趙寧霞，張剛利

顱腦損傷術(shù)后病人由于應激使機體處于高分解代謝、高能量消耗狀態(tài)，急需補充能量，腸內(nèi)營養(yǎng)對改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，維持胃腸功能的完整性有重要意義［1］。有文獻報道，創(chuàng)傷后24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)的效果較好，能有效改善機體的炎癥狀態(tài)［2］。此類病人意識障礙不能經(jīng)口進食，常需留置鼻胃管，維持病人的營養(yǎng)和治療需要。但由于病人多數(shù)咳嗽反射、吞咽反射消失等病情因素，留置鼻胃管后極易發(fā)生堵管、脫管、感染甚至誤吸等危險，潛在的護理安全問題相應增多。循證護理是循證醫(yī)學在護理學領(lǐng)域的重要應用，是理論和實踐的有機結(jié)合，為護理實踐制訂出完整的護理方案，是遵循證據(jù)的科學、有效的提高護理實踐的方法［3］。本研究旨在探討循證護理在開顱術(shù)后病人中的應用?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年3月—2013年11月在我院住院的顱腦損傷行開顱手術(shù)病人56例，均處于不同程度的昏迷狀態(tài)，年齡37歲～61歲（45.2歲±4.3歲）。隨機分為觀察組和對照組各28例。兩組APH評分和各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 按照標準要求，為病人留置鼻胃管，給予鼻飼營養(yǎng)液。主要為分次灌注和緩慢滴注兩種方法。根據(jù)醫(yī)囑分次灌注鼻飼飲食給予每日6次，每次200mL；緩慢滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液時使用營養(yǎng)泵連續(xù)不斷進行泵入，從20mL／h起，逐漸增加至100mL／h，準確記錄入量，滴注過程中使用加熱棒加熱。觀察組應用循證護理實施腸內(nèi)營養(yǎng)安全護理，對照組實施常規(guī)安全護理。

1.3 循證護理

1.3.1 評估 收集與腸內(nèi)營養(yǎng)安全方面相關(guān)的行為，根據(jù)評估資料選取發(fā)生頻次較多的進行護理干預。見表1。

表1 相關(guān)安全因素調(diào)查評估表

1.3.2 循證支持 根據(jù)臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，按照關(guān)鍵詞系統(tǒng)查詢相關(guān)文獻，理論結(jié)合實際判斷其證據(jù)的真實、可靠性，根據(jù)其證據(jù)制訂并實施護理方案。

1.3.3 循證護理 護理干預在尋求證據(jù)的前提下，綜合每個問題，指導護士有預見性工作，準確無誤地執(zhí)行規(guī)程，實施護理方案，確保病人在治療中獲得身心安全［4］。

1.3.3.1 嚴防管路的脫出 重型顱腦損傷術(shù)后病人由于病情危重，意識不清，躁動不安而導致意外拔管、脫管的現(xiàn)象時有發(fā)生。積極要求家屬參與醫(yī)療護理安全，煩躁不安的病人使用約束帶，取得家屬的理解和配合；嚴格執(zhí)行床旁交接班制度，仔細交班，認真檢查胃管留置的位置、長度和時間，使用蝶形固定法規(guī)范固定，膠布每天更換，保證管路處于安全位置，并做好交接班記錄。及時觀察病情，對煩躁的病人根據(jù)醫(yī)囑正確使用約束帶，合理使用鎮(zhèn)靜劑。翻身時由一人固定導管，翻身后認真檢查病人管路是否妥善固定、是否發(fā)生移位等情況，嚴防管路的脫出。

1.3.3.2 定時沖管防堵管 鼻飼飲食時，要注意保證營養(yǎng)液無渣，溫度適宜，但往往由于鼻飼營養(yǎng)液黏稠、滴注速度過慢、藥物未充分研碎溶解等原因常造成胃管的堵塞。分次灌注的鼻飼液在鼻飼前后需用30mL～60mL的溫開水沖管，持續(xù)使用營養(yǎng)泵滴注營養(yǎng)液時，4h～6h用20mL～40mL溫開水脈沖式?jīng)_洗管道1次。沖管時注意用力不可過猛，若有阻力則不可硬沖，以免損傷胃壁黏膜，沖洗時應先回抽，若抽不出液體，需查找原因，及時處理。

1.3.3.3 標識應用防錯接 嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，認真標識管理，將與靜脈相關(guān)的導管均用紅色標識表示，除此之外的各種導管如：胃管、尿管、頭部引流管等均用綠色標識表示，注明管路留置的時間、留置人、長度和管路的名稱。在執(zhí)行各種操作前認真核對檢查。標識的使用和鮮艷的顏色區(qū)分，能有效提醒護理人員高度重視，防止液體、營養(yǎng)液等錯接的發(fā)生。

1.3.3.4 嚴格操作防感染 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，操作前后、接觸病人前后要洗手，避免引起腸道感染。鼻飼后30min內(nèi)不能對病人進行翻身、吸痰，避免流質(zhì)食物通過漏口進入氣管，引起病人嗆咳甚至造成吸入性肺炎。翻身時需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的注入。給病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)液，量不宜過多，速度不宜過快，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中應抬高床頭呈30°～45°。在滴注過程中經(jīng)常巡視病人，及時觀察病情，若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等情況，及時調(diào)整病人體位、減慢滴注速度。由于病人插有胃管，不能經(jīng)口進食，為防止真菌感染，給予病人口腔護理4h～6h1次。護理人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴防感染的發(fā)生。

1.3.3.5 加熱使用防燙傷 泵入營養(yǎng)液需使用加熱棒時，要先評估其發(fā)生燙傷的高危因素，床旁掛預防燙傷的警示標識，提醒大家注意做好防范。加熱棒要遠離病人的頭部與肩部，并用毛巾包裹，在為病人翻身時要注意避免將加熱棒壓在病人身底，燙傷皮膚。做好高危病人的交接班工作，并強化護理人員的風險意識，杜絕此類不良事件的發(fā)生。

1.3.4 評價

1.3.4.1 堵管 胃管引流通暢，回抽有胃內(nèi)容物，并在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時能順利點滴，營養(yǎng)泵未出現(xiàn)堵塞報警。

1.3.4.2 脫管 胃管固定符合舒適要求，留置長度一致，未出現(xiàn)長度的改變，每日均能正常使用。

1.3.4.3 錯接 標識清楚，胃管內(nèi)只點滴腸內(nèi)營養(yǎng)液，未發(fā)生其他任何藥液的輸注。

1.3.4.4 感染 監(jiān)測體溫在正常范圍波動，并未發(fā)生腹瀉的并發(fā)癥。

1.3.4.5 燙傷 正確使用加熱棒，未在病人身體任何部位出現(xiàn)與加熱棒相關(guān)的皮膚燙傷。

1.4 統(tǒng)計學方法 資料數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)一整理和編碼后輸入Excel表，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組堵管、脫管、錯接、感染和燙傷發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 循證護理在腸內(nèi)安全護理中的重要性 循證護理作為循證醫(yī)學的分支，又被稱實證護理。1996年這種全新的理念引入我國受到護理界的廣泛重視，開展相關(guān)科研的能力也逐步增強［5］。腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床已廣泛應用，尤其是在危重病人治療中發(fā)揮著巨大作用，不僅可以改善病人的營養(yǎng)狀況，也可促進機體免疫功能的恢復。但要預防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，重要的是采取有效的護理措施［6］，防止加重病人負擔。通過循證護理對實施腸內(nèi)營養(yǎng)的病人系統(tǒng)管理，提高其對護理安全重要性的認識，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進，減少了護理不良事件的發(fā)生，確保了腸內(nèi)營養(yǎng)病人的安全。循證護理能夠改變臨床護士以往憑直覺和經(jīng)驗來進行護理的習慣和行為，促進護理學科發(fā)展，提高護理質(zhì)量［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組堵管、脫管、錯接、感染和燙傷發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.01），說明循證護理的實施有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的安全護理。

3.2 循證護理在臨床實施中的不足 作為基層醫(yī)院，在實施循證護理的過程中，護士缺乏明確的護理計劃和目標，并且對如何查找文獻資料獲取證據(jù)并不熟悉，不能使有價值有意義的科研成果應用于臨床。對循證護理的理念認知不到位，護理科研成果與臨床應用脫節(jié)，有研究結(jié)果報道，護理人員確實存在科研意識方面的問題，缺乏對科研成果的適用性和有效性評價等［8］。這種理念和知識技能的缺乏制約著循證護理的開展。

［1］于曉燕，朱京慈，尹華華.重型顱腦損傷后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進展［J］.護理研究，2010，10（9C）：2550－2551.

［2］Spindler－Vesel A，Bengmark S，Vock I，et al.Synbiotics，prebiotics glutamine，or peptide in early enteral nutrition：A randomized study in trauma patients［J］.JPEN，2007，31（2）：119－126.

［3］竇麗華.循證護理在顱腦損傷病人圍術(shù)期中的應用［J］.齊魯護理雜志，2012，18（11）：83－85.

［4］曹嵐，唐春炫，蔣冬悔.《病人十大安全目標》在ICU的應用［J］.護理研究，2010，24（7A）：1765－1766.

［5］常保霞，孟繁潔，靳英輝，等.國內(nèi)護生對循證護理相關(guān)知識認知態(tài)度的調(diào)查［J］.護理研究，2013，27（10C）：3324－3325.

［6］余梅.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用進展［J］.護理研究，2004，18（10A）：1787－1788.

［7］黃丹.我國循證護理的研究發(fā)展現(xiàn)狀［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（3）：61.

［8］陳蕾，羅藝，曾小娟，等.循證護理臨床實施現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護理研究，2013，27（5C）：1451－1452.