廖小卿，侯毅芳，車稼萍，李秋明

手術室是醫(yī)院對病人實施手術治療、檢查、診斷并擔負搶救工作的重要場所，其護理質量直接關系到病人的生命安危［1］。手術病人的身份及相關信息識別的準確性是保障手術安全的前提和重要條件，在歐美等發(fā)達國家，手術室已采用電子信息技術確認病人身份及獲取相關信息［2］。目前我國大部分醫(yī)院仍采用紙質病歷查詢、人工口頭核對的方式獲取病人信息［3］，此方法易受多方面因素（如病人的語言、年齡、意識狀態(tài)，醫(yī)護的語言、工作狀態(tài)、書寫等）影響造成偏差或錯誤，從而導致嚴重的后果。如今，數(shù)字化手術室已成為現(xiàn)代化手術室建設的發(fā)展方向，同時也是數(shù)字化醫(yī)院建設的重要組成部分［4，5］。為進一步確保手術病人安全，增加安全保障，降低醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)風險，本研究設計了手術病人安全管理信息系統(tǒng)及手術病人身份識別軟件系統(tǒng)，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年3月—2013年8月泌尿外科擇期手術病人677例，隨機分為觀察組340例和對照組337例。觀察組運用自行設計的手術病人安全管理信息軟件，手術前1d由病區(qū)護士打印出包含有病人姓名、性別、年齡、住院號、藥物過敏史等信息的條形碼粘貼于病人的手腕帶上。對照組手術前1d由病區(qū)護士直接在手腕帶上書寫上述病人信息。

1.2 病人安全管理信息系統(tǒng)的設計與應用

1.2.1 分析提取病人手術中所需信息 查閱相關文獻的基礎上，分析并提取病房術前準備、病房與手術室交接、術前術中術后核對等業(yè)務活動所需的病人相關信息。術前準備：病人基本信息、術前醫(yī)囑；術前術中術后核對：病人基本信息、術前診斷、手術名稱、部位等；麻醉：生命體征、既往史、出凝血時間、凝血四項等；手術病人輔助檢查、既往史等；術中用藥與輸血：病人基本信息、血型、交叉配血試驗等；標本處理：病人基本信息、標本名稱、個數(shù)等。

1.2.2 設計調查問卷 確定需納入手術室安全管理信息系統(tǒng)的信息范圍，對提取的病人手術中所需信息進行分類，自制調查問卷，包括關系手術安全全過程的病人信息（22個條目）、知情同意書簽署（9個條目）、臨床檢測值（13個條目）、術前準備情況（14個條目）、手術室安全環(huán)節(jié)控制（16個條目）5個維度74個條目。對深圳市5家醫(yī)院246名醫(yī)護人員進行了手術病人安全管理信息內容需求調查，根據(jù)調查結果，并參照中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《2009年度病人安全目標》及廣東省衛(wèi)生廳制訂的手術室十大安全目標內容，確定需納入手術室安全管理信息系統(tǒng)的信息范圍（50個條目，包括了術前核對、手術用物清點、病人轉運、標本處理、體位安放、輸血用藥核對、無菌操作、標本、植入物信息等內容）［6］。

1.2.3 設計手術病人安全管理信息系統(tǒng)及手術病人身份識別軟件系統(tǒng)，并與HIS系統(tǒng)關聯(lián)

1.2.3.1 設計開發(fā)手術病人安全管理信息系統(tǒng) 采用客戶－服務器運行模式，其中客戶端（應用程序）采用PowerBuilder 8.0開發(fā)，可在中文 Windows 98、Windows 2000及 Windows XP上平穩(wěn)運行；而后臺數(shù)據(jù)庫是采用中文 Windows 2000AdvanceS－erver＋中文sQL Server 2000。通過接口程序與 HIS、LIS系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換，分析其數(shù)據(jù)結構，選擇正確的數(shù)據(jù)表和字段，排除有歧義的概念，建立關聯(lián)關系，實現(xiàn)信息資源的實時交換與共享。

1.2.3.2 設定安全通過標準及異常狀態(tài)預警 設立安全通過標準，對術前準備未完成、術前基本生命體征測量值低于或高于正常值者，需病房醫(yī)生護士完善相關工作后方可將病人送入手術室，否則系統(tǒng)不予接收該病人手術信息。同時對Rh陰性血型、臨床影像學、心電圖及術前常規(guī)生理生化檢查異常結果進行畫面及聲音預警提示，并自動打印于手術安全管理信息記錄單附頁（附頁內容包括身份確認、術前準備情況、輔助檢查及異常結果）。

1.2.3.3 設計、配備手術病人身份識別軟件及掃描系統(tǒng) 以泌尿外科為試點，選擇該科擇期手術病人為研究對象，同時在輸血科、病理科及第2手術間安裝手術病人身份識別軟件并配接手持條碼閱讀器，將手術病人身份識別軟件與手術病人安全管理信息系統(tǒng)關聯(lián)。

1.2.3.4 信息數(shù)據(jù)質量核查 信息數(shù)據(jù)在重組過程中，受到原始數(shù)據(jù)質量、時間節(jié)點同步性、統(tǒng)計口徑等多因素問題影響，數(shù)據(jù)質量較難得到保證，在進行質量核查后，信息數(shù)據(jù)得以準確、穩(wěn)定的傳遞及運行。

1.3 實施方法 在軟件設計完成，并對手術室及相關科室工作人員進行系統(tǒng)操作培訓后，2012年10月軟件完成系統(tǒng)關聯(lián)并開始試運行。試運行3個月后，改進了其中病人安全核查表楣欄病人及手術信息打印不完全現(xiàn)象，細化了手術病人安全通過標準中術前基本生命體征閾值標準（根據(jù)年齡、性別），并對系統(tǒng)中部分界面進行了修改，2013年3月正式運行。

1.3.1 手術病人身份確認 病人進入手術室，觀察組由手術室護士用掃描槍掃描病人手腕帶上條形碼，電腦顯示屏上即顯示病人的相關信息及術前準備完成情況，若顯示信息正確且各項術前準備工作已完成，病人可接進手術室；對照組由護士直接查看病人手腕帶并翻閱病歷逐項與病人核對術前準備完成情況，信息無誤且術前準備均已完成病人進入手術室。

1.3.2 異常情況預警 顯示各項將增加手術風險的異常值，以提醒相關醫(yī)務人員重點關注。

1.3.3 輸血核對系統(tǒng) 觀察組輸血科在發(fā)放血液及血制品時將粘貼于血袋上的條碼與病人條碼關聯(lián)，輸血前，手術室護士掃描病人腕帶條碼及血袋條碼，核對各項信息；對照組護士用病歷與交叉配血單、血袋進行核對。觀察組輸血及血制品62袋，對照組輸血及血制品50袋。

1.3.4 標本核對系統(tǒng) 觀察組設置病理標本條碼，（條碼由電腦自動生成，在病人住院號后加01、02、03等），在打印標本名稱及條碼的同時發(fā)送病理標本信息到病理科，病理科掃描條碼接收，手術室護士可在本科室查詢當日標本是否已被病理科接收；對照組病理標本標簽無條碼，由人工核對。觀察組處理標本156個，對照組處理標本213個。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各種信息核對時間比較 手術病人安全管理信息系統(tǒng)運行6個月中提示病人異常預警38例。兩組各種信息核對時間比較見表1。

表1 兩組各種信息核查時間比較 s

2.2 兩組各種核對信息錯誤發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組各種核對信息錯誤發(fā)生率比較 %

3 討論

3.1 有利團隊協(xié)作，提高工作效率 手術錯誤是臨床手術科室特有的嚴重差錯事故之一 ，美國外科學會報道全美發(fā)生手術部位差錯事件居全國醫(yī)療事故之首，并將正確病人、正確手術部位、正確手術步驟列為手術科室最重要目標之一［7，8］。核對是杜絕手術錯誤發(fā)生的必要前提，是手術臨床執(zhí)行《病人安全目標》中的重中之重。然而，手術室核對涉及內容較多，僅術前核對就包含病人身份確認、手術相關信息、術前準備情況、知情同意書簽署、病人并發(fā)其他疾病、體內植入物等多項內容。手術室護士需核對病人手腕帶、住院病歷首頁信息并與病人本人及家屬進行核對確認病人基本信息；翻閱術前醫(yī)囑，核對病人術前準備有無完成；檢查有無簽署手術同意書，并確認手術部位；翻閱病人檢查結果及病程記錄，了解病人基本情況等多項內容。因此，核對往往需要花費手術室護士較多時間，如何在確保手術安全的前提下，迅速、準確的進行術前安全核對，避免時間上的延擱，已成為手術室管理者需要認真考慮的問題之一。本項目完成的手術病人安全管理信息系統(tǒng)設定了術前通過標準，如病人術前準備未完善，病房電腦顯示屏上會不斷顯示提醒對話框，直到準備完善為止。病人進入手術室后，手術室護士用掃描槍掃描病人手腕帶上條形碼，電腦顯示屏上即顯示病人的相關信息及術前準備完成情況，若顯示信息正確且各項術前準備工作已完成，病人即可接進手術室。本研究結果顯示，觀察組在病人身份確認、術前準備完成情況核查時間、輸血核對時間、病理標本核對時間均較對照組短（P＜0.05）?？梢姡中g病人安全管理信息系統(tǒng)能有效提高工作效率，節(jié)約各項核對時間，并有利于團隊協(xié)作，高效完成多部門的核對、交接。

3.2 保障手術病人的安全 倡導病人安全是21世紀WHO在全球的重要舉措之一，是全球極為重要的課題和難題［9］。手術室護理工作一旦發(fā)生差錯，輕者影響病人治療、延誤手術、導致手術資源浪費；重者發(fā)生手術部位錯誤、致殘、致死而釀成重大醫(yī)療護理事故［10］。如何規(guī)避手術差錯或事故的發(fā)生，防范潛在護理安全隱患，除了要求手術室醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、高度的責任心，更要從管理角度出發(fā)，采取有效防范措施，手術病人安全管理信息系統(tǒng)應運而生。傳統(tǒng)的術前核對過程中病人腕帶手寫信息錯誤、病人術前準備未完成、未隨身攜帶術中需用物品等情況時有發(fā)生，當核對環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，直接影響手術進程，甚至導致手術終止，本系統(tǒng)能夠有效避免以上問題。本研究結果顯示，觀察組病人身份確認及術前準備完成情況、病理標本核對信息錯誤率均較對照組低（P＜0.05）。本信息系統(tǒng)還設立了輸血核對系統(tǒng)及標本核對系統(tǒng)，由于手術室用血量多，且輸血病人往往處于緊急搶救狀態(tài)中，輸血核對系統(tǒng)的使用，實現(xiàn)了“人機雙線核對”，即電腦核對一遍人工核對一遍，避免了手術室工作人員在緊張狀態(tài)下導致的核對不確切，本研究觀察組較對照組在輸血核錯誤發(fā)生率檢出上無統(tǒng)計學差異，可能與醫(yī)護人員對于輸血均保持極高的警惕心理有關，然而輸血是高風險操作，因此更應與電腦進行“人機雙線核對”以確保輸血的正確性；在手術病理標本送檢過程中，時常出現(xiàn)交接不清，責任不明確，而發(fā)生標本遺漏、丟失、混淆、污染等現(xiàn)象，無論在哪一個流程出現(xiàn)問題，均可導致標本遺失或變質，不僅影響對疾病的診斷和治療，也給病人帶來巨大的痛苦，造成醫(yī)患糾紛，完善的手術標本處理流程是病人疾病得到正確診斷、病情得以及時救治的保障。該系統(tǒng)運行6個月中，手術安全管理信息記錄單附頁提示病人異常預警38例，麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生及手術室護士可根據(jù)預警項目進行術中重點觀察，并準備相應手術備用器械及搶救用物，確保了手術安全，泌尿外科組醫(yī)護人員均已養(yǎng)成進手術間先查看手術安全管理信息記錄單附頁的習慣，提示本措施可為手術團隊提供病人術中重要信息，對術中確保病人安全有積極意義。

綜上所述，本研究建立了一套完整的手術病人安全管理信息系統(tǒng)，利用計算機技術對手術病人身份確認、術前準備相關情況、術中輸血、病理標本處理等關鍵環(huán)節(jié)實行“人機雙線核對”以確保給正確的病人實施正確的手術治療，通過降低安全隱患發(fā)生率（包括身份確認、輸血、病理標本處理等）、縮短病人信息核對時間（包括身份確認、術前準備情況、輔助檢查及異常結果）等技術指標，從而最大限度的減少了手術安全隱患、提高了工作效率；降低了醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)風險，手術室護士、麻醉醫(yī)生及臨床手術醫(yī)生均認為該信息系統(tǒng)操作方便、運作高效，確保了手術病人術中安全管理，實現(xiàn)了較高的經(jīng)濟效益和社會效益。

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