王吉春，張 瑩，沙 磊，王 敏，秦 宇，焦怡琳，路 凱，何廣學(xué)，陳 亮*

(1 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心科技處，北京 102206，wjc98yf@163.com;2 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與食品安全所，北京 100050;3 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心人力資源處，北京 102206)

涉及到受試者的試驗(yàn)研究，需要醫(yī)學(xué)倫理的審查。世界醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《赫爾辛基宣言》規(guī)定，［1］涉及到人體對(duì)象的每個(gè)試驗(yàn)步驟的設(shè)計(jì)和進(jìn)行都要在試驗(yàn)方案中明確敘述，并遞交給獨(dú)立的倫理委員會(huì)審批。每個(gè)受試者有權(quán)被告知試驗(yàn)的目的、方法、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、利益沖突和可能出現(xiàn)的不良事件，在受試者自愿的情況下，簽署知情同意書(shū)。隨著涉及人體對(duì)象研究的規(guī)范化，越來(lái)越多的國(guó)際期刊要求所有涉及人的研究稿件對(duì)是否獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和知情同意做出描述。［2］我國(guó)生命倫理學(xué)研究起步要晚于西方國(guó)家，雖然國(guó)內(nèi)的一些期刊開(kāi)始重視稿件中的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，但仍有不少期刊的編輯人員倫理學(xué)意識(shí)薄弱。

另一方面，我國(guó)的結(jié)核發(fā)病率逐年增高，目前我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病數(shù)位于全球第2位，［3］因此，近年來(lái)對(duì)于結(jié)核的臨床試驗(yàn)研究也日益增多。為了解受試者的利益是否得到了充足的保護(hù)，筆者選取了結(jié)核領(lǐng)域較為著名的兩本雜志，對(duì)刊登的論文在倫理學(xué)方面的描述進(jìn)行分析和探討。

1 材料與方法

在結(jié)核領(lǐng)域較為著名的兩本雜志中搜索2010年至2013年間發(fā)表的與結(jié)核相關(guān)的文獻(xiàn)。只納入涉及到受試者或受試者標(biāo)本的臨床試驗(yàn)，排除不需要倫理委員會(huì)批準(zhǔn)或簽署知情同意的文獻(xiàn)，例如系統(tǒng)綜述、Meta分析、生態(tài)學(xué)研究和動(dòng)物學(xué)研究等。調(diào)查這些涉及人的醫(yī)學(xué)研究中是否有倫理方面的描述，所占比例和描述方式等。由兩名研究人員獨(dú)立地審閱入選的文獻(xiàn)全文，提取原始資料。提取的資料主要包括標(biāo)題、第一作者名稱(chēng)、期刊名稱(chēng)、發(fā)表年份、研究?jī)?nèi)容和倫理學(xué)方面的描述。倫理方面的描述包括是否提及知情同意和獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，知情同意給予的方式(口頭或書(shū)面)和倫理委員會(huì)的名稱(chēng)。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到138篇不重復(fù)的文獻(xiàn)。通過(guò)閱覽題目和文獻(xiàn)摘要，排除了105篇，最終納入33篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)研究。

2.2 納入文獻(xiàn)對(duì)知情同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的描述

在納入的文獻(xiàn)中，對(duì)知情同意描述的數(shù)量要多于對(duì)倫理學(xué)批準(zhǔn)的描述(見(jiàn)表1)。大約有33%的文獻(xiàn)提到了既獲得了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)又得到了受試者的知情同意，另有33%的文獻(xiàn)沒(méi)有提到任何保護(hù)受試者的措施。

2.4 知情同意的表述形式

納入的文獻(xiàn)對(duì)知情同意的表述有多種方式。幾乎沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)知情同意得到的方式進(jìn)行詳細(xì)的敘述。一半以上的文獻(xiàn)(55%，18/33)表述為所有研究者簽署了知情同意書(shū)。有4篇文獻(xiàn)(12%)在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對(duì)象的知情同意”等簡(jiǎn)單陳述，并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明獲得書(shū)面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的(見(jiàn)表3)。

表3 知情同意和倫理委員會(huì)的表述

2.5 倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的表述

有8篇文獻(xiàn)(24%)明確提到獲得批準(zhǔn)的倫理委員會(huì)所在單位的名稱(chēng)，另有3篇文獻(xiàn)(9%)的表述為“經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)”，未提及具體的單位名稱(chēng)(見(jiàn)表3)。

3 討論

本次研究首次分析了結(jié)核領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)獲得知情同意和倫理審查現(xiàn)狀。研究結(jié)果顯示，科研論文中只對(duì)知情同意描述相對(duì)較多，對(duì)倫理審查批準(zhǔn)的陳述較少，12%的文獻(xiàn)對(duì)知情同意的描述不規(guī)范，9%的文獻(xiàn)沒(méi)有提到倫理委員會(huì)的單位具體名稱(chēng)。

《赫爾辛基宣言》明確要求臨床試驗(yàn)需要獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和受試者的知情同意。該宣言聲明:涉及人類(lèi)受試者的每一項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施必須在研究方案中予以清晰的說(shuō)明，在研究開(kāi)始前，研究方案必須提交給倫理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)和批準(zhǔn)。該委員會(huì)必須獨(dú)立于研究者、資助者，也不應(yīng)受到其他不當(dāng)?shù)挠绊?。臨床研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)測(cè)、稽查、記錄及報(bào)告都應(yīng)符合《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。知情同意維護(hù)了受試者的主動(dòng)權(quán)，是倫理實(shí)施中的一個(gè)關(guān)鍵因素。知情同意書(shū)中應(yīng)包括告知受試者試驗(yàn)?zāi)康?、?nèi)容和過(guò)程、告知被分配到不同的組別、潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)，告知受試者參加試驗(yàn)是自愿的，可以拒絕參加或在試驗(yàn)的任何階段隨時(shí)退出，其醫(yī)療待遇與權(quán)益不受影響等。由此可見(jiàn)，倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)和知情同意可以保護(hù)受試者的自身利益。

《赫爾辛基宣言》中明確表明“編輯和出版者在發(fā)

表1 納入文獻(xiàn)對(duì)知情同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的描述

2.3 不同研究目的的文獻(xiàn)對(duì)倫理方面描述的比較

根據(jù)研究的目的不同，把納入的33篇文獻(xiàn)分為4類(lèi):疾病治療(20篇)，疾病診斷(3篇)，疫苗預(yù)防(1篇)，指標(biāo)觀察(9篇)。在疾病治療類(lèi)文獻(xiàn)中，有10篇沒(méi)有涉及到任何倫理方面的保護(hù)，19篇文獻(xiàn)未提及倫理批準(zhǔn)。在指標(biāo)觀察類(lèi)的文獻(xiàn)中，所有的文獻(xiàn)都描述了知情同意，僅1篇沒(méi)有提及倫理批準(zhǔn)(見(jiàn)表2)。表研究結(jié)果的時(shí)候都有倫理義務(wù)，不符合本宣言原則的研究報(bào)告不應(yīng)該被接受和發(fā)表”。最近幾年，醫(yī)學(xué)期刊中關(guān)于倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和知情同意的報(bào)道情況有明顯的改善。很多雜志在來(lái)稿須知中明確表明投遞的稿件應(yīng)獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。但目前仍有部分國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊的編輯，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題缺乏足夠的了解，在稿件處理過(guò)程中未向作者提出需要獲得知情同意和倫理審批等方面的要求。

表2 不同研究目的的文獻(xiàn)對(duì)倫理方面描述的比較

有研究表明，以疾病治療為目的的干預(yù)性研究對(duì)倫理方面的描述要顯著多于觀察性研究，因?yàn)楹芏嘌芯空哒J(rèn)為觀察性研究不需要倫理批準(zhǔn)或知情同意。但本研究中，95%的疾病治療類(lèi)文獻(xiàn)未提及倫理批準(zhǔn)，而所有觀察性研究都描述了知情同意，僅1篇沒(méi)有提及倫理批準(zhǔn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，90%的疾病診斷類(lèi)文獻(xiàn)都來(lái)源于同一個(gè)雜志，而所有的指標(biāo)觀察類(lèi)文獻(xiàn)都來(lái)源于另一個(gè)雜志，期刊來(lái)源對(duì)此結(jié)果帶來(lái)了偏倚。筆者建議在以后的研究中，分析同一期刊中不同研究目的的文獻(xiàn)對(duì)倫理學(xué)描述是否有顯著差異。

知情同意書(shū)應(yīng)包括讓受試者知道的所有信息，不應(yīng)該是在宣讀同意書(shū)后讓受試者簽字的例行公事，而應(yīng)該是一個(gè)交流溝通的過(guò)程。研究者應(yīng)向受試者詳細(xì)耐心地解釋試驗(yàn)的各個(gè)細(xì)節(jié)，讓受試者有充足的時(shí)間詢問(wèn)、考慮，最后再作決定。對(duì)于無(wú)行為能力的受試者，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人完成知情同意的簽署。［4－5］本研究納入的所有文獻(xiàn)均沒(méi)有描述知情同意獲得的具體過(guò)程，有18篇提到簽署了書(shū)面的知情同意，另有4篇在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對(duì)象的知情同意”等簡(jiǎn)單陳述，并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明獲得書(shū)面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的。

4 針對(duì)本研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改善措施

4.1加強(qiáng)科研工作者的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，普及倫理學(xué)知識(shí)

各單位的科研管理部門(mén)和倫理委員會(huì)要大力普及倫理知識(shí)，定期舉辦講座，讓科研人員意識(shí)到倫理知識(shí)的重要性，在研究的各個(gè)階段都要嚴(yán)格遵守倫理學(xué)原則。

4.2 各期刊雜志要重視倫理學(xué)的宣傳教育

所有期刊的來(lái)稿須知中都應(yīng)補(bǔ)充有關(guān)人的研究在論文發(fā)表時(shí)應(yīng)說(shuō)明是否取得倫理批準(zhǔn)和受試者知情同意的規(guī)定，對(duì)征得受試者知情同意的論文可優(yōu)先發(fā)表。還可以刊登一些倫理學(xué)知識(shí)方面的文章，提高科研工作者對(duì)倫理學(xué)的認(rèn)識(shí)。

4.3 提高期刊編輯人員的自身水平

定期組織期刊編輯人員進(jìn)行倫理學(xué)方面的培訓(xùn)，提高工作能力，努力起到把關(guān)作用。對(duì)于未提及倫理學(xué)的研究，編輯人員應(yīng)主動(dòng)與作者聯(lián)系，了解是否獲得受試者的知情同意和倫理學(xué)批準(zhǔn)，如果獲得，應(yīng)要求作者在論文中說(shuō)明;若未獲得，編輯人員有權(quán)拒絕該文章的發(fā)表。

4.4 完善稿件中的知情同意和倫理委員會(huì)名稱(chēng)

要求作者對(duì)稿件中的知情同意做出詳細(xì)、清晰的描述，不僅要說(shuō)明獲得的知情同意是口頭的還是書(shū)面的，還要陳述獲得的過(guò)程和范圍。明確指出倫理委員會(huì)所在單位的名稱(chēng)。

我國(guó)部分科研人員和生物醫(yī)學(xué)期刊對(duì)倫理審查等內(nèi)容缺乏足夠的重視，致使我國(guó)部分期刊在倫理學(xué)審查陳述方面與國(guó)際期刊有所不同，國(guó)際期刊發(fā)表的論文，凡涉及受試者的臨床試驗(yàn)均包括倫理審查批準(zhǔn)。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理審查的宣傳和執(zhí)行力度是亟需解決的問(wèn)題，以便提高雜志和科研人員對(duì)倫理學(xué)問(wèn)題的重視程度，進(jìn)一步提高雜志水平和我國(guó)科研論文的質(zhì)量，為更好的指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工作做出更大貢獻(xiàn)。

［1］The World Medical Association Declaration of Helsinki.Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects［J］.JAMA，2013，310(20):2191.

［2］International Committee of Medical Journal Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals:writing and editing for biomedical publication［J］.Indian Journal of Pharmacology，2006，38(2):149 －162.

［3］李云，穆衛(wèi)明，陸建方.肺結(jié)核發(fā)病率的灰色模型預(yù)測(cè)及時(shí)問(wèn)趨勢(shì)分析［J］.中華疾病控制雜志，2011，15(1):87 －88.

［4］馬長(zhǎng)永，李璐.醫(yī)學(xué)倫理原則在書(shū)面知情同意中的體現(xiàn)及注意問(wèn)題［A］//中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)成人教育委員會(huì)三屆五次理事大會(huì)暨醫(yī)藥教育創(chuàng)新研究和慢病防治學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集［C］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)，2012:184－186.

［5］朱麗穎，徐從喆.知情同意的醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任［J］.中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，11(6):16 －17.