡肽形成，β-內(nèi)啡肽為中樞性神經(jīng)遞質(zhì)，參與情感、痛覺(jué)等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，影響多種內(nèi)分泌腺，起到鎮(zhèn)痛作用（尤其是腰部疼痛情況尤為敏感）。鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦情緒安靜，精神放松，不影響胎兒胎盤(pán)血供，無(wú)產(chǎn)婦血壓下降等情況，不影響內(nèi)源性縮宮素分泌。水針鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)注意水針注射時(shí)機(jī)的選擇，潛伏期由于宮腔壓力較低，子宮收縮強(qiáng)度較小，產(chǎn)婦對(duì)此疼痛尚能耐受，而活躍期加速階段宮縮明顯加強(qiáng)，疼痛難忍，因此多在活躍期注射。本次研究觀察組有270例產(chǎn)婦，于宮口開(kāi)大3cm時(shí)注射，占96.4%，有10例產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大4～5cm時(shí)注射，注射后鎮(zhèn)痛效果良好，臨床安全有效。水針鎮(zhèn)痛作為分娩鎮(zhèn)痛方法，不需要特殊的設(shè)備與專業(yè)醫(yī)師，操作簡(jiǎn)便，無(wú)損傷，安全，實(shí)用，符合自然分娩規(guī)律，易于在基層醫(yī)院推廣使用。

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