夏麗霞

耳郭燒傷有一定的發(fā)病率，常導(dǎo)致耳郭缺損，因耳郭本身血供差，燒傷后瘢痕組織形成，增加了耳郭再造的難度，多需采取頸部皮膚擴(kuò)張、自體肋軟骨支架移植行耳郭再造，手術(shù)難度大［1］。正確的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障，本研究總結(jié)我科耳郭燒傷圍術(shù)期護(hù)理，提高手術(shù)的成功率。

1 臨床資料

選擇2010年1月—2013年10月我科耳郭燒傷病人35例（35耳），其中男21例，女14例；年齡15歲～43歲，平均25．5歲；左耳12例，右耳23例；聽(tīng)力基本正常24例，聽(tīng)力減退11例；合并患側(cè)外耳道閉鎖12例，鼓膜穿孔23例；殘耳周?chē)橥粎^(qū)無(wú)正常皮膚9例（9耳），殘耳周?chē)橥粎^(qū)皮膚瘢痕輕的26例（26耳）。患側(cè)周?chē)つw瘢痕輕者，將皮膚擴(kuò)張器植入局部乳突區(qū)，行耳郭再造?；紓?cè)周?chē)橥粎^(qū)瘢痕重者，正常皮膚缺損，可使用擴(kuò)張器擴(kuò)張頸部皮膚，將形成的皮瓣上提修復(fù)耳郭。①頸部皮膚擴(kuò)張器植入：使用記號(hào)筆在患側(cè)乳突下方頸后部發(fā)際處標(biāo)記植入范圍，向下作長(zhǎng)10cm縱形切口，潛行與頸闊肌淺層并分離形成囊袋，將50mL～70mL擴(kuò)張器植入，待拆線后，將55 mL～60mL水注于50mL擴(kuò)張器，靜止擴(kuò)張時(shí)間應(yīng)≥30d。②耳郭再造：切取肋軟骨用于制作耳郭軟骨支架，參考健耳膠片模型使用Photo－shop軟件在進(jìn)行數(shù)字化翻轉(zhuǎn)處理，完成再造患耳相片，據(jù)此雕刻耳郭軟骨支架，使其具備對(duì)耳輪、外耳輪、耳甲腔三角窩等正常形態(tài)。在耳郭瘢痕下緣皮膚作一橫切口，后延至擴(kuò)張器后緣，分離擴(kuò)張器，將擴(kuò)張皮膚修整成皮瓣并上提，植入制作好的軟骨支架于健耳對(duì)稱的位置并固定。將上提皮瓣覆蓋整個(gè)軟骨支架，置負(fù)壓引流于切口內(nèi)，再造耳郭塑形包扎，拉攏縫合供區(qū)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組病人均手術(shù)順利，35例（35耳）耳郭再造全部成活，總手術(shù)時(shí)間5．5h，住院8d～11d，平均10．0d出院。再造耳郭的大小、位置與健耳相似，皮膚色澤紅潤(rùn)，感覺(jué)正常。本組病人術(shù)后均未發(fā)生感染，1例病人外耳輪上部出現(xiàn)大小約0．4cm×0．4 cm的軟骨外露，去除外軟骨并拉攏縫合后，局部換藥治愈。術(shù)后6個(gè)月至3年隨訪，早期再造耳郭形態(tài)臃腫，半年后病人均對(duì)再造耳基本滿意。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3．1 病人入室后管理 病人入室后，巡回護(hù)士需仔細(xì)核對(duì)病人包括臨床資料及身份信息等各項(xiàng)信息，并對(duì)病人全身皮膚狀況進(jìn)行檢查。由于容貌受損，病人心理大多存在自卑或焦慮，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)了解病人身心特點(diǎn)，引導(dǎo)病人消除顧慮，緩解焦慮、悲觀甚至恐懼心理，保持良好心態(tài)配合手術(shù)順利進(jìn)行［2］。

3．2 建立靜脈通道 上肢靜脈穿刺輸液一般選擇11G或13G靜脈留置針，視病人病情和麻醉醫(yī)囑，行中心靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP或進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。本組35例病人，靜脈液路通暢，輸液效果滿意。

3．3 麻醉配合 選擇常規(guī)全麻氣管插管下靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)前協(xié)助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀器，檢查呼吸機(jī)的氣密性，檢查中心吸引及給氧裝置，選擇型號(hào)合適的氣管導(dǎo)管，如遇困難氣道必要時(shí)備好可視喉鏡及插管鉗。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，連接三通及延長(zhǎng)管于靜脈輸液通道，確保麻醉藥物及液體及時(shí)輸入，維持病人術(shù)中血壓及生命體征平穩(wěn)［3，4］。術(shù)中應(yīng)及時(shí)觀察液體及全身麻醉藥的輸注情況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)麻醉藥物輸注速度。調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)高度，調(diào)整病人的體位，要達(dá)到既保證手術(shù)野暴露要求，又能使病人舒適，且不影響正常的呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能的要求。

3．4 手術(shù)體位安置 病人取平臥位，頭偏向健側(cè)并稍向后仰，頭下墊頭圈，肩下及頸部墊軟枕，保持病人呼吸暢通。涂0．1%四環(huán)素眼膏于眼部并使其自然閉合，貼上防水貼膜，防止消毒液流入眼內(nèi)以保護(hù)眼球。用手術(shù)臺(tái)中單反折包裹雙側(cè)上肢，于身體兩側(cè)固定，保護(hù)靜脈穿刺部位防止留置針脫落。骶尾部及腳踝部墊凝膠減壓墊，以防手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起壓瘡。術(shù)后本組病例無(wú)一例病人發(fā)生壓瘡。

3．5 術(shù)中器械護(hù)士配合

3．5．1 擴(kuò)張器植入 根據(jù)患耳乳突區(qū)無(wú)毛發(fā)皮膚的面積，選擇50mL或70mL腎型皮膚擴(kuò)張器，將記號(hào)筆遞予術(shù)者標(biāo)記要植入擴(kuò)張器需要分離皮膚的范圍及切口線，配制1∶200000腎上腺素溶液，注射器抽取10mL遞予術(shù)者，于耳后或顳頂部切口和擬切取顳筋膜瓣范圍內(nèi)的皮下注入，起止血的作用并有助于游離皮瓣。將15號(hào)乳突刀片遞予術(shù)者，沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚，在顳肌淺筋膜上、耳郭軟骨膜和胸鎖乳突肌腱膜淺面潛形，分離囊袋后植入擴(kuò)張器，于頸部皮下植入注射壺，依次遞4－0絲線及3－0可吸收縫線予術(shù)者逐層縫合皮膚及皮下組織，避免切口裂開(kāi)導(dǎo)致擴(kuò)張囊外露。

3．5．2 于擴(kuò)張器植入3周～4周后行二期耳郭再造術(shù)，切取肋軟骨并制作軟骨支架 遞15號(hào)乳突刀片予術(shù)者，于右側(cè)肋緣取橫梭形切口，切取7cm×4cm皮膚，修剪并去除皮下脂肪至全厚皮片，備耳后植皮用。切取合適長(zhǎng)度第7、第8肋軟骨，根據(jù)健耳膠片膜型整體雕刻耳郭軟骨支架，使用2－0絲線拼接固定軟骨。

3．5．3 擴(kuò)張器取出及軟骨支架植入 遞記號(hào)筆予術(shù)者，標(biāo)記將要預(yù)制切取的皮瓣位置，使用15號(hào)刀片沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚至擴(kuò)張器后緣，分離并取出擴(kuò)張器，遞電凝器止血，向后翻轉(zhuǎn)殘耳形成耳垂。于耳后頭皮上向外側(cè)擴(kuò)大切口約2cm，削薄耳后筋膜瓣邊緣，預(yù)先制備的軟骨支架置于筋膜瓣和皮瓣間，用2－0絲線固定于與健耳的對(duì)稱位置，置負(fù)壓引流管于軟骨支架內(nèi)，用擴(kuò)張皮瓣及筋膜瓣分別覆蓋支架前、后面，使用制備好的全厚皮片進(jìn)行耳后創(chuàng)面植皮，器械護(hù)士需根據(jù)術(shù)者要求準(zhǔn)備相應(yīng)的包扎材料，塑性包扎。

3．6 雙極電凝器使用的護(hù)理 ①巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)檢查電凝器能否正常使用，術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求調(diào)節(jié)電凝功率的大小，避免發(fā)生過(guò)量電凝或電凝不足。②器械護(hù)士及時(shí)剔除粘連在其上面的碳化組織或血塊，以保持電凝鑷尖端的清潔。③器械護(hù)士在每次使用電凝前和電凝后，需用蘸取生理鹽水的濕布擦拭鑷尖，以保證鑷尖的光潔和濕潤(rùn)，避免鑷尖與血管壁粘連，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3．7 預(yù)防感染的護(hù)理 感染是影響手術(shù)成功率的重要因素之一。①根據(jù)手術(shù)需求進(jìn)行手術(shù)部位備皮，手術(shù)切口部位及周?chē)つw的污染應(yīng)徹底清除，于手術(shù)前1d前進(jìn)行術(shù)前備皮，使用不損傷皮膚的方法去除手術(shù)部位毛發(fā)，除非切口周?chē)忻l(fā)影響手術(shù)，其他部位毛發(fā)無(wú)需剃除。②手術(shù)應(yīng)選擇在50m2～60m2高潔凈度的層流手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)間平面清潔消毒工作應(yīng)于手術(shù)前1h完成，并開(kāi)啟層流工作系統(tǒng)，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度于合適度數(shù)。③預(yù)防性使用抗生素，可有效減少手術(shù)部位感染的發(fā)生率，根據(jù)醫(yī)囑抗生素可選擇在病房或術(shù)前30min～60min輸注。④規(guī)范手術(shù)室管理，嚴(yán)格限制進(jìn)入潔凈的手術(shù)環(huán)境的人員，以減少對(duì)術(shù)中空氣不必要的污染，降低術(shù)后感染率［4］。⑤嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范及手術(shù)的操作流程，器械護(hù)士應(yīng)對(duì)手術(shù)無(wú)菌臺(tái)加強(qiáng)管理，若手術(shù)進(jìn)行時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)加蓋無(wú)菌巾，保持手術(shù)臺(tái)上清潔干燥，減少病人感染的概率。

4 小結(jié)

應(yīng)用頸部及乳突區(qū)擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行燒傷后耳郭缺損的修復(fù)，聯(lián)合自體肋軟骨支架重建耳郭，是一種較好的治療方法。鑒于此手術(shù)精細(xì)復(fù)雜，給手術(shù)室的護(hù)理工作提出了更高的要求，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科護(hù)士在手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，正確、合理、科學(xué)的配合手術(shù)。巡回護(hù)士和器械護(hù)士只有熟悉掌握手術(shù)每個(gè)環(huán)節(jié)，才能默契與手術(shù)醫(yī)師配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種可能出現(xiàn)的狀況，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)的順利成功進(jìn)行，提高手術(shù)成功率，使耳郭再造達(dá)到良好的美學(xué)效果。

［1］ 梁通，黃華霞，葉芳芳，等．2%碘酊致耳郭燒傷的護(hù)理及預(yù)防對(duì)策［J］．全科護(hù)理，2014，12（4B）：1010．

［2］ 陳清霞，馬艷利．夾子式石膏繃帶模固定治療耳郭假性囊腫［J］．護(hù)理研究，2008，22（6B）：1567．

［3］ 趙明利，葉文琴，康深松，等．60例全耳郭再造與聽(tīng)力重建同步手術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2011，9（3A）：576－577．

［4］ 盧潤(rùn)萍．81例耳郭假性囊腫行改良石膏外固定術(shù)病人的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2011，9（2B）：420．