楊軍 王震 金樹明 鐘志貴

【摘要】目的 分析螺旋CT對胸段食管癌淋巴結轉移的診斷價值，探討食管癌轉移淋巴結的分布規(guī)律。方法 120例經(jīng)手術病理證實的食管癌患者術前行CT掃描，判斷有無淋巴結轉移，評估CT對胸段食管癌淋巴結轉移的診斷價值；重點觀察記錄CT、病理同時檢出的74例食管癌患者轉移淋巴結的分布特征。結果 CT對120例食管癌患者淋巴結轉移診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為85.2%、79.8%、82.3%。食管癌淋巴結轉移胸上段以最上縱隔組[8/14(57.1%)] 、氣管旁組[4/14(28.6%)]最多；胸中段以氣管旁組[21/41(51.2%)]、主肺動脈窗組[17/41(41.5%)]、隆突下組[15/41(36.6%)]為最多；胸下段以賁門旁[7/19(36.8%)]、胃左動脈旁[5/19(26.3%)]為最多。結論 螺旋CT檢查可以較為準確地評估食管癌轉移淋巴結的分布情況。

【關鍵詞】螺旋CT；體層攝影術；食管癌；淋巴結轉移

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）08-0103-02

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，淋巴結轉移是其主要的轉移方式，也是影響預后的重要因素，因此早期發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結具有重要意義。螺旋CT檢查在發(fā)現(xiàn)早期淋巴結轉移方面有較高價值。此外，食管癌淋巴結引流較復雜，掌握食管癌淋巴結轉移的一般規(guī)律及影像學特點對淋巴結轉移的正確判斷很有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省淮安市車橋中心衛(wèi)生院2011年5月至2014年5月經(jīng)手術病理證實的食管癌患者120例，其中男性81例，女性39例；年齡34-84歲，中位年齡62歲。胸段食管癌分段參考1997年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）分段標準，胸上段20例，胸中段66例，胸下段34例。食管癌病理類型為鱗狀細胞癌，淋巴結為轉移型鱗狀細胞癌。

1.2 CT掃描方法

所有病例均于術前一周采用Siemens SOMATOM SPIRIT螺旋CT機行平掃及增強掃描，增強掃描方法以3ml/s的速度靜脈注射碘佛醇80-100ml后進行掃描，掃描范圍包括：下頸部、胸部及上腹部。掃描參數(shù)：管電壓120kv，管電流200mA，0.75s/rot，SFOV：35cm，矩陣512×512，螺距0.973:1。

1.3 淋巴結轉移診斷標準

①氣管食管溝出現(xiàn)異常軟組織結節(jié)即認為淋巴結轉移，其余區(qū)域為淋巴結MSAD≥10mm[1, 2]；②淋巴結形態(tài)為球形；平掃等密度或低密度，增強不均勻強化或環(huán)形強化；邊緣毛糙，與周圍組織分界請或不清。

1.4 淋巴結分組標準

根據(jù)1996年AJCC_UICC胸內(nèi)淋巴結標準，將轉移淋巴結的部位分為15組：最上縱隔組、氣管旁組、血管前氣管后組、上段食管旁組、主肺動脈窗組、隆突下組、主動脈旁組、中段食管旁組、下肺韌帶組、下段食管旁組、橫膈組、賁門旁組、肝總動脈旁組、胃左動脈旁組、腹主動脈旁組。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS17.0軟件，一致性檢驗采用Kappa分析。

2 結果

2.1 螺旋CT對食管癌淋巴結轉移診斷情況

120例胸段食管癌患者淋巴結轉移的術前CT診斷和術后病理結果對照見表1，CT對淋巴結轉移診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為85.2%、79.8%、82.3%。兩種方法在食管癌淋巴結轉移診斷的一致性方面，Kappa值＝0.619（＞0.4），說明兩種方法存在較高的一致性。按上述CT診斷淋巴結轉移的標準，術前螺旋CT檢查轉移性淋巴結236例，大小為0.5-23mm，其中病理證實轉移淋巴結203枚，這些轉移淋巴結在CT影像上形態(tài)多為球形、邊緣欠規(guī)則、增強后環(huán)形強化或呈不均勻強化。

表1：食管癌淋巴結轉移術前CT診斷與術后病理結果對照例

2.2 胸段食管癌轉移淋巴結CT分布特征

經(jīng)CT、病理同時檢出的74例食管癌患者轉移淋巴結分布情況顯示，同一病變部位食管癌轉移淋巴結分布比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胸上段食管癌淋巴結轉移以最上縱隔組（57.1%）、氣管旁組（28.6%）為最多；胸中段食管癌淋巴結轉移以氣管旁組（51.2%）、隆突下組（36.6%）、主肺動脈窗組（41.5%）為最多；胸下段食管癌淋巴結轉移是以賁門旁（36.8%）、胃左動脈旁（26.3%）為最多。

3 討論

3.1 螺旋CT對食管癌淋巴結轉移診斷價值

食管癌以淋巴結轉移為主，它是影響患者預后的主要因素，因此早期發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移意義重大。診斷淋巴結轉移的首選檢查方法是螺旋CT。本組資料中CT對淋巴結轉移診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為85.2%、79.8%、82.3%，經(jīng)過Kappa一致性分析，CT與病理兩種方法診斷淋巴結轉移的一致性較高，但仍存在一定的假陽性或假陰性。

本資料中CT與病理診斷存在差異的有18例患者，假陽性者6例，其淋巴結主要分布在氣管旁、主肺動脈窗及隆突旁，其中有4例螺旋CT上淋巴結表現(xiàn)為球形，邊緣欠清，密度不均，病理結果為淋巴結未見轉移性癌或淋巴結反應性增生。另2例淋巴結呈扁橢圓形，淋巴結短長徑比值小于0.7。對于炎性病變或良性反應性病變引起的淋巴結腫大與轉移淋巴結的區(qū)分CT較為困難，而多普勒超聲具有一定的優(yōu)勢[3]。此外，本組資料中有12例患者視為假陰性，分析其原因：① 5例淋巴結短徑小于Ct診斷標準，直接被視為CT陰性；②3例食管與淋巴結粘連，導致難以分辨轉移淋巴結的大小和個數(shù)；③螺旋CT掃描條件有限，病變食管旁，下肺韌帶旁、橫膈及胃左動脈旁的淋巴結體積較小，常較難發(fā)現(xiàn)。王旭廣等[4]報道術后病理證實直徑小于5mm淋巴結亦可為轉移。對于短徑小于5mm的淋巴結是影像診斷難點。

3.2 胸段食管癌淋巴引流及淋巴結轉移特點

食管癌轉移途徑與正常食管淋巴引流大致相同，其淋巴引流較為復雜，轉移范圍較廣。一般認為轉移部位與食管淋巴引流有關[5]。由于食管縱行淋巴管的數(shù)量是橫行淋巴管的6倍，因此縱行方向是食管癌主要引流方向。食管癌淋巴結轉移首先進入粘膜下淋巴管，通過肌層到達腫瘤部位食管旁淋巴結。大量臨床研究[6, 7]證明，胸上段食管癌大部分沿食管旁向頸部淋巴結轉移，中段及腹部也可見轉移；胸中段食管癌淋巴結轉移范圍較廣，既可向上轉移到胸上段食管旁、氣管旁及鎖骨上淋巴結，也可向下轉移到賁門旁、胃左動脈旁等淋巴結，呈現(xiàn)雙向轉移的特點；胸下段食管癌主要以下行轉移多見，轉移范圍集中在下段和腹腔，但也可向胸部、頸部發(fā)生跳躍轉移，可能與食管壁淋巴結的分布和引流有關。故食管癌患者在行CT檢查儀了解淋巴結轉移情況時，掃描范圍應包括下頸部、胸部及上腹部。

本研究顯示，胸上段食管癌淋巴結主要轉移至氣管旁、最上縱隔，極少數(shù)轉移至腹腔；胸中段食管癌淋巴結轉移較復雜，主要轉移至氣管旁、隆突下、主肺動脈窗；胸下段食管癌以胃左動脈旁、腹腔賁門旁轉移率最高。這與臨床上報道的食管癌淋巴結轉移規(guī)律大致相同。但在本組資料中發(fā)現(xiàn)，最上縱隔組淋巴結的轉移高于文獻報道，其原因可能與降低了氣管食管溝轉移淋巴結的診斷標準有關。此外本組資料中食管旁淋巴結的轉移率低于文獻報道，其原因主要有：食管旁轉移淋巴結直徑常較小，CT檢出率不高，此外，食管壁與周圍轉移淋巴結粘連融合，導致難以判斷轉移淋巴結的數(shù)目。

總之，螺旋CT作為診斷食管癌患者有無淋巴結轉移常用的影像學檢查方法，有較高的準確性。

參考文獻：

[1]van Overhagen H, Lameris JS, Berger MY, et al. Supraclavicular lymph node metastases in carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction: assessment with CT, US, and US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology. 1991. 179(1): 155-8.

[2]王旭廣, 陳哲. CT和MRI檢查對食管癌術前TN分期的價值. 腫瘤. 2005. 25(3): 281-283.

[3]劉靜, 原韶玲. 頸部惡性淋巴結腫大的高頻及彩色多普勒超聲表現(xiàn). 中國醫(yī)學影像學雜志. 1997. 5(4): 215-216,251.

[4]王旭廣, 陳哲. CT和MRI檢查對食管癌術前TN分期的價值. 腫瘤. 2005. 25(3): 281-283.

[5]van Overhagen H, Lameris JS, Berger MY, et al. CT assessment of resectability prior to transhiatal esophagectomy for esophageal/gastroesophageal junction carcinoma. J Comput Assist Tomogr. 1993. 17(3): 367-73.

[6]Kantarci M, Polat P, Alper F, et al. Comparison of CT and MRI for the diagnosis recurrent esophageal carcinoma after operation. Diseases of the esophagus : official journal of the International Society forDiseases of the Esophagus / I.S.D.E. 2004. 17(1): 32-7.

[7]Greenberg J, Durkin M, Van Drunen M, Aranha GV. Computed tomography or endoscopic ultrasonography in preoperative staging of gastric and esophageal tumors. Surgery. 1994. 116(4): 696-701; discussion 701-2.