李耀東，張 宇，張疆華，李晉新，周賢惠，孫 凌，邢 強，張燕一，王 疆，許國軍，楊毅寧，湯寶鵬

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科，烏魯木齊 830054）

植入式心臟裝置（心血管植入式電子裝置，cardiovascular implantable electronic device，CIED），包括起搏器、植入式心臟轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy- defibrillator，CRT-D）和心臟再同步治療起搏器（cardiac resynchronization therapy-pacemaker，CRT-P），術后患者需要長期隨訪。近年來，隨著植入性心臟設備植入量的快速增加，常規(guī)的定期門診隨訪模式已經不能滿足臨床醫(yī)師對這些患者的及時、全面的管理。如何進行有效的術后隨訪及管理，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，成為臨床需要面對的問題。無線發(fā)射技術的成熟和網(wǎng)絡技術的普及應用，使遠程隨訪和監(jiān)測成為新一代器械植入術后的患者管理模式，并逐步得到推廣。我院通過植入具有遠程數(shù)據(jù)傳輸?shù)钠鸩?，經過8個月的隨訪成功對起搏器患者實現(xiàn)全面的遠程管理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者男性，81歲，2012年8月14日，以“間斷發(fā)作胸悶1年余，加重伴心悸1d”主訴入院。2010年前曾行冠脈造影術，提示多支病變，一直藥物保守治療。1年前住院期間發(fā)生過心臟驟停，意識喪失，建議植入ICD，患者拒絕。入院后行動態(tài)心電圖提示：陣發(fā)性心房顫動（atrial fibrillation，AF）、短陣室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）、心室顫動（ventricular fibrillation，VF）。給予延緩心室重構、降低心肌耗氧、調脂、擴管等對癥治療，于2012年8月21日植入圣猶達雙腔ICD（Current Accel? DR2215-36）。術后1周在患者家里安裝、調試merlin@home傳輸器。

1.2 隨訪

登錄Merlin.net，于2012年10月15日收到計劃中第一次傳輸。fastpath報告中提供患者起搏器詳細的電池狀態(tài)、心房心室閾值及VT、VF的診斷參數(shù)和事件情況。報警小結（alert summary）提示自動閾值測試已經成功打開，并且有一次心動過速發(fā)作，查看腔內心電圖（intracardiac electrogram，IEGM）明確為起搏器介導的心動過速。通過第一次的信息傳輸，我們了解到Merlin.net與Merlin@home系統(tǒng)具有信息完整、報警早知道、每日自動測試等特點，因此可代替門診隨訪。

對于患者的長期監(jiān)測，報警主要以房性心動過速（atrial tachycardia，AT）/AF為主，且在AT/AF發(fā)作時心室率控制較好，未進入ICD設置的VT區(qū)。直到4個月時出現(xiàn)一次報警發(fā)作，臨床診斷為AF伴快心室率，由于發(fā)作時心室率較快，進入了ICD設置的慢VT區(qū)（VT-1），但由于設置了室上性心動過速（super ventricular tachycardia，SVT）鑒別，對這兩次快心室率的事件進行正確鑒別，抑制了ICD發(fā)放治療。鑒于患者在AT/AF發(fā)作時會出現(xiàn)快心室率，雖然這兩次落到VT區(qū)，由于SVT鑒別正確，避免了不恰當?shù)闹委?，但仍然存在AT/AF發(fā)作時心室率落入VF區(qū)直接治療的風險。通知患者到醫(yī)院進行了藥物調整，將美托洛爾（倍他樂克）緩釋片調至47.5mg，1次/d，胺碘酮（可達龍）片0.2g，3次/d。

同時還需要根據(jù)發(fā)作事件和IEGM，對ICD參數(shù)進行分析，是否需要對參數(shù)進行調整。要判斷參數(shù)設置是否合理，還需要了解雙腔ICD的SVT鑒別的參數(shù)及原理。對于雙腔ICD的SVT的診斷需要按以下步驟進行鑒別（圖1）。

1.2.1 頻率及分支分類 首先在初始檢測窗口中檢測到心動過速（間期被分類為VT-1或VT-2），然后比較心房率中間值和心室率中間值，最后分類入以下3個分支中的一個：V＜A[AF/心房撲動（atrial flutter，AFL）]、V＝A（竇性心動過速）、V＞A（VT/VF）。

1.2.2 V＜A頻率分支 若落入此分支，有AF和AFL的可能，則進行形態(tài)鑒別和間期穩(wěn)定性鑒別。形態(tài)鑒別原理是將發(fā)作時的心室IEGM與竇律的心室IEGM的形態(tài)做比對評分，如評分低，診斷為VT；評分高，則診斷為SVT。間期穩(wěn)定性原理是觀察心室節(jié)律的規(guī)律性。通常，由折返環(huán)引起的VT是規(guī)律的，因此間期穩(wěn)定；最常見的不規(guī)律心室節(jié)律由AF引起。當間期穩(wěn)定性鑒別診斷為VT時，還可以增加一個診斷標準，即AV相關性，進一步進行鑒別。因為有間期穩(wěn)定的SVT，如AFL。若AV相關，則診斷為SVT；不相關則為VT。

圖1 雙腔ICD的SVT鑒別Figure 1 Identification of SVT in dual-chamber ICD

1.2.3 V＝A頻率分支 若落入此分支，有竇速ST 1∶1的SVT和SVT伴VT，則先進行房室（atrioventricular，AV）間期標準評價，其原理與AV相關性同。如AV相關性低，則是SVT伴VT，直接發(fā)放治療；如AV相關性高，再進行形態(tài)鑒別和突發(fā)性鑒別。形態(tài)鑒別的原理與V＜A頻率分支中形態(tài)鑒別同。突發(fā)性用于鑒別突發(fā)和漸發(fā)的節(jié)律，ST通?；谏硇枰饾u增加頻率，典型的VT則突發(fā)。

1.2.4 V＞A頻率分支 若落入此分支，則直接鑒別為VT，直接發(fā)放治療該患者的發(fā)作IEGM，臨床診斷是AF伴快心室率，心室率為375ms，落入了ICD設置的慢VT區(qū)VT-1（慢VT區(qū)設置是141～179次/min），進行SVT鑒別，落入V＜A頻率分支，形態(tài)學診斷為SVT，間期穩(wěn)定性伴AV相關性診斷為VT，最終設置為“if all”，因此最終診斷為SVT，是正確診斷?？蓪㈤g期穩(wěn)定性變量由80ms更改為40ms，能使鑒別更加準確。

隨訪至8個月時，發(fā)作報警明顯增多，均為SVT。電話隨訪患者，發(fā)現(xiàn)患者自行停用抗心律失常藥物，囑患者繼續(xù)服藥，隨訪3個月，未再出現(xiàn)SVT發(fā)作報警。

2 討 論

當前，隨訪與程控已成為起搏器至關重要的技術，使醫(yī)師能隨時了解起搏器的工作信息，及時發(fā)現(xiàn)存在的功能障礙，并在體外進行有效修正，從而及時解決起搏器相關的臨床問題，使起搏器始終以最佳方式及參數(shù)為患者服務。但美中不足的是，這種隨訪與程控需要患者反復就醫(yī)，還須有相對固定的醫(yī)師為之服務。

該患者年齡較大，因患有類風濕性關節(jié)炎，行動不便，且患者子女長期不在身邊，如通過傳統(tǒng)的門診隨訪，患者無法及時到醫(yī)院就診，醫(yī)師也不能及時了解患者的病情變化及起搏器工作狀態(tài)?？紤]到上述問題，我們選擇了具有遠程數(shù)據(jù)傳輸?shù)钠鸩鳎涍^8個月隨訪發(fā)現(xiàn)，具有遠程數(shù)據(jù)傳輸?shù)钠鸩鞑粌H可以提供起搏器的工作狀況，還可以了解到患者近期病情變化，針對病情改變，給予對癥治療，取得較好的效果。

資料表明，67%的患者隨訪結果正常而不需修改參數(shù)，這無形中造成了醫(yī)患雙方時間的浪費，也導致了部分行動不便或居住地較遠患者的失訪。此外，在兩次隨訪間隔期內，起搏器發(fā)生故障或工作參數(shù)不適當時，也無法被醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)和解決，給患者健康造成一定損害。隨著無線電遠程傳輸技術的進步，心電遠程監(jiān)測技術得到迅速發(fā)展，起搏器的家庭監(jiān)護功能也應運而生。意大利San Filippo Neri醫(yī)院對117例植入除顫器或起搏器的患者平均進行了7個月的監(jiān)測[1]。在56名接受遠程監(jiān)測的患者中出現(xiàn)過133次事件。植入后發(fā)現(xiàn)AF尤為重要，因為AF是中風和死亡的風險因素。28%的患者出現(xiàn)AF，其中55%在使用遠程監(jiān)測前未得到診斷。在遠程監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)了AF患者，從而提升了患者的安全性。Lazarus等[2]發(fā)現(xiàn)使用遠程監(jiān)測后，醫(yī)師和醫(yī)務人員評價患者數(shù)據(jù)所需的時間明顯減少。2004年美國克利夫蘭?？漆t(yī)院評價了124例ICD遠程監(jiān)測脈沖發(fā)生器（圣猶達Housecall）對患者滿意度和生命質量的影響，結果發(fā)現(xiàn)植入心臟脈沖發(fā)生器后患者的生命質量在整個6個月的研究期內保持穩(wěn)定，患者的滿意度達到93%～99%[3]。2008年美國心律學會/歐洲心臟學會心律分會專家共識指出，CIED中遠程監(jiān)測功能可以用于及早發(fā)現(xiàn)工作異常，并實施相應的干預措施。

遠程監(jiān)測技術的出現(xiàn)為患者的術后隨訪和管理提供了全新的醫(yī)療服務模式，變過去的定期門診隨訪為主動掌控；為醫(yī)師節(jié)省寶貴時間，為患者節(jié)約復診費用和時間，保障患者安全，減少焦慮情緒，提升就醫(yī)滿意度。

3 展 望

遠程監(jiān)測技術的臨床應用結果表明，該功能尚存很大的發(fā)展與完善空間。目前家庭監(jiān)護功能只能單向運行，即起搏器的工作參數(shù)及內存的各種信息可從起搏器向外輸送給醫(yī)師，而醫(yī)師希望調整的起搏器參數(shù)無法反向輸入起搏器以完成遠程操控。預計不久的將來，醫(yī)師將能通過衛(wèi)星遠程更改起搏器的各種參數(shù)，那時遠程監(jiān)測技術將擁有家庭隨訪和家庭程控功能。

【參考文獻】

[1]Ricci RP, Morichelli L, Santini M.Home monitoring remote control of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator patients in clinical practice: impact on medical management and health-care resource utilization[J].Europace, 2008, 10(2): 164?170.

[2]Lazarus A.Remote, wireless, ambulatory monitoring of implantable pacemakers, cardioverter defibrillators, and cardiac resynchronization therapy systems: analysis of a worldwide database[J].Pacing Clin Electrophysiol, 2007,30(Suppl 1): S2?S12.

[3]Joseph GK1, Wilkoff BL, Dresing T,et al.Remote interrogation and monitoring of implantable cardioverter defibrillators[J].J Interv Card Electrophysiol, 2004, 11(2):161?166.