趙楠楠，崔毓桂，劉嘉茵

（江蘇南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京 201129）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡婦女常見的生殖內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率占育齡期女性的5%～10%［1］，是不排卵性不孕的最常見病因，雖然經(jīng)促排卵治療及輔助生殖技術(shù)（ART）大多數(shù)患者可以成功妊娠，但有研究顯示PCOS患者妊娠后增加了不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)，如妊娠期高血壓疾病、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限、早產(chǎn)、低于胎齡體重兒［2］。有報(bào)道約50%以上的中國(guó)PCOS患者有高雄激素血癥［3］，PCOS患者妊娠期外周血雄激素水平會(huì)明顯升高［4］，而PCOS患者妊娠期胎盤組織局部是否存在雄激素水平的升高尚未有明確的報(bào)道。因此，本研究旨在觀察具有高雄激素血癥的PCOS患者胎盤組織局部雄激素水平是否升高，并探討胎盤局部高雄激素水平與PCOS患者不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2012年3月至2013年1月在江蘇省人民醫(yī)院生殖中心接受體外受精－胚胎移植（IVF-ET）治療的PCOS患者17例（PCOS組），年齡27～39歲，足月、剖腹產(chǎn)、單胎、胎兒出生體重2，500～4，550g，無孕期并發(fā)癥，因PCOS伴或不伴輸卵管因素行IVF-ET治療后妊娠；男方精液常規(guī)檢查結(jié)果正常。以上嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)旨在避免研究結(jié)果受到其他因素干擾。另選擇同期卵巢功能正常，因輸卵管因素、流產(chǎn)后繼發(fā)不孕的非PCOS婦女19例為對(duì)照組，匹配產(chǎn)次、產(chǎn)婦年齡、妊娠時(shí)間、出生性別等參數(shù)，排除妊娠期及分娩并發(fā)癥。PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，血清雄激素水平升高的診斷參照本院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（0．35～2．60nmol／L）。ART臨床應(yīng)用獲得原國(guó)家衛(wèi)生部授權(quán)，所有受試者簽訂知情同意書，本研究方案得到南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1．標(biāo)本采集：分娩當(dāng)日空腹抽肘靜脈血5～10ml，分離血清置－20℃保存待測(cè)，分娩后立即收集入選者胎盤組織。避開胎盤梗死和血管瘤部分，從臍帶植入點(diǎn)旁開5cm處縱向切開胎盤組織。參照Sood等［5］報(bào)道，將胎盤組織縱向分為3部分，即母體部分、中間部分和胎兒部分，每一部分都具有不同的功能。本研究收集中間部分絨毛，以盡量減少其他部分對(duì)本研究結(jié)果的影響。所有胎盤組織在冰預(yù)冷的PBS中充分漂洗后，保存在液氮中備用。

2．檢測(cè)：1g胎盤組織分別在冰臺(tái)上解凍，冰浴中制備勻漿，在4℃低速冷凍離心機(jī)（1，500r／min）離心20min，取上清液使用BCA蛋白濃度測(cè)定試劑盒（RD，美國(guó)）測(cè)量蛋白濃度，使用性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定試劑盒（RD，美國(guó)）測(cè)量SHBG濃度，勻漿樣品用5ml×2次乙醚提取總類固醇，提取混合物40℃水浴蒸干后用1ml PBS液重組，用碘125睪酮放射免疫分析藥盒（北京北方生物技術(shù)公司）測(cè)定其中的總睪酮（TT），分別比較各組間TT，SHBG和游離睪酮指數(shù)（FAI）（FAI＝TT×100／SHBG）等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組一般情況比較

PCOS組與對(duì)照組相比，孕母年齡、妊娠時(shí)間、平均新生兒體重、新生兒體重／胎盤重量比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表1）。

表1 兩組樣本流行病學(xué)資料（±s）

表1 兩組樣本流行病學(xué)資料（±s）

注：＊新生兒／胎盤指數(shù)：新生兒出生體重／胎盤重量

組 別 n 初產(chǎn)婦 分娩方式 年齡（歲）妊娠時(shí)間（周）出生體重（g）出生性別男 女新生兒／胎盤指數(shù)＊PCOS組 17 15 剖腹產(chǎn) 32．3±3．1 39．1±0．18 3，282．4±568．4 12 5 6．59±0．08對(duì)照組 19 18 剖腹產(chǎn) 33．4±2．8 39．0±0．82 3，210．5±556．9 12 7 6．82±0．26

二、PCOS組和對(duì)照組患者血清、胎盤組織勻漿液中TT和SHBG水平

與對(duì)照組或PCOS非高雄組比較，PCOS高雄組血清及胎盤組織中TT、FAI明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．001）；PCOS高雄組SHBG稍有降低，但無顯著差異（P＞0．05）；對(duì)照組和PCOS非高雄組比較，各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著差異（P＞0．05）（表2）。

表2 PCOS患者和正常對(duì)照組血清和胎盤組織中TT、SHBG和FAI的水平（±s）

表2 PCOS患者和正常對(duì)照組血清和胎盤組織中TT、SHBG和FAI的水平（±s）

注： FAI＝TT×100／SHBG；與對(duì)照組或PCOS非高雄組比較，＊P＜0．001

組 別 n 血清TT（nmol／L）胎盤組織TT（nmol／L）血清SHBG（nmol／L）胎盤組織SHBG（nmol／L） 血清FAI 胎盤組織FAI PCOS非高雄組 5 1．44±0．38 0．08±0．01 121．87±22．49 4．50±1．36 1．21±0．40 2．00±0．41 PCOS高雄組 12 4．84±1．20＊ 0．18±0．07＊ 114．53±29．07 4．04±1．58 4．46±1．51＊ 5．04±2．84＊對(duì)照組 19 1．60±0．36 0．10±0．06 115．36±19．50 4．60±2．43 1．42±0．35 2．20±0．87

討 論

高雄激素血癥是PCOS的重要特征之一，在妊娠期可通過影響胎盤和胚胎發(fā)育引起各種不良妊娠結(jié)局，并發(fā)先兆子癇和妊娠期糖尿病的孕婦也常伴有外周血雄激素水平的升高［6，7］。胎盤作為妊娠期連接母胎的獨(dú)特器官，具有重要的功能。在妊娠期，胎盤是類固醇激素生成的重要器官，通過這些類固醇激素來影響胎兒、胎盤以及母體的相關(guān)代謝和發(fā)育。妊娠初期胎盤形成，子宮螺旋動(dòng)脈由蛻膜面長(zhǎng)入胎盤，胎盤絨毛上特定亞型的細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞分化為絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞，侵入子宮螺旋動(dòng)脈肌彈性纖維層，螺旋動(dòng)脈壁重塑，成為大容量血管，血管阻力降低。而PCOS患者孕期胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲受損，子宮動(dòng)脈壓持續(xù)增高，胎盤灌注不足，誘發(fā)胎盤缺血缺氧，胎盤絨毛壞死和血管形成異常，這與先兆子癇、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常的發(fā)生密切相關(guān)［8］，PCOS患者體內(nèi)的高雄激素水平可能是導(dǎo)致這種改變的主要原因［9］。PCOS患者在妊娠期常出現(xiàn)胰島素抵抗的惡化和胰島素水平升高［10］，胰島素可抑制P450芳香化酶的活性［11］和促進(jìn)3β－羥固醇 脫氫酶－1的活性［12］，導(dǎo) 致胎盤局部過多的雄激素生成，雌激素水平降低。在其他伴有胰島素抵抗和高胰島素血癥的疾病中，如先兆子癇和妊娠期糖尿病，常發(fā)現(xiàn)P450芳香化酶的活性降低［13，14］。胎盤屏障是胎盤的重要功能結(jié)構(gòu)，它將母體血和胎兒血限制在兩個(gè)不同的空間，同時(shí)兩者又能進(jìn)行充分的物質(zhì)交換，胎盤屏障由合體滋養(yǎng)層（syncytiotrophoblast，ST）細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、各自的基膜以及兩者之間的間質(zhì)組成。緊密連接存在于人胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞之間和胎兒血管內(nèi)皮細(xì)胞之間，參與胎盤屏障的形成［15－17］。在 血 腦 屏 障［18］、血 眼 屏 障［19］、血 氣 屏障［20］等多種血－組織屏障中發(fā)現(xiàn)氧氣濃度、甾體激素及炎癥因子可引起緊密連接（tight junction，TJ）功能失調(diào)，表現(xiàn)為TJ相關(guān)因子表達(dá)和定位改變，影響上皮細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)能力，導(dǎo)致上皮屏障功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，異常的激素水平可以破壞TJ結(jié)構(gòu)［21］，影響胎盤屏障的功能。有報(bào)道在先兆子癇胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞中存在TJ功能異常，伴有多個(gè)TJ因子表達(dá)下降［17］。

PCOS伴高雄激素血癥患者病理妊娠發(fā)生率高，不僅危及孕產(chǎn)婦生命，而且影響人口素質(zhì)，造成家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，故早期對(duì)PCOS患者進(jìn)行高雄激素血癥的診斷、綜合干預(yù)治療，對(duì)有效防治產(chǎn)科并發(fā)癥和改善母嬰結(jié)局具有重要意義。

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