陶真蘭，關(guān)紅瓊，林志東，郝潔，韋月顏，康嵐，葛菲，李志文

(1.?？谑袐D幼保健院婦產(chǎn)科，海南 海口 570203；2.海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院產(chǎn)科，海南 海口 570311)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

介入治療在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果分析

陶真蘭1，關(guān)紅瓊2，林志東2，郝潔1，韋月顏1，康嵐1，葛菲1，李志文1

(1.海口市婦幼保健院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570203；2.海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

目的探討介入治療在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法選取2012年1月至2013年12月收治的25例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者作為介入組，剖宮產(chǎn)術(shù)前先行子宮動脈置管，再行剖宮產(chǎn)術(shù)。同時(shí)可行甲氨蝶呤(MTX)局部注射。觀察其術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、24 h出血量、DIC、子宮切除率、產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間及新生兒窒息率。同時(shí)與2010年1月1日至2011年12月收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中大出血行非介入治療(包括宮腔填塞紗條、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，改良B-lynch縫合術(shù)等)的25例患者(對照組)進(jìn)行比較。術(shù)后隨訪介入組患者，彩超檢查以了解子宮血流情況，術(shù)后抽血檢查人絨毛膜促性腺激素(HCG)變化。結(jié)果介入組術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間、24 h出血量，DIC，子宮切除率及產(chǎn)褥病率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其中介入組無產(chǎn)褥感染、DIC及子宮切除病例發(fā)生，對照組因DIC及術(shù)中出血多行子宮切除術(shù)9例，產(chǎn)褥感染4例均為宮腔填塞紗條者，經(jīng)聯(lián)合抗炎治療均正常出院；兩組住院時(shí)間及新生兒窒息率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其中介入組1例新生兒窒息，對照組2例新生兒窒息均為早產(chǎn)兒。且介入組術(shù)后隨訪盆腔彩超檢查提示子宮血流回聲正常，隨訪血β-HCG降至正常，無晚期產(chǎn)后出血。結(jié)論介入治療應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者可縮短手術(shù)時(shí)間，快速控制產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，減少并發(fā)癥，成功避免子宮切除，使患者保持了生理及心理的完整性，是一種安全的積極有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

介入治療；兇險(xiǎn)性前置胎盤；應(yīng)用效果

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并癥，在產(chǎn)婦死亡原因中占首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]，其中前置胎盤是其重要原因[2]。臨床對普通型前置胎盤已有較深認(rèn)識，但對兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)性認(rèn)識較淺。早期兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義為上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于子宮切口部位者稱兇險(xiǎn)性前置胎盤[3]。前置胎盤發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的上升也呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，而兇險(xiǎn)性前置胎盤特別是合并胎盤植入患者，常常出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后不易控制的難治性出血，對產(chǎn)婦生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重危害。因此如何在術(shù)前明確診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤并控制產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，進(jìn)而行避免子宮切除術(shù)目前已成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。筆者對兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者采取在介入血管科輔助下剖宮產(chǎn)術(shù)前先行子宮動脈置管，再行剖宮產(chǎn)術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，控制產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，減少并發(fā)癥，避免子宮切除，且子宮動脈栓塞術(shù)患者術(shù)后不影響子宮血流，胎盤殘留者β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查降至正常，無晚期產(chǎn)后出血，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月1日至2013年12月1日?？谑袐D幼保健院和海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院產(chǎn)科收治并確實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤的25例患者作為介入治療組(介入組)，同時(shí)選取2010年1月至2011年12月收治的25例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血行非介入治療者作為對照組。兩組患者的年齡，孕周及孕產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)前置胎盤植入的診斷根據(jù)產(chǎn)前彩超及MIR檢查結(jié)果、術(shù)中所見及術(shù)后病理為根據(jù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤為兇險(xiǎn)性前置胎盤。產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量＞500 ml，剖宮產(chǎn)時(shí)＞1 000 ml。

1.3 治療方法(1)介入組：剖宮產(chǎn)術(shù)在介入血管科輔助下進(jìn)行，術(shù)前充分準(zhǔn)備及備血，糾正貧血狀況，為輸血輸液做準(zhǔn)備而在術(shù)前置入深靜脈導(dǎo)管，子宮動脈置管后再行剖宮產(chǎn)，打開子宮下段切口后迅速行胎盤打洞娩出胎兒，暫不娩出胎盤，而予鉗夾胎盤邊緣，子宮下段采用紗條填塞進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)立即行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，此時(shí)要求堵塞出血管時(shí)間越短越好，一般認(rèn)為在1 h內(nèi)相對安全[4]，再將胎盤予徒手剝離并盡量取出，殘留部分胎盤可再予局部縫合止血；同時(shí)在栓塞術(shù)中局部注射甲氨蝶呤(MTX)，術(shù)后隨訪時(shí)彩超檢查患者以了解其子宮血流情況及術(shù)后抽血檢查人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的變化。(2)對照組：采用非介入治療，包括宮腔填塞紗條、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、改良B-lynch縫合術(shù)等。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、24 h出血量、DIC、子宮切除率、產(chǎn)褥病率、新生兒窒息、住院天數(shù)及介入組患者出院時(shí)行彩超檢查子宮血流情況和血β-HCG變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

介入組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、24 h出血量、DIC、子宮切除率及產(chǎn)褥病率均低于對照組，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。其中介入組無一例產(chǎn)褥感染、DIC及子宮切除發(fā)生，對照組因DIC及術(shù)中出血多行子宮切除術(shù)9例，產(chǎn)褥感染4例均為宮腔填塞紗條者，經(jīng)聯(lián)合抗炎治療均正常出院，兩組住院時(shí)間及新生兒窒息率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；介入組有1例新生兒窒息，對照組有2例新生兒窒息，均為早產(chǎn)兒。介入組出院時(shí)盆腔彩超檢查，提示子宮血流回聲正常，隨訪血β-HCG降至正常，無晚期產(chǎn)后出血。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

3 討論

前置胎盤是妊娠期間嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其附著的子宮下段肌纖維組織菲薄，收縮力差，造成附著的胎盤無法完全剝離也無法縮緊閉合胎盤剝離面開放的血竇，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的發(fā)生?！皟措U(xiǎn)性前置胎盤”最早由國外學(xué)者Chattopadhyay等提出，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎置者，其胎盤植入率可占30%～50%[5]。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤前置并植入的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)11%～24%[6-7]，近年來兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率也隨著剖宮產(chǎn)率逐漸升高而不斷上升，且剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤發(fā)生率密切相關(guān)，有一次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤發(fā)生率為14%～24%，兩次剖宮產(chǎn)史為23%～48%，三次剖宮產(chǎn)史為35%～50%[8]。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入往往容易發(fā)生致命性大出血并發(fā)癥，有調(diào)查指出約90%患者術(shù)中出血量在3 000 ml以上，10%患者出血量甚至大于10 000 ml[9]，危及產(chǎn)婦生命，所以對胎盤植入治療的重點(diǎn)是控制產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血。目前臨床上處理處理前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的方法有很多，包括注射縮宮素及止血藥物，采用宮腔填塞沙條、不同的縫合技術(shù)(例如B-Lynch縫扎術(shù))，結(jié)扎子宮動脈上行支，極端情況下可以行使部分子宮切除術(shù)，如以往在前置胎盤手術(shù)過程中，一過性出血達(dá)到2 000 ml，并且出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定的現(xiàn)象及DIC出現(xiàn)時(shí)，常常果斷采取子宮切除術(shù)以避免產(chǎn)婦死亡發(fā)生，但對于年輕的產(chǎn)婦而言卻留下了心理和生理的創(chuàng)傷[10]。

因傳統(tǒng)剖宮術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，目前婦產(chǎn)科研究的重點(diǎn)在于探索降低切除子宮風(fēng)險(xiǎn)的可靠方法。因此，本研究對“兇險(xiǎn)性前置胎盤”采用介入治療，并與往年對兇險(xiǎn)性前置胎盤采用非介入治療(包括宮腔填塞紗條、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，改良B-lynch縫合術(shù)等)患者進(jìn)行比較，其中術(shù)中出血量、24 h出血量、手術(shù)時(shí)間、DIC、子宮切除率、產(chǎn)褥病率均低于非介入治療(P＜0.05)，這與剖宮產(chǎn)術(shù)前通過病史、臨床表現(xiàn)、彩超及MIR檢查明確兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷，術(shù)前充分準(zhǔn)備，在介入血管科的配合下先行子宮動脈置管，快速娩出胎兒后立即行子宮動脈栓塞術(shù)有關(guān)，可迅速控制產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，縮短手術(shù)時(shí)間，成功避免子宮切除，并降低了并發(fā)癥發(fā)生率，使患者機(jī)體保持了生理及心理的完整性，獲得了患者及家屬的認(rèn)同，減少了醫(yī)患糾紛。本研究還對介入治療組患者術(shù)后隨訪彩超檢查子宮血流正常，β-HCG檢查降至正常，說明介入治療是一個(gè)安全的積極有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R719.8

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1003—6350（2014）13—1991—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0772

2014-03-03)

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題(編號：瓊衛(wèi)2012PT-96)

陶真蘭。E-mail：taozhenlan@126.com