劉紅濤，李廣平，車京津，曹雪濱，王俊嶺

（1解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科，保定 071000；2天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300211）

近年來大量證據(jù)表明，低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）氧化修飾成氧化型LDL（oxidized low-density lipoprotein，ox-LDL）后誘使機(jī)體產(chǎn)生的ox-LDL自身抗體（autoantibodies against oxidized low- density lipoprotein，ox-LDLAb）在動脈粥樣硬化（atherosclerosis, AS）的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[1]。本研究擬以診斷明確的ST段抬高急性心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）患者為對象，對其冠狀動脈病變嚴(yán)重程度、丙二醛（maleic dialdehyde，MDA）及血脂水平、住院期間發(fā)生心血管事件及ox-LDL-Ab IgM水平進(jìn)行分析，從而探討ox-LDL-Ab IgM在STEMI患者中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選取2008年8月至2009年5月天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科因首發(fā)STEMI住院患者95例，年齡（64.40±10.83）歲，其中男66例，女29例?；颊咴\斷均符合2007年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：劇烈胸痛持續(xù)＞30min；心電圖檢查提示相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm；心肌酶學(xué)的動態(tài)變化。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療開通梗死相關(guān)動脈距發(fā)病時(shí)間12h以內(nèi)。測量患者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），除外陳舊心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、肝膽系統(tǒng)疾病及血液病。

1.2 血清學(xué)分析

患者于入院即刻采集肘靜脈血3ml，離心取血清，-80℃儲存待測。ox-LDL-Ab IgM測定采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自德國MTEC公司。MDA檢測采用硫代巴比妥酸（thiobarbituric acid，TBA）比色法，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。氧化酶法測定血脂。

1.3 冠狀動脈病變程度的評價(jià)

按常規(guī)Judkin法行冠狀動脈造影術(shù)，采用直徑法測定冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度。（1）冠狀動脈病變支數(shù)：根據(jù)冠狀動脈腔徑狹窄≥50%的病變累及左主干（left main coronary artery，LM）、左前降支（left anterior decending branch，LAD）、左回旋支(left circumflex branch，LCX)、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）的支數(shù)，分為單支病變（n＝30）、雙支病變（n＝35）及三支病變（n＝30）組。LM病變者，無論LAD及LCX有無病變，均歸為雙支病變組，若同時(shí)合并RCA病變，則歸為三支病變組。（2）冠狀動脈病變程度：評分參照Gensini積分系統(tǒng)[2]。

1.4 住院期間心血管事件

心血管事件包括嚴(yán)重心律失常、心肌梗死后心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重低血壓甚至休克、死亡；均依據(jù)心電監(jiān)測或心電圖及臨床表現(xiàn)判斷。梗死后心絞痛診斷按照美國心臟病學(xué)學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟聯(lián)合會(American Heart Association，AHA)制訂的標(biāo)準(zhǔn)，為心肌梗死后有典型心絞痛發(fā)作，伴或不伴有心電圖ST-T波改變（ST段下移≥0.05 mV，短暫的ST段升高或T波倒置），無心肌壞死的心肌酶譜改變。心力衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、雙側(cè)肺部可聞及濕啰音，胸部X線平片有間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫表現(xiàn)，癥狀雖不明顯但腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平明顯升高者。嚴(yán)重低血壓及休克指數(shù)需在大劑量血管活性藥物作用下維持血壓不低于90/60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。嚴(yán)重心律失常包括室性心動過速、心室顫動、新發(fā)心房撲動或顫動、二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯，除外再灌注治療后ST段回落過程中出現(xiàn)的心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，3組間計(jì)量資料比較采用方差分析。偏性資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩因素間相關(guān)性分析采用Spearman法，采用logistic回歸法分析影響患者住院預(yù)后的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病變支數(shù)3組間基本臨床及生化資料比較

ox-LDL-Ab IgM，MDA，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC），尿酸（uric acid，UA），心血管事件在3組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中ox-LDL-Ab IgM水平隨冠狀動脈病變支數(shù)增加，逐漸下降；MDA，WBC和UA水平隨冠狀動脈病變支數(shù)增加而升高，心血管事件隨冠狀動脈病變支數(shù)增加發(fā)生率逐漸增高（表1）。

2.2 ox-LDL-Ab IgM與Gensini積分的相關(guān)性分析

全部95例患者中，罪犯血管為RCA的患者（RCA組）51例，為LAD的患者（LAD組）37例，為LCX的患者（LCX組）7例。Spearman相關(guān)性分析顯示，ox-LDL-Ab IgM水平與總體患者Gensini積分呈負(fù)相關(guān)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.212）；分組分析顯示ox-LDL-Ab IgM水平與Gensini積分仍呈負(fù)相關(guān)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RCA組P＝0.791，LAD組P＝0.625，LCX組患者因例數(shù)過少，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析）。

2.3 ox-LDL-Ab IgM與MDA及血脂的相關(guān)性分析

單因素相關(guān)分析顯示，ox-LDL-Ab IgM與MDA呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），而與TG，TC，LDL，HDL，VLDL水平無明顯相關(guān)性（P＞0.05；表2）。

2.4 ox-LDL-Ab IgM與患者住院期間心血管事件的相關(guān)性分析

患者血清ox-LDL-Ab IgM水平與住院期間心力衰竭、嚴(yán)重低血壓、梗死后心絞痛發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），全部心血管事件發(fā)生率與血清ox-LDL-Ab IgM水平也呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.001；表3）。

2.5 STEMI患者近期預(yù)后影響因素分析

由表4可見，以住院期間是否發(fā)生心血管事件為因變量，以年齡、性別、有無合并高血壓及糖尿病、吸煙、ox-LDL-Ab IgM、血脂、MDA等因素為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析，年齡、合并高血壓、吸煙、BMI、ox-LDL-Ab IgM、UA、TC進(jìn)入回歸方程，提示ox-LDL-Ab IgM是STEMI患者住院預(yù)后的保護(hù)因素。

表1 3組間基本臨床及生化資料比較Table 1 Analysis of basic clinical and biochemical data among three groups

3 討 論

近年研究表明，AS是一種炎癥性疾病，免疫機(jī)制在AS的發(fā)生和發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用[3]。早在20多年前就有研究報(bào)道，人和大鼠的動脈粥樣斑塊處可見免疫球蛋白及不同的免疫復(fù)合物存在[4]。研究發(fā)現(xiàn)，LDL的氧化修飾過程中，膽固醇、蛋白質(zhì)及磷脂等成分都可以發(fā)生免疫學(xué)結(jié)構(gòu)的改變形成新的抗原，具有很強(qiáng)的免疫原性。病理切片及免疫組化的研究表明，在AS斑塊內(nèi)含有單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，構(gòu)成了抗體產(chǎn)生所必須的細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)。巨噬細(xì)胞既可引起LDL的氧化，又可以通過清道夫受體大量快速攝取ox-LDL，而且巨噬細(xì)胞還是專業(yè)的抗原提呈細(xì)胞，可以有效地誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對ox-LDL新形成的抗原表位的特異性抗體ox-LDL-Ab[5,6]。色譜分析發(fā)現(xiàn)，ox-LDL-Ab有IgA，IgG和IgM3大類，以IgG和IgM為主，其中IgG又分為IgG1，IgG2，IgG3和IgG4等4個(gè)亞型[7]。迄今，雖然對ox-LDL-Ab的研究很多，但其生物學(xué)作用仍不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為IgG具有致AS作用，而IgM則是保護(hù)性抗體。本研究中ox-LDL-Ab IgM水平隨著冠狀動脈病變支數(shù)增加而降低，但與冠狀動脈的Gensini積分無明顯相關(guān)性。Gensini積分是一項(xiàng)目前常用的綜合評價(jià)冠狀動脈AS嚴(yán)重程度的積分方法，但在STEMI患者中可能并不適用。研究表明，AMI患者發(fā)病前多數(shù)無明顯冠狀動脈狹窄，常常是輕至中度粥樣斑塊發(fā)生破裂，導(dǎo)致急性冠狀動脈事件。而急診冠狀動脈造影由于血栓等因素影響，多數(shù)患者病變血管是閉塞的，不能真實(shí)反映斑塊破裂前的狹窄水平，所以Gensini積分并不能很好地評價(jià)冠狀動脈的AS水平。此外，由于Gensini積分規(guī)則對不同病變冠狀動脈賦予了不同的權(quán)重系數(shù)，同是單支閉塞的患者，罪犯血管為LAD者（權(quán)重系數(shù)近段為2.5，中段為1.5，遠(yuǎn)段為1.0）積分可明顯高于RCA者（近、中、遠(yuǎn)段均為1.0），因此對ox-LDL-Ab IgM水平與冠狀動脈的Gensini積分的相關(guān)性也存在一定影響。相比之下，以冠狀動脈AS斑塊狹窄程度≥50%的病變支數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)冠狀動脈的病變程度則具有一定的可行性。因此，本研究結(jié)果ox-LDL-Ab IgM雖與Gensini積分無明顯相關(guān)性，但仍提示ox-LDL-Ab IgM可能是人體內(nèi)一種對抗AS的保護(hù)性抗體，這與相關(guān)研究結(jié)果是一致的[8?10]。

表2 ox-LDL-Ab IgM與MDA及血脂的相關(guān)性分析Table 2 Univariate analysis between MDA, blood lipid and ox-LDL-Ab IgM

表3 ox-LDL-Ab IgM與患者住院期間心血管事件的相關(guān)性分析Table 3 Univariate analysis between ox-LDL-Ab IgM and cardiovascular events

表4 Logistic回歸分析住院期間發(fā)生心血管事件高危因素Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for cardiovascular events

本研究結(jié)果顯示，ox-LDL-Ab IgM水平與血脂無明顯相關(guān)性。既往研究提示由于外周循環(huán)中廣泛存在天然的抗氧化物質(zhì)（β-胡蘿卜素、維生素C、膽紅素等），因而外周循環(huán)中很少存在ox-LDL。ox-LDL更多的是在內(nèi)膜下特殊的環(huán)境中氧化而來，因此ox-LDL更多地代表了機(jī)體的氧化應(yīng)激水平，而相應(yīng)的ox-LDL-Ab水平能夠更好地反映ox-LDL的長期水平。Andican等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)血清ox-LDL-Ab水平并不以血脂水平為基礎(chǔ)。這說明血清ox-LDL-Ab IgM水平可能與機(jī)體氧化應(yīng)激及免疫水平相關(guān)。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，血清MDA水平隨冠狀動脈病變支數(shù)增加而升高，且與血清ox-LDL-Ab IgM水平呈明顯負(fù)相關(guān)。MDA是體內(nèi)的一種過氧化物，可修飾LDL氧化成為ox-LDL，血漿中的MDA主要存在于MDA-LDL中，其含量可反映體內(nèi)脂質(zhì)過氧化損傷和氧化應(yīng)激的水平，是反映氧化應(yīng)激的可靠指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果中ox-LDL-Ab IgM與MDA水平隨冠狀動脈病變支數(shù)的變化及其相關(guān)性提示，ox-LDL-Ab IgM可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)氧化應(yīng)激的作用，減少LDL氧化修飾生成ox-LDL，從而達(dá)到延緩AS進(jìn)展的保護(hù)性作用。

AMI時(shí)，梗死動脈供應(yīng)的心肌血供急劇減少或中斷，嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致大面積心肌壞死，易發(fā)生急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及猝死。心肌梗死的預(yù)后與壞死心肌數(shù)量及側(cè)支循環(huán)血供密切相關(guān)，若其他冠狀動脈同時(shí)存在嚴(yán)重狹窄，會減少心臟血液灌注，增加心血管事件發(fā)生率。有研究表明，AMI患者體內(nèi)ox-LDL-Ab水平與肌酸激酶峰值顯著相關(guān)[13]，ox-LDL-Ab水平越高，發(fā)生心源性死亡的概率也越高[14]。AMI患者梗死動脈的自通現(xiàn)象也與ox-LDL-Ab水平相關(guān)[15]。Charach等[16]研究則發(fā)現(xiàn)ox-LDL-Ab水平與心力衰竭的發(fā)病率及病死率密切相關(guān)，其對心力衰竭的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于氨基端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP）。但有關(guān)ox-LDL-Ab IgM與心血管事件的臨床研究未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示STEMI患者近期預(yù)后與ox-LDL-Ab IgM水平密切相關(guān)，多因素相關(guān)性分析顯示ox-LDL-Ab IgM是STEMI患者近期預(yù)后的保護(hù)性因素。其直接作用機(jī)制可能是通過其抗AS作用減少AS的斑塊面積及冠狀動脈狹窄程度，從而在罪犯血管完全閉塞時(shí)保證了其他冠狀動脈的血液供應(yīng)。Shoji等[17]檢測了130例健康者血循環(huán)中ox-LDL和ox-LDL-Ab，發(fā)現(xiàn)兩者間呈明顯負(fù)相關(guān)，可能與形成免疫復(fù)合物而使抗體消耗有關(guān)。Wu等[18]從階段角色和免疫調(diào)節(jié)的觀點(diǎn)討論了ox-LDL-Ab在AS發(fā)生、發(fā)展中的作用。該研究發(fā)現(xiàn)，正常人血漿中含有ox-LDL-Ab，它可能與新生的ox-LDL形成免疫復(fù)合物，并隨即被巨噬細(xì)胞吞噬，起到降解ox-LDL的作用。以上研究提示健康人體中免疫復(fù)合物的形成對低濃度的ox-LDL的維持具有重要作用，這可能也是ox-LDL-Ab抗AS作用的重要機(jī)制。由于ox-LDL及其與ox-LDL-Ab IgG形成的免疫復(fù)合物主要存在于AS斑塊內(nèi)（尤其是不穩(wěn)定斑塊），STEMI時(shí)不穩(wěn)定斑塊破裂，大量的ox-LDL及IgG形成的免疫復(fù)合物釋放入血液循環(huán)中，免疫復(fù)合物和ox-LDL均具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可引起平滑肌細(xì)胞﹑巨噬細(xì)胞﹑內(nèi)皮細(xì)胞損傷甚至死亡，破壞內(nèi)皮細(xì)胞受體信號的傳遞引發(fā)內(nèi)皮功能失調(diào)；ox-LDL還可對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響，刺激組織型纖溶酶原抑制物-1，同時(shí)抑制組織型纖溶酶原激活物，破壞凝血系統(tǒng)的平衡[19]；激活血小板活化因子增加血小板的凝聚性，上調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1，介導(dǎo)血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附[20]，以上作用機(jī)制可加重冠狀動脈內(nèi)的血栓負(fù)荷，影響缺血心肌的灌注，ox-LDL還能抑制血管舒張因子的釋放使冠狀動脈進(jìn)一步痙攣，減少心肌供血，增加心血管事件發(fā)生率。STEMI患者體內(nèi)是否也存在通過ox-LDL-Ab IgM結(jié)合并消耗釋放入血液循環(huán)中的ox-LDL的作用機(jī)制，從而對患者近期預(yù)后具有保護(hù)作用有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，血清ox-LDL-Ab IgM水平可在一定程度上反映STEMI患者冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度；其可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激水平，減少LDL氧化修飾生成ox-LDL，從而減輕AS損傷，并可能對STEMI患者近期預(yù)后具有保護(hù)作用。

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