張惠娟　宋艷紅　孫紅艷

【關(guān)鍵詞】 氣管插管；氣道護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3268-02

搶救各種原因?qū)е碌暮粑奶E停、呼吸衰竭、溺水、中毒等危重病人，氣管插管是最重要且有效的復(fù)蘇措施，目前這一技術(shù)已在ICU、急診科、呼吸科、兒科等許多臨床科室得到普及。但是，對(duì)于不同病人在氣管插管及保留導(dǎo)管期間的氣道管理方法卻不盡相同，本文就氣管插管及其在保留導(dǎo)管期間的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合本人多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，做一介紹。

氣管插管操作主要由臨床醫(yī)生或麻醉師完成，作為配合護(hù)士，要及時(shí)準(zhǔn)備好基本物品和裝置如氣管導(dǎo)管、喉鏡、呼吸囊、牙墊、引導(dǎo)銅絲（管芯）、聽(tīng)診器，吸引器、呼吸機(jī)等。尤其是在ICU、急診科等科室，上述物品要隨時(shí)備齊，做到用之即取、取之好用。

1 導(dǎo)管型號(hào)的選擇

導(dǎo)管型號(hào)選擇原則為：6歲以下，年齡/3±3.5；6歲以上為年齡/4±4.5。或者：1歲；4.0號(hào)；>1歲：（年齡+16）/4。無(wú)法準(zhǔn)確判定年齡的兒童，可選擇與患兒小指直徑相同的導(dǎo)管即可。插管深度（cm）為10歲以內(nèi)：年齡+10。或者以擬定的導(dǎo)管型號(hào)×3。插管前應(yīng)預(yù)選比擬定型號(hào)各大及小1號(hào)的導(dǎo)管各一根備用[1]。氣管插管術(shù)后護(hù)理。

2 注意事項(xiàng)

為了保持氣管插管的正確位置，導(dǎo)管固定要牢靠，避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)。可將頭部稍微后仰，并每1-2h轉(zhuǎn)動(dòng)變換頭部位置，避免枕部壓傷及導(dǎo)管對(duì)咽喉的壓迫。選用的牙墊要比導(dǎo)管粗，避免患者將導(dǎo)管咬扁。長(zhǎng)時(shí)間留管者，應(yīng)使用繃帶捆扎牙墊和導(dǎo)管，防止用膠布固定時(shí)因分泌物浸泡而使導(dǎo)管滑脫。保證氣道濕化。

2.1 氣管插管后 氣流不經(jīng)過(guò)上呼吸道直接進(jìn)入氣管，失去了口鼻腔的溫化濕化作用，故應(yīng)加強(qiáng)吸入氣的濕化。經(jīng)常檢查通氣機(jī)上濕化器是否工作正常。調(diào)節(jié)加熱器使出氣口氣體溫度維持在32℃-35℃，當(dāng)氣流進(jìn)入呼吸道后，漸升至體溫水平，可使相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求。定期監(jiān)測(cè)氣體濕化溫度。定時(shí)往濕化器內(nèi)加入蒸餾水，每天約500-600ml。痰液的黏度和吸引是否通暢是衡量濕化完善與否的可靠依據(jù)。如果分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，沒(méi)有結(jié)痂或黏液塊吸出，說(shuō)明濕化滿意。

2.2 定時(shí)向氣管內(nèi)滴入 生理鹽水，抗生素，也可將抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、痰液溶解劑加入霧化器，連接在吸氣管路中，進(jìn)行氣道局部治療。我院常用藥品為：慶大霉素，糜蛋白酶，地塞米松等。對(duì)沒(méi)有條件使用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣治療的病人，可采用經(jīng)氣管導(dǎo)管滴入藥物或者用簡(jiǎn)易霧化器的辦法，進(jìn)行氣體濕化治療。

2.3 吸痰 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，帶無(wú)菌手套進(jìn)行。吸痰前先吸入高濃度氧1-2min，吸引負(fù)壓以≤50mmHg（6.7kPa）為宜，選用的吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4-5cm。先將吸痰管經(jīng)氣管插管插入直到進(jìn)入支氣管內(nèi)，再邊吸引邊外拔，一旦聽(tīng)到有痰液吸出聲音，即停止外拔，在此處反復(fù)捻轉(zhuǎn)吸痰管，動(dòng)作一定要輕柔，每次吸痰應(yīng)≤15s，危重病人≤7s。若痰沒(méi)吸完，應(yīng)予純氧呼吸10-15次后，再行吸引，切忌長(zhǎng)時(shí)間吸引，以免發(fā)生缺氧。吸痰后再用純氧吸入1-2min，然后把吸入氧濃度調(diào)至吸痰前水平。一定要先吸氣管，后吸口鼻腔。痰液過(guò)稠不易吸出者，可先向氣管內(nèi)注入3-5ml濕化液，再吸引。吸痰用的無(wú)菌貯水瓶也要準(zhǔn)備兩個(gè)，在吸氣管和吸口鼻部位時(shí)分別使用。在進(jìn)行吸痰操作時(shí)嚴(yán)密觀察心率、血壓和血氧飽和度的變化。吸痰前后應(yīng)聽(tīng)診肺部呼吸音。

2.4 切忌將吸引器管直接接在氣管導(dǎo)管末端吸引，尤其在兒童容易發(fā)生此錯(cuò)誤操作。防止導(dǎo)致肺出血、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 氣管導(dǎo)管套囊的管理[2]

注入導(dǎo)管套囊內(nèi)的氣量以機(jī)械通氣時(shí)不漏氣和囊內(nèi)壓不超過(guò)20-30mmHg為宜，一般注氣量約5ml左右。原則上既達(dá)到密封氣道和預(yù)防分泌物的吸入，又不能使氣管黏膜毛細(xì)血管缺血為妥。氣囊漏氣或充氣不足會(huì)因氣管導(dǎo)管周?chē)鈱?dǎo)致通氣不足。套囊過(guò)度充氣，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管粘膜會(huì)出現(xiàn)缺血壞死。因此，每4-6小時(shí)應(yīng)放氣一次，5-10min后再充氣。放氣前應(yīng)吸凈蓄積于套囊上方氣管及咽喉部的分泌物或血液，以免誤吸入肺。要注意的是，氣囊放氣最好在病人空腹時(shí)進(jìn)行，切忌在鼻飼、飽食后，因?yàn)榭梢l(fā)嘔吐造成反流、誤吸，發(fā)生危險(xiǎn)。在轉(zhuǎn)診或接收術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)檢查并記錄導(dǎo)管插入的深度、氣囊的充盈度，聽(tīng)診兩肺呼吸音，做好交接班，防止導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或自氣管脫出。

預(yù)防感染：進(jìn)行機(jī)械通氣的患者應(yīng)常規(guī)收住監(jiān)護(hù)病房，室內(nèi)物品每日用紫外線照射2次，采取消毒隔離措施，謝絕探視。呼吸機(jī)管道要定時(shí)消毒，長(zhǎng)期應(yīng)用者，應(yīng)準(zhǔn)備兩副管道，1-2天交替使用。所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無(wú)菌。并要定期進(jìn)行痰菌培養(yǎng)，選用有效抗生素。

4 拔出氣管插管的指征是

患者氣道分泌物明顯減少，意識(shí)恢復(fù)，吞咽、咳嗽反射良好，在吸入30%氧（2.5L/min）的情況下，血?dú)饣菊！?/p>

間歇指令通氣（SIMV）的頻率<10次/min，呼吸機(jī)的氣道峰壓<18mmHg，吸30%氧時(shí)血氧及二氧化碳分壓維持在可接受水平的95%左右。

綜上，氣管插管及其插管期間的護(hù)理是相關(guān)科室的同道們應(yīng)該精通、掌握的護(hù)理技術(shù)，需要膽大、心細(xì)、一絲不茍的敬業(yè)精神，只有這樣，才能使危重病人度過(guò)呼吸衰竭、深度昏迷的險(xiǎn)關(guān)，為完全康復(fù)創(chuàng)造條件，本文希望能與同道共勉。

參考文獻(xiàn)

[1] 范新民，鐘軍，陳伯成.套囊充氣法氣管插管用于頸椎損傷傷員的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010（10）：241-242.

[2] 張光發(fā).急診醫(yī)務(wù)人員實(shí)施緊急氣管插管對(duì)心肺復(fù)蘇療效的探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008（10）：931-933.