陳劍雄

【摘 要】 目的 觀察中下段直腸癌腹腔鏡直腸全系膜切除（TME）保肛術的應用效果及安全性。方法 選取我院82例手術治療的中下段直腸癌患者作為觀察對象，根據(jù)手術方式分組，觀察組42例患者采用腹腔鏡直腸全系膜切除保肛術；對照組40例患者采用開腹直腸全系膜切除保肛術，比較手術效果、保肛率及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 兩組切緣檢查均為陰性。平均淋巴切除數(shù)比較差異無顯著性（P>0.05）。觀察組切口平均長度術后平均排氣時間、平均住院時間短于對照組，術中平均出血量少于對照組（P<0.05）。觀察組與對照組保肛率分別為78.57%、80%，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，對照組為27.5%，兩組并發(fā)癥比較（P<0.05）。結論 符合開腹TME保肛術適應癥的患者在遵循腫瘤根治原則的前提下，均可行腹腔鏡TME保肛術。操作時注意重點和難點的把握可確保淋巴結清除徹底，減少并發(fā)癥。

【關鍵詞】 中下段直腸癌；腹腔鏡；TME保肛術；應用

【中圖分類號】 R735.3+7 【文獻標識碼】 A

【Abstract】 Objective To observe the and safety of middle lower segment of rectal cancer laparoscopic total mesorectal excision （TME） application of anus preserving operation. Methods 82 cases of middle and lower rectal cancer patients who were treated in our hospital were operation as the observation object， according to the operation group，42 cases in observation group were treated with laparoscopic total mesorectal excision for anus preserving operation； 40 cases of control group were treated by open total mesorectal excision for anus saving operation， the incidence of surgical results， anus rate and complications.Results The two groups of cutting edge examination was negative. The number of lymph node excision had no significant difference （P>0.05）.In observation group， the average length of incision was the average postoperative exhaust time， hospitalization time was shorter than the control group， the average intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The observation group and the control group of sphincter preservation rates were 78.57%， 80%， complications occurred in 4.76% of the patients in the observation group， the control group was 27.5%， complications in two groups were compared （P<0.05）.Conclusion With the open TME anus preserving operation indications of the patients the tumor radical principles，all feasible laparoscopic TME sphincter preserving surgery.Operation focus and difficult grasp can ensure the lymph nodes removed completely， reduce complications.

【Keywords】 of middle and lower rectal cancer； Laparoscopy； TME sphincter preserving； application

隨著腹腔鏡在腹部外科的廣泛應用，直腸癌切除術經(jīng)驗的積累和吻合技術水平的提高，我院在直腸癌患者中逐步開展腹腔鏡TME保肛術，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年6月-2014年6月82例手術治療的中下段直腸癌患者作為觀察對象，其中男32例，女50例，年齡43-72歲，平均年齡（58.7±14.2）歲；病理分期如下：I期21例，Ⅱ期46例，Ⅲ期15例；根據(jù)手術方式分組，觀察組42例患者采用腹腔鏡直腸全系膜切除保肛術；對照組40例患者采用開腹直腸全系膜切除保肛術，兩組患者在年齡、性別、病理分期等方面差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組手術方法 本組患者均采用全麻，取頭低足高截石位，采用四孔法操作，分別是觀察孔（臍部）；主操作孔（恥骨聯(lián)合上方右側(cè)）；副操作孔（右中腹、左中上腹）常規(guī)CO2氣腹，先置鏡全面探查，明確腫瘤位置、有否轉(zhuǎn)移，確定切除范圍等，再以超聲刀遵循全直腸系膜切除術原則和無瘤原則，游離乙結腸、降結腸，顯露并保護輸尿管。系膜和乙結腸結扎后用布帶提起作為牽引，對腸系膜下血管實施解剖的同時清掃血管周圍淋巴結和脂肪，直視下超聲刀沿盆筋膜臟壁兩層之間銳性分離疏松結締組織間隙，保護盆筋膜壁層和盆壁，保留直腸系膜光滑外表面的完整性不受損。用內(nèi)鏡直線切割器于腫瘤近端8-12cm處將腸管切斷，手套包裹后經(jīng)肛門用抓鉗將殘端拖出體外，直視下于腫瘤下端2-5cm處切斷腸管，再將殘端經(jīng)肛門回納。重建氣腹置入F31-33管狀吻合器，通過擴肛器對殘余直腸行荷包縫合，與釘座對合后結扎荷包線，收緊吻合器檢查確認腸管無扭曲，擊發(fā)完成吻合。切下的腸管送病理檢查。

1.2.2 對照組手術方法 本組患者采用開腹標準直腸全系膜切除保肛術，術中嚴格遵循全直腸系膜切除術原則和無瘤原則，切下的腸管送病理檢查。

1.3 觀察指標 記錄術中淋巴切除數(shù)、切口長度、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、保肛情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學處理，計量資料以x±s表示，且進行t 檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標觀察 所有患者切緣檢查均為陰性。兩組平均淋巴切除數(shù)比較差異無顯著性（P>0.05）。觀察組切口平均長度短于對照組，術中平均出血量少于對照組，術后平均排氣時間、平均住院時間短于對照組（P<0.05）。詳見表1

2.2 保肛與術后并發(fā)癥觀察 觀察組與對照組保肛率分別為78.57%、80%，差異無顯著性（P>0.05）。觀察組術后發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥2例，發(fā)生率為4.76%，對照組發(fā)生率為27.5%，兩組并發(fā)癥比較（P<0.05）。詳見表2

3 討論

TME是在上世紀八十年齡由HEALD提出的直腸癌外科治療新方法[1]。優(yōu)點是即能切除腫瘤，還可對區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移的淋巴結進行清掃，大大提高了根治效果，在臨床應用后得到各國的普遍認同。進入二十一世紀，已有多個文獻報道了利用腹腔鏡行直腸癌根治術[2]。王哲近等[3]在腹腔鏡下采用TME聯(lián)合ISR治療18例超低位直腸癌均成功，所有患者隨訪12-46個月，患者排便次數(shù)逐漸減少，肛門功能Kirwan分級I-Ⅱ級16例，達88.89%，說明腹腔鏡治療超低位直腸癌是可行的，而且具有保肛、根治、微創(chuàng)的優(yōu)點。

本研究將腹腔鏡TME保肛術與開腹TME保肛術患者進行了對照，結果顯示腹腔鏡TME保肛術可達到與開腹手術同樣的效果，表現(xiàn)在觀察組與對照組保肛率分別為78.57%、80%，差異無顯著性；所有患者切緣檢查均為陰性。兩組平均淋巴切除數(shù)比較差異無顯著性。不僅如此，腹腔鏡與開腹手術比較還具有明顯的優(yōu)勢，表現(xiàn)在觀察組切口平均長度短于對照組，術中平均出血量少于對照組，術后平均排氣時間、平均住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異具有顯著性。

腹腔鏡可擴大鏡下視野，更好地保護周圍組織，避免發(fā)生誤傷[4]。通過腹腔鏡下多例TME保肛術，筆者對應用要點和難點進行了總結。首先在深入盆腔過程中，要注意對盆叢和側(cè)方腹下神經(jīng)干的保護，特別是腹下神經(jīng)干緊貼直腸系膜時，應謹慎操作；其次，在分離骶前間隙時應緊貼直腸系膜后方潛行向下，以避免損傷由第二、三、四骶孔發(fā)出的副交感神經(jīng)，保持骶前筋膜的完整[5]；第三，確保適當?shù)奈呛峡趶埩?、縫合確實及遠端腸壁血運良好，同時要減少對吻合口局部組織的損傷，可避免發(fā)生術后吻合口瘺；第四，TME保肛術是難點是壁層解剖入路的準確定位和腹膜后盆筋膜臟層與組織間隙的銳性解剖。腹腔鏡有助于準確判斷盆筋膜臟壁間疏松結締組織，可提高壁層解剖入路的準確性；第五，謹記根治是第一位的，在根治的前提下才是保肛，術中正確處理保肛與根治的辯證關系。

綜上，腹腔鏡TME保肛術是難度較高，專業(yè)性強的一項微創(chuàng)外科新技術[6]，在操作時不僅要有開腹TME保肛術的經(jīng)驗積累，同時還要具備熟練的腹腔鏡技能，方能將直視、銳性、間隙和完整的腫瘤根治原則靈活運用于腹腔鏡術中，徹底清掃周圍淋巴結，確保切緣陰性，減少周圍組織損傷和并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻

[1] 王石楓，王向.腹腔鏡直腸全系膜切除保肛術治療中下段直腸癌的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（8）：59-60.

[2] 李靖，周勇，彭世軍，等.腹腔鏡下中低位直腸癌保肛術技巧探討[J].醫(yī)學綜述，2013，19（4）：751-753.

[3] 王哲近，周振旭，朱恒梁，等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除保肛術治療超低位直腸癌[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：135-138.

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[6] 張興德，趙高平.腹腔鏡下中低位直腸癌前切除保肛治療50例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（6）：201-202.