代辰飛 白倫浩 高琳 周秉正 王志強 王磊

1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第四骨科關(guān)節(jié)外科運動醫(yī)學(xué)病房（遼寧 沈陽 110000）

2中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)科

前交叉韌帶重建術(shù)是常見的外科手術(shù)。但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，且手術(shù)失敗率達(dá)8%～25%[1，2]。 有作者認(rèn)為重建前交叉韌帶既恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定性，也恢復(fù)本體感覺，而保殘重建技術(shù)在本體感覺恢復(fù)方面有較滿意的臨床效果。Barrett等[3]認(rèn)為，相比于膝關(guān)節(jié)評分和臨床測試，本體感覺恢復(fù)情況與患者的功能和滿意度的關(guān)系更密切。但也有作者認(rèn)為，保殘與否對本體感覺恢復(fù)影響不大[4]。故筆者設(shè)計此研究，比較兩種手術(shù)方式重建前交叉韌帶術(shù)后患者的本體感覺恢復(fù)情況有無差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年6月至2011年4月在我院接受前交叉韌帶重建術(shù)的患者。要求篩選條件符合：

1.骨骺閉合并且年齡小于50歲；2.前交叉韌帶完全斷裂；3.脛骨側(cè)殘端保留并且殘余組織量足夠進(jìn)行殘端懸吊技術(shù)；4.受傷至手術(shù)時間少于3個月；5.術(shù)后獲得兩年以上隨訪者。

排除以下情況：

1.雙側(cè)前交叉韌帶損傷；2.合并后交叉韌帶損傷，內(nèi)側(cè)副韌帶3度損傷；3.半月板全切；4.有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。1度或2度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或半月板部分切除的患者并未排除。

在上述時間段內(nèi)本院共收治前交叉韌帶重建患者472例，滿足上述條件的共有90例患者，根據(jù)當(dāng)時實施的術(shù)式不同，將患者分為對照組（標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組）和試驗組（保殘重建組），每組45例。此項研究得到了本院倫理委員會的證明。

1.2 手術(shù)方法

同一位外科醫(yī)生實施了全部手術(shù)?；颊咴诼樽硐陆邮芰薒achman試驗、軸移試驗檢查及常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。所有相關(guān)結(jié)構(gòu)的損傷都得到了檢查及相應(yīng)處理，部分切除損傷的半月板，切除損傷的滑膜。

對照組采用標(biāo)準(zhǔn)四股肌腱單束單隧道重建方式實施手術(shù)，常規(guī)切除韌帶殘端。在試驗組中，韌帶殘端得到保留，用1根0號線穿過韌帶殘端，在鉆取骨隧道過程中牽拉韌帶殘端起到保護作用。取半腱肌和股薄肌制備移植韌帶。鉆取脛骨隧道，直徑為6～7 mm，脛骨隧道內(nèi)口在前交叉韌帶足跡中心偏后2～3 mm。鉆取股骨隧道，并用導(dǎo)針在股骨鉆取兩個細(xì)隧道用以牽拉懸吊固定韌帶殘端。制備的自體肌腱穿入股骨隧道，股骨端使用endobutton固定，脛骨端使用可吸收螺釘固定（見圖1）。

圖1 保殘重建組關(guān)節(jié)鏡下所見

1.3 術(shù)后處理

所有患者均接受術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，分別于術(shù)后48小時和72小時開始直腿抬高練習(xí)與被動膝關(guān)節(jié)彎曲練習(xí)。術(shù)后第3天，患者扶拐在支具保護下下地行走，患肢無負(fù)重。術(shù)后1周患肢被動彎曲可達(dá)到90度。術(shù)后3～4周，患者可以扶拐部分負(fù)重行走。6～8周可拆除支具，承受更大重量。9～12周患者可以完全負(fù)重行走，半年后可進(jìn)行正常活動。

1.4 療效觀察

患者在術(shù)前及術(shù)后2年復(fù)查時接受Lysholm評分、IKDC評分、關(guān)節(jié)活動度測量、kneelax測量和被動活動感知閾值測量。所有測量由同一位醫(yī)生實施，他并不知道患者分組情況。被動活動感知閾值通過CPM進(jìn)行測量（見圖2）。每次測量前使用秒表和量角器校正機器，將患肢置于CPM上，患者蒙眼并佩戴播放音樂的耳麥以隔斷視聽覺。測量被動活動感知閾值時，由測量醫(yī)師將儀器暫停在設(shè)定的角度，測試開始后，機器以1度/秒的角速度帶動肢體運動，當(dāng)患者感覺到膝關(guān)節(jié)角度發(fā)生變化時，暫停機器，記錄變化角度，起始點設(shè)定角度為20度和40度，每個起始角度可測得伸膝和屈膝兩個數(shù)值，將這4個數(shù)值相加，得到 “本體感覺指數(shù)”[5]，用于統(tǒng)計。

圖2 患者在CPM上接受本體感覺測試

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間連續(xù)數(shù)據(jù)應(yīng)用非配對t檢驗，非連續(xù)數(shù)據(jù)應(yīng)用卡方檢驗。P<0.05視為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、受傷原因、術(shù)前關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分和手術(shù)時機等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。兩組共90例患者在術(shù)前查體中，Lachman征均陽性，軸移試驗均陽性。對照組中3例患者在術(shù)后出現(xiàn)脛骨隧道切口延遲愈合，其他患者均無術(shù)后并發(fā)癥或再手術(shù)，所有患者術(shù)后MRI顯示均無獨眼畸形形成。

表1 患者一般資料及術(shù)前情況

術(shù)后2年隨訪時，試驗組Lysholm評分為95.5±3.3，對照組為94.8±3.5，P=0.340；試驗組IKDC評分為A或B的患者為43例，對照組44例，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。兩組患者，術(shù)后kneelax測量均明顯降低，試驗組從（7.5±2.4）mm降至（0.6±1.0）mm，對照組從（6.7±2.6）mm降至（0.6±0.9）mm，兩組改變無統(tǒng)計學(xué)差異。試驗組Lachman征檢查陽性5例，對照組7例，其余均轉(zhuǎn)為陰性。軸移試驗均轉(zhuǎn)為陰性。所有患者均達(dá)到完全活動度，試驗組肢體被動運動閾值測量值優(yōu)于對照組。

3 討論

前交叉韌帶不僅起著穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用，更是本體感覺的重要感受器，而本體感覺是評價重建前交叉韌帶術(shù)后效果最重要的因素之一。Barrett[3]評價了45例前交叉韌帶重建患者，得出結(jié)論是膝關(guān)節(jié)評分和臨床檢查與患者主觀滿意度和功能關(guān)系不大，而本體感覺指標(biāo)與此二者的關(guān)聯(lián)均很好。Roberts等[5]報道，本體感覺閾值每上升1度，跳躍距離減少11.8厘米（P=0.005）。

表2 術(shù)后2年隨訪時情況

本研究中，試驗組在本體感覺恢復(fù)方面明顯優(yōu)于對照組，在控制了患者病情的可變因素的前提下，兩組差異在保留韌帶殘端與否，這提示韌帶殘端在本體感覺恢復(fù)方面確實發(fā)揮了功能。Reider等[6]稱受傷至手術(shù)的時間間隔可以影響術(shù)后本體感覺恢復(fù)。一項研究顯示本體感受器存活隨時間增加而減少[7]。Denti等[8]觀察到，前交叉韌帶完全斷裂后本體感受器可以存活至少3個月。Ahn等[9]相信早期重建可以幫助保留更多的殘留組織和本體感受器，從而獲得更好的臨床效果。因此本研究的一項納入標(biāo)準(zhǔn)是受傷至手術(shù)的時間間隔小于3個月。

有許多關(guān)于前交叉韌帶重建術(shù)后的本體感覺測試結(jié)果的報道。Adachi等[10]使用自體腘繩肌腱保殘重建前交叉韌帶，發(fā)現(xiàn)保殘組術(shù)后本體感覺為（0.7±0.7）°，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組為（1.7±1.2）°，P<0.05。Lee等[11]報道，殘端保留超過20%的患者術(shù)后本體感覺恢復(fù)優(yōu)于小于20%者。Hong等[4]使用四股異體肌腱重建前交叉韌帶，發(fā)現(xiàn)兩組間被動角度重復(fù)試驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中，試驗組被動運動感知閾值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究結(jié)果不同可能與自體及異體肌腱的選取有關(guān)。Kim等[12]對11例患者的組化研究顯示，異體跟腱重建前交叉韌帶術(shù)后，重建韌帶中不會有本體感受器生長。

為了更好恢復(fù)本體感覺能力，提高韌帶再血管化是保殘重建技術(shù)的首要目標(biāo)。有些患者韌帶有更多滑膜覆蓋，在隨訪中的磁共振檢查顯示有更好的再血管化，也伴隨更佳的臨床效果。Adachi等[10]對一組40例患者進(jìn)行了研究，其中12例患者經(jīng)歷了二次關(guān)節(jié)鏡檢查，確認(rèn)滑膜覆蓋是再韌帶化的關(guān)鍵因素。他們認(rèn)為，保留殘端是保留了來自脛骨附著點的血供，為韌帶再血管化提供了良好的基礎(chǔ)。

本研究存在以下不足：第一、這是一個回顧性的短期研究；第二、術(shù)后本體感覺測量不連續(xù)，未觀察早期本體感覺改變；第三、入選標(biāo)準(zhǔn)中的殘端量的衡量較主觀，可能造成選擇偏倚。本研究的優(yōu)勢如下：第一、入選病例較多，避免樣本量不足造成的可信性問題；第二、選用殘端保留股骨懸吊法固定韌帶殘端，是較廣泛采用的保殘術(shù)式，可以更多保存韌帶殘端，并有效發(fā)揮生理功能；第三、對患者年齡、聯(lián)合損傷、患膝功能評分及關(guān)節(jié)松弛度等可變因素進(jìn)行了組間統(tǒng)計分析，排除其對本體感覺的影響，使保留韌帶殘端這一因素成為對本體感覺產(chǎn)生影響的單一因素，增加了研究結(jié)果的可信性。

4 總結(jié)

本研究通過對比保留殘端與否兩種術(shù)式術(shù)后患者的臨床恢復(fù)效果，并隨訪兩年，發(fā)現(xiàn)保留殘端組患者本體感覺恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組。由于術(shù)后隨訪缺乏連續(xù)性統(tǒng)計數(shù)據(jù)，本體感覺測量方法不夠全面以及缺乏對比，且由于研究為回顧性分析，導(dǎo)致研究結(jié)果有一定的局限性，但對今后進(jìn)一步研究提供了有價值的參考。

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