馬紀(jì)周 杜勇軍 撖俊 張佳佳

摘要：結(jié)直腸癌微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測(cè)具有多重臨床病理意義。MSI是指DNA甲基化或基因突變致錯(cuò)配修復(fù)基因丟失，從而導(dǎo)致微衛(wèi)星重復(fù)序列長(zhǎng)度的改變。散發(fā)性（MSI）結(jié)直腸癌多位于近端結(jié)腸，易伴發(fā)腸內(nèi)及腸外其他器官多發(fā)性腫瘤，預(yù)后較好但對(duì)5-氟尿嘧啶療效欠佳。因此結(jié)直腸癌患者對(duì)于氟尿嘧啶類(lèi)藥物敏感性成為患者能否從化療中獲益的重要因素，也成為各位學(xué)者的研究熱點(diǎn)。結(jié)直腸癌目前在國(guó)內(nèi)外發(fā)病率均逐漸升高，成為危害人類(lèi)生命的重要疾病，且遺傳傾向明顯，是目前人類(lèi)惡性腫瘤中遺傳變化最明顯的腫瘤。對(duì)于結(jié)直腸癌的發(fā)病研究表明，染色體不穩(wěn)定（chromosome instability）為結(jié)直腸癌發(fā)病的主要原因，其機(jī)制仍未完全闡明。近年的研究發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelite instability）為結(jié)直腸癌發(fā)病的另一重要機(jī)制，是遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（heredi-tary non-polyposis colorectal cancer， HNPCC ）及部分散發(fā)性結(jié)直腸癌發(fā)生的重要原因。目前關(guān)于微衛(wèi)星不穩(wěn)定的研究不僅于發(fā)病機(jī)制上，與結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系也成為目前研究的熱點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：MSI檢測(cè)；錯(cuò)配修復(fù)；結(jié)直腸癌

【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0128-01

1 MSI的發(fā)生機(jī)制及其判定

微衛(wèi)星（Microsatellite）DNA是廣泛分布于原核和真核生物基因組中短的串聯(lián)重復(fù)序列，約占人類(lèi)基因的10%，核心序列為1～6 bp。這類(lèi)基因多位于基因非編碼區(qū)以及染色體的近端粒區(qū)，在人群中表現(xiàn)為高度多態(tài)性主要是由于重復(fù)序列長(zhǎng)度的數(shù)目不同，正常個(gè)體體細(xì)胞在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中其長(zhǎng)度（或重復(fù)序列的重復(fù)次數(shù)）保持不變。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，微衛(wèi)星的自發(fā)突變率為 10-4～10-5。微衛(wèi)星DNA具有較高的遺傳穩(wěn)定性，呈孟德?tīng)柟诧@性遺傳。體細(xì)胞的MSI首先在研究結(jié)腸癌組織的研究中發(fā)現(xiàn)：在大部分患者特別是遺傳性非息肉性結(jié)腸癌（HNPCC）患者的腫瘤細(xì)胞中廣泛存在DNA重復(fù)序列長(zhǎng)度的改變（即MSI），其重復(fù)序列長(zhǎng)度越長(zhǎng)，突變頻率越高。產(chǎn)生MSI的原因主要是DNA復(fù)制過(guò)程中滑動(dòng)或修復(fù)時(shí)滑動(dòng)鏈與互補(bǔ)鏈堿基錯(cuò)配， 導(dǎo)致一個(gè)或幾個(gè)重復(fù)單位的插入或缺失，由于重復(fù)拷貝數(shù)發(fā)生大的變化而使某些重要功能的基因發(fā)生功能改變，其中涉及到的重要基因是錯(cuò)配修復(fù)基因（如hMHL1，hMSH2，hMSH6等）。這類(lèi)基因表達(dá)產(chǎn)物的功能是糾正因環(huán)境因素所致的DNA復(fù)制過(guò)程出現(xiàn)的錯(cuò)誤，確保復(fù)制過(guò)程的“保真性”。當(dāng)發(fā)生MSI時(shí)修復(fù)能力即大大減弱，甚至失去活性。如果MSI發(fā)生于控制生長(zhǎng)和增殖的基因（如BAX和TGFβ），將導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。細(xì)胞DNA錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)基因突變，使得在DNA復(fù)制過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤無(wú)法得到糾正，導(dǎo)致基因突變率升高，微衛(wèi)星序列和其他序列突變的累積致使MSI的發(fā)生，同時(shí)也一步步邁向惡性變的過(guò)程，最終形成MSI型結(jié)腸癌。錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)功能喪失是MSI型結(jié)腸癌形成過(guò)程中的早期分子生物學(xué)事件。

2 MSI的臨床病理學(xué)意義

隨著對(duì)MSI與腫瘤關(guān)系研究的深入，表明很多腫瘤的發(fā)生與MSI相關(guān)，MSI是繼癌基因、抑癌基因發(fā)現(xiàn)之后的又一腫瘤發(fā)生的新途徑，在腫瘤預(yù)防、診斷和治療上有重大意義，MSI在肺癌、食管癌、膀胱癌早期診斷方面具有很高的特異性。研究基因組MSI的發(fā)生也有助于發(fā)現(xiàn)新的抑癌基因（易感基因或疾病基因）。PCR是判定MSI型腫瘤的 "金指標(biāo)"，利用免疫組織化學(xué)檢測(cè)MSI-H，雖可能由于錯(cuò)配修復(fù)基因突變、蛋白產(chǎn)物表達(dá)但是其產(chǎn)物功能減弱甚至喪失的極少數(shù)病例出現(xiàn)假陽(yáng)性而漏檢，但是利用單克隆抗體篩查hMLH1 、hMSH2蛋白，對(duì)MSI-H的判定仍具有很高的特異性和準(zhǔn)確性。有文獻(xiàn)報(bào)道：同時(shí)用PCR檢測(cè)MSI與利用抗hMLH1、抗hMSH2單克隆抗體檢測(cè)1144份結(jié)腸癌標(biāo)本，其中350例（30.6%）被檢測(cè)為MSI-H的免疫組織化學(xué)顯示其中323例表現(xiàn)為hMLH1（70.6%）或hMSH2（29.4%），敏感性達(dá)92.3%、特異性為100%，僅有3.3%的MSI-H病例表達(dá)上述基因蛋白。與PCR技術(shù)相比有快速、靈敏、成本低等優(yōu)勢(shì)，故適宜用于HNPCC的家系分析和大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。大量文獻(xiàn)報(bào)道，MI-H結(jié)腸癌與MSS型結(jié)腸癌相比具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)和分子生物學(xué)特征：前者預(yù)后較好，較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，在II、III期結(jié)腸癌中，MSI-H型腫瘤患者五年生存期高于后者；MSI-H型腫瘤細(xì)胞分化程度低、浸潤(rùn)組織更深、較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)病灶多位于右結(jié)腸，對(duì)輔助化療藥物如氟尿嘧啶等不敏感，但體外實(shí)驗(yàn)表明拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑喜樹(shù)堿能明顯殺死此類(lèi)細(xì)胞。腫瘤的預(yù)后與腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)早期治療密切相關(guān)，尋找特異的腫瘤分子標(biāo)記如MI的研究，對(duì)臨床用藥、預(yù)后等方面都具有指導(dǎo)意義。

3 微衛(wèi)星不穩(wěn)定與結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系

近年研究發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定是結(jié)直腸癌發(fā)病的一重要機(jī)制，并與結(jié)直腸癌患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行多項(xiàng)研究就微衛(wèi)星不穩(wěn)定性與結(jié)直腸癌患者的預(yù)后進(jìn)行探討，多數(shù)研究證實(shí)，MSI-H患者具有獨(dú)特的臨床病理特征，但其與預(yù)后的關(guān)系尚未統(tǒng)一。有研究證實(shí)MSI-H患者預(yù)后更好，也有研究得出相反的結(jié)果。Wang等[1]對(duì)106例結(jié)直腸II期患者進(jìn)行分析指出，MSI-H患者的5年生存率較MSI-L/MSS患者明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。Guastadisegni等[2]對(duì)31個(gè)研究所涉及的12782例患者的MSI狀態(tài)及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)論為通過(guò)總生存期（OS）及無(wú)疾病生存期 （DFS）判斷預(yù)后，MSI-H患者預(yù)后存在明顯優(yōu)勢(shì)。Kang等[3]對(duì)564例II-III期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行研究，其中394例患者接受了以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療，結(jié)果顯示MSI表達(dá)狀態(tài)對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有積極意義，MSI-H患者的DFS較MSI-IJS患者明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.036），但MSI-H患者的OS較MSH-L/S有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p =0.098）。孟文建等[4]對(duì)128例散發(fā)性直腸癌II-III期手術(shù)切除患者進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)MSI-H患者的預(yù)后較MSI-L/MSS患者存在優(yōu)勢(shì)（P=0.986）。將II期和III期直腸癌患者分開(kāi)分析，也未見(jiàn)MSI-H腫瘤患者預(yù)后明顯優(yōu)于MSI-IJMSS腫瘤（P=0.705和P=0.664）。

綜上，已證明微衛(wèi)星不穩(wěn)定是結(jié)直腸癌的一重要致病機(jī)制，并與錯(cuò)配修復(fù)基因的確失高度一致，可認(rèn)為正是MMR基因的不表達(dá)導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定。各項(xiàng)研究證實(shí)MSI-H患者存在獨(dú)特的臨床病理特征。但MMR基因、MSI狀態(tài)、LOH與結(jié)直腸癌患者預(yù)后及術(shù)后氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療敏感性的關(guān)系尚未達(dá)成共識(shí)，仍需進(jìn)一步研究以指導(dǎo)臨床治療。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 孟文建，王玲，于永揚(yáng)等.微衛(wèi)星不穩(wěn)定在散發(fā)性II-III期直腸癌 中的意義[J]重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（18）：2420-2426