羅慧

摘要：目的：探討早期系統(tǒng)心理-康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者預(yù)后功能影響。方法：經(jīng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）篩選出40例腦卒中后伴有抑郁癥狀的患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各20例，均接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，研究組則在此治療基礎(chǔ)上早期給予系統(tǒng)心理-康復(fù)治療。兩組患者分別在治療前行日常生活活動(dòng)能力（ADL）、HAMD、神經(jīng)功能缺失評(píng)分（CNFDS）。治療滿4周后分別對(duì)兩組患者再次評(píng)分對(duì)比。結(jié)果：治療后兩組神經(jīng)功能均有所恢復(fù)，但研究組ADL及CNFDS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（p<0.01），HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組（p<0.01）。結(jié)論：早期系統(tǒng)心理-康復(fù)干預(yù)治療可明顯改善腦卒中后抑郁患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：心理-康復(fù)干預(yù)；腦卒中；抑郁

【中圖分類號(hào)】[R395.5] 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0036-02

據(jù)目前臨床研究及分析，結(jié)果提示腦卒中已嚴(yán)重危害人類健康，與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類三大死因。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）狀態(tài)是腦卒中常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高。相關(guān)報(bào)道顯示，不良情緒反應(yīng)抑郁持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，可導(dǎo)致軀體疾病惡化或加重，延緩康復(fù)[1]并增加社會(huì)功能缺陷和自殺的危險(xiǎn)性[2]。為能積極改善此類患者預(yù)后，明顯提其生活治療，我們從2011年對(duì)本院40例腦卒中后抑郁患者進(jìn)行系統(tǒng)心理-康復(fù)指導(dǎo)治療。

1 般資與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2013年1月在中國(guó)武警腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科階段性腦卒中患者共1224例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生腦卒中，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管意外診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，全部病例均經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診；（2）意識(shí)清醒，查體合作，無(wú)嚴(yán)重精神癥狀、智能障礙或其它器質(zhì)性疾??；（3）因需要對(duì)入組患者進(jìn)行心理干預(yù)和量表測(cè)試，入組患者均需具備一定言語(yǔ)理解及表達(dá)能力，能進(jìn)行順利的交談，排除各種失語(yǔ)這和不能理解交談?wù)?；?）無(wú)合并心、肝、腎功能不全等嚴(yán)重疾病或其它疾病急性期；（5）入選患者均自愿參加，同一醫(yī)師對(duì)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)患者采用HAMD[4]評(píng)定，評(píng)分大于17分，確定PSD患者40例，按入組先后順序隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，研究組20例，男12例，女8例，平均年齡（68.0±3.5）歲，腦梗死11例，腦出血9例，發(fā)病時(shí)間（6.0±1.2）h；對(duì)照組20例，男11例，女9例，平均年齡（69.2±2.8歲），腦梗死7例，腦出血13例，發(fā)病時(shí)間（5.8±1.3）h。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病性質(zhì)等差異均無(wú)顯著性意義（p>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其它疾病如高血壓、糖尿病等分別給予降壓，降糖治療。研究組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)之上增加心理-康復(fù)指導(dǎo)治療。

2 護(hù)理

2.1 急性期系統(tǒng)心理護(hù)理

腦卒中后（PSD）由于患者對(duì)病情不了解擔(dān)心預(yù)后則表現(xiàn)為情感、行為和自主神經(jīng)方面的改變，輕者為淡漠、激惹、意志減退、睡眠障礙、注意力渙散等，重者表現(xiàn)為焦慮、絕望、思維混亂及自殺觀念等，嚴(yán)重可影響腦卒中患者預(yù)后。PSD治療采取綜合心理干預(yù)，時(shí)間貫穿于整個(gè)治療過程，具體內(nèi)容如下：（1）營(yíng)造良好的環(huán)境，了解心理需要及動(dòng)向之后，多與患者接觸，注意與其感情溝通，對(duì)他們的遭遇表示同情和理解，詳細(xì)、耐心解釋患者的疑問，聲調(diào)柔和，鼓勵(lì)他們勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合，爭(zhēng)取早日康復(fù)；（2）輕音樂進(jìn)行集體干預(yù)，放松治療；（3）個(gè)體化心理支持治療，加強(qiáng)溝通技巧，以誠(chéng)懇態(tài)度取得患者信任和合作主動(dòng)與患者建立良好的關(guān)系，通過態(tài)度、語(yǔ)言、表情、舉止影響患者，觀察患者的表情、行為、語(yǔ)氣、情緒的變化，通過傾聽和談話方式對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行分析，以患者個(gè)人為中心，個(gè)體化采取解釋、轉(zhuǎn)移情緒等措施打破其心理上的惡性循環(huán)，針對(duì)性的指出患者目前存在的主要問題，啟發(fā)誘導(dǎo)其表達(dá)內(nèi)心的感受，適時(shí)發(fā)泄心中的不良情緒，并給予心理上的疏導(dǎo)、安慰、支持鼓勵(lì)的措施，加強(qiáng)健康信念教育。（4）放松療法，患者平躺于床上，指導(dǎo)患者做放松訓(xùn)練，以穩(wěn)定情緒，緩解負(fù)性心理。（5）當(dāng)患者治療過程中出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)，我們應(yīng)耐心解釋病情變化及預(yù)后，使患者個(gè)人在認(rèn)識(shí)水平上做一定的調(diào)整，以增加積極情緒。（6）社會(huì)支持治療，充分的調(diào)動(dòng)患者家庭、社會(huì)的力量，共同關(guān)心、理解、體諒患者，并與治療成功的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，建立良好的人際關(guān)系，進(jìn)一步增強(qiáng)患者適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力。

2.2 殘疾階段心理護(hù)理

腦卒中致殘率相當(dāng)高，且功能恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間，此階段心理護(hù)理尤為重要，對(duì)于患者情緒影響最大的癱瘓問題，應(yīng)給予較大關(guān)注，患者因各種功能的喪失或減弱更加感到失望，加重抑郁病情，故應(yīng)及時(shí)重建患者的生活能力。（1）讓患者充分的感受到來自我們的溫暖，協(xié)助患者家屬定時(shí)給予臥床患者翻身、拍背、喂飯，更重要的是樹立患者重新生活的信心，使患者主動(dòng)參加與配合治療；（2）鼓勵(lì)患者盡自己最大可能完成日常生活，如穿衣、洗臉、刷牙，并及時(shí)給予鼓勵(lì)及肯定；（3）盡量爭(zhēng)取患者家屬及親友的配合，家屬的態(tài)度往往直接影響患者的情緒，動(dòng)員家屬及親友多探視，以平靜、微笑的情緒感染患者，盡量滿足患者心理及生理的需求，給予患者精神安慰；（4）創(chuàng)造優(yōu)美的環(huán)境，保持病室整潔、安靜、空氣新鮮，并參與一定的文藝活動(dòng)，如下棋、聽音樂、多與人交談，使生活更加充實(shí)；（5）向患者交代功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，予被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，循序漸進(jìn)，以達(dá)到最佳療效及生活能力的早期重建。

2.3 適應(yīng)階段的心理護(hù)理

大部分患者經(jīng)治療和心理調(diào)整，能夠認(rèn)同并適應(yīng)現(xiàn)狀，此階段值得我們注意的是由于患者認(rèn)同、接受，他們往往放棄或停止治療及鍛煉，成為社會(huì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)。這時(shí)我們應(yīng)告知患者堅(jiān)持不懈努力的重要性，使他們重返社會(huì)，回歸家庭。

2.4 研究工具

根據(jù)中國(guó)精神疾病分類方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-2：中國(guó)精神疾病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，第2版）關(guān)于抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定，>8分為抑郁癥狀，>20分為輕中度抑郁，>35分為重度抑郁。ADL采用Barthel指數(shù)評(píng)分，判斷ADL能力缺陷，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；25～45分為嚴(yán)重功能缺陷；50～70分為中度功能缺陷；75～95分為輕度功能缺陷；100分為ADL自理。CNFDS對(duì)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)為31～45分為重型神經(jīng)功能缺損；16～30分為中型神經(jīng)功能缺損；0～15分為輕型神經(jīng)功能缺損。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組內(nèi)分析使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；組間分析使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

（1）HAMD評(píng)分比較，研究組經(jīng)治療4周后，HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（p<0.01），見表1。

表1 對(duì)照組與研究組干預(yù)前后HAMD評(píng)分（分，x ± s ）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)4周后

對(duì)照組 20

研究組 20 26.3±2.1

27.1±1.3 22.2±1.8

13.1±1.1*

注：與對(duì)照組比較，研究組經(jīng)干預(yù)治療后HAMD評(píng)分明顯降低，*P <0.01。

（2）神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，研究組經(jīng)治療4周后，CNFDS明顯低于對(duì)照組（p<0.01），神經(jīng)功能缺損改善程度明顯好于對(duì)照組，見表2。

表2 對(duì)照組與研究組干預(yù)前后CNFDS評(píng)分（分，x ± s ）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)4周后

對(duì)照組 20

研究組 20 17.8±0.7

18.2±1.3 13.1±0.8

9.4±1.1*

注：與對(duì)照組比較，研究組經(jīng)干預(yù)治療后CNFDS評(píng)分明顯降低，*P <0.01。

（3）ADL評(píng)分比較，研究組經(jīng)治療4周后，ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組（p<0.01），功能缺陷程度明顯改善，見表3。

表3 對(duì)照組與研究組干預(yù)前后ADL評(píng)分（分，x ± s ）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)4周后

對(duì)照組 20 56.0±2.0 72.0±4.0

研究組 20 59.0±3.0 90.0±2.0*

注：與對(duì)照組比較，研究組經(jīng)干預(yù)治療后ADL評(píng)分明顯升高，*P <0.01。

4 討論

據(jù)我國(guó)近年的統(tǒng)計(jì)表明，腦卒中在死因順位中居第2位，每年死于腦卒中者約100萬(wàn)，患者數(shù)約500萬(wàn)～600萬(wàn)，而幸存者中約3/4不同程度喪失勞動(dòng)能力，重度致殘率占40%以上。腦卒中的高致殘率，對(duì)患者的心身打擊巨大，加上腦部本身的損害對(duì)精神狀態(tài)的影響，使腦卒中后抑郁有很高的發(fā)病率，發(fā)病率在30%～60%[5，6]，其占卒中后情緒反應(yīng)的50%左右，且發(fā)病年齡越輕，癥狀越明顯。腦卒中后抑郁癥狀主要表現(xiàn)為情緒低落、悲觀厭世、阻滯、睡眠障礙、食納下降等，這些癥狀會(huì)直接影響患者接受治療和康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性，從而造成康復(fù)困難和減慢生活能力的提高，近年來越來越多的研究已表明腦卒中后抑郁與再次發(fā)作卒中有著直接的關(guān)系，且二者可以相互影響，形成惡性循環(huán)。輕度抑郁以胃腸道、全身癥狀及遲鈍等軀體焦慮為主，而中重度抑郁以情緒低落、悲觀厭世為明顯，腦卒中發(fā)病急劇，來勢(shì)兇猛，而臨床癥狀消失時(shí)卻極其緩慢，患者失語(yǔ)不能與人交流，生活失去自理能力，從而導(dǎo)致情緒低落，意志消沉，缺乏積極向上的生活態(tài)度，病人由于失去信心，難以配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)。因此，臨床治療腦卒中時(shí)必須同時(shí)重視與治療出現(xiàn)的卒中后抑郁障礙。

抗抑郁治療不但能提高卒中患者的生活質(zhì)量，而且有助于卒中后神經(jīng)功能的康復(fù)。現(xiàn)代臨床認(rèn)為，一旦診斷腦卒中后抑郁就應(yīng)積極進(jìn)行治療，腦卒中發(fā)生后3～6個(gè)月是康復(fù)最佳時(shí)期，尤其在3個(gè)月內(nèi)肢體功能恢復(fù)最明顯，而PSD也發(fā)生于此期。因此，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)早期支持性系統(tǒng)心理-康復(fù)干預(yù)[7]是必不可缺的輔助治療措施，應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。早期心理干預(yù)可通過系統(tǒng)心理干預(yù)，使患者轉(zhuǎn)變不良認(rèn)知，改善不良情緒，促使患者盡快緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)其人格成長(zhǎng)發(fā)展。使患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，樹立自信心，能加強(qiáng)肢體功能鍛煉。這一治療符合生物-社會(huì)-心理模式。當(dāng)患者處于良好情緒狀態(tài)時(shí)，神經(jīng)抑制解除，能提高患者對(duì)鍛煉的積極主動(dòng)性，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的形成。此外，系統(tǒng)心理干預(yù)影響腦卒中患者康復(fù)治療的機(jī)制，還可能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫[8]等途徑調(diào)節(jié)機(jī)體的潛能，以明顯緩解患者抑郁狀態(tài)。

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