彭惠媚，胡中華，李惠，陳小丹

(1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院普通內(nèi)科，廣東 深圳 518172；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518116)

·論著·

燈盞細(xì)辛聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛療效及其對(duì)血液學(xué)指標(biāo)的影響

彭惠媚1，胡中華2，李惠1，陳小丹1

(1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院普通內(nèi)科，廣東 深圳 518172；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518116)

目的觀察燈盞細(xì)辛聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及其對(duì)患者血液流變學(xué)指標(biāo)的影響。方法將2011年9月至2013年9月收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者68例按隨機(jī)分配的原則分為治療組35例，對(duì)照組33例。對(duì)照組予以常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用硫酸氯吡格雷片、燈盞細(xì)辛注射液。3個(gè)月后觀察兩組心絞痛發(fā)作情況、心電圖心肌缺血情況和血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況。結(jié)果治療后觀察組心絞痛緩解總有效率為94.2%(33/35)，對(duì)照組為72.7%(24/33)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間靜態(tài)心電圖心肌缺血性改變情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后兩組患者血漿粘度及血沉指標(biāo)均有所改善(P＜0.01)，但治療組還能夠改善纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板聚集率；兩組間比較，治療組能夠更明顯地改善血流變學(xué)指標(biāo)(P＜0.05)。結(jié)論燈盞細(xì)辛注射液聯(lián)合氯吡格雷片治療不穩(wěn)定型心絞痛可減少心絞痛發(fā)作，改善微循環(huán)灌注，改善血流變學(xué)指標(biāo)。

燈盞細(xì)辛；氯吡格雷；不穩(wěn)定型心絞痛；血液流變學(xué)

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血減少或不足而造成的心肌短暫性、急劇性缺血缺氧而出現(xiàn)的一種臨床綜合征，為冠心病的一種常見類型。不穩(wěn)定型心絞痛為心絞痛分型中的一種，包含的范圍比較廣泛，是除勞累性心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛之外的所有心絞痛類型，介于心肌梗死與穩(wěn)定型心絞痛之間，為心血管內(nèi)科常見的危急重癥，容易威脅患者的生命。不穩(wěn)定型心絞痛作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征最常見的臨床類型之一，主要是因?yàn)楣诿}的狹窄、痙攣導(dǎo)致心臟血流供應(yīng)的突然減少而引起。臨床上其基礎(chǔ)治療主要是抗血小板聚集和抗凝治療[1]。近年來中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)一些活血類中藥注射液對(duì)心絞痛治療有一定療效。本文旨在觀察燈盞細(xì)辛聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，同時(shí)觀察其對(duì)患者血液學(xué)變化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南》中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合不穩(wěn)定型心絞痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡l8～75歲；臨床危險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)屬于低、中危組；心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次/周，胸痛持續(xù)時(shí)間≤30 min；心電圖(18導(dǎo)聯(lián))顯示有2個(gè)或2個(gè)以上相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞0.5 mm或抬高＞1 mm；心肌酶譜中的肌酸磷酸激酶同工酶或肌鈣蛋白I低于正常值2倍以上；患者知情，自愿簽署知情同意書，具有良好的治療依從性。同時(shí)排除：雖然符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)但臨床危險(xiǎn)分級(jí)屬于高危組者、嚴(yán)重高血壓(收縮壓≥180 mmHg或(和)舒張壓≥11 0 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)者、心功能3～4級(jí)者、3個(gè)月內(nèi)有發(fā)生急性心肌梗死者、有惡性腫瘤或全身性疾病者、有嚴(yán)重肝腎功能損害者、有血液系統(tǒng)疾病者、有呼吸道或消化道出血等出血傾向者、2周內(nèi)有感染性疾病史和(或)使用抗氧化和抗炎藥物者、對(duì)治療所用藥物過敏者、過敏體質(zhì)及哮喘患者。

1.3 治療方法對(duì)照組予以常規(guī)治療，如阿司匹林腸溶片、低分子肝素鈣、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用硫酸氯吡格雷片[賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：波立維，規(guī)格75 mg/片]，首劑予300 mg口服，后予75 mg/次，1次/d，服用3個(gè)月。燈盞細(xì)辛注射液(云南生物谷燈盞花藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 ml/支) 30 ml加入0.9%生理鹽水250 m1中靜脈滴注，1次/d，連用2周。兩組均于治療后3個(gè)月觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)①治療前后測(cè)定血常規(guī)、凝血功能、糞便常規(guī)(+隱血)、肝腎功能；血漿黏度(采用HT-100全自動(dòng)血流變分析儀檢測(cè))、血沉、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板聚集率。②心絞痛發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間；③心電圖前后變化；④兩個(gè)月內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況：包括死亡、心肌梗死；⑤不良反應(yīng)：皮疹、消化道癥狀、出血并發(fā)癥等情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：與用藥前比較，同等勞力程度不引起心絞痛，或心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少80%及以上；有效：與用藥前比較，心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少50%～80%；無效：與用藥前比較，心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量無明顯變化，或有減少，但在50%以內(nèi)；加重：與用藥前比較，心絞痛發(fā)作次數(shù)增多，程度加重及持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，硝酸甘油用量增加，總有效率=顯效率+有效率。(2)心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：所有患者都行常規(guī)心電圖檢查，每天1次，并隨時(shí)記錄心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖，觀察心電圖變化。顯效：靜態(tài)心電圖恢復(fù)正常，無明顯缺血性改變；有效：靜態(tài)心電圖下移的ST段恢復(fù)0.05 mV以上或主要導(dǎo)聯(lián)T波由平坦變?yōu)橹绷⒒虻怪肨波變淺(達(dá)25%以上)；無效：靜態(tài)心電圖與治療前比較無明顯變化。加重：靜態(tài)心電圖下移的ST段與治療前比較下降0.05 mV以上或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(達(dá)25%以上)或T波由直立變?yōu)槠教埂？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較治療組總有效率達(dá)94.2%(33/35)，對(duì)照組總有效率為72.7% (24/33)，治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.341，P=0.037＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者心肌缺血性改變情況比較治療組總有效率達(dá)91.4%(32/35)，對(duì)照組總有效率為69.7%(23/33)，治療后兩組間比較，經(jīng)四格表χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.877，P=0.049＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者心電圖心肌缺血情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者血液流變學(xué)結(jié)果比較經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，與治療前相比較，治療后對(duì)照組能夠改善血漿黏度、血沉指標(biāo)(P＜0.01)；治療組治療前后比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，血漿黏度、血沉指標(biāo)以及纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板聚集率都有改善(P＜0.01)。治療后治療組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)以及血小板聚集率與對(duì)照組比較，經(jīng)成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)變化情況比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)變化情況比較(±s)

注：a與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)及終點(diǎn)事件發(fā)生情況兩組患者治療過程均未出現(xiàn)皮疹、消化道癥狀、出血、肝腎功能異常等并發(fā)癥情況。兩組患者治療兩個(gè)月均未發(fā)生病情惡化至心肌梗死或猝死情況的發(fā)生。

NLR和LMR在流感病毒感染中，可能主要參與了一個(gè)促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗病毒反應(yīng)的平衡狀態(tài)，在運(yùn)用這些指標(biāo)作為診斷預(yù)測(cè)指標(biāo)時(shí)，要結(jié)合流行病史和綜合情況，以免過度使用和產(chǎn)生不必要的治療。雖然PLR作為許多疾病診斷和預(yù)后的一個(gè)判斷指標(biāo)，從本研究來看，OR和1很接近，在流感病毒的相關(guān)性有待進(jìn)一步考證。但對(duì)于NLR和LMR的研究或許給甲、乙型流感病毒的早期檢測(cè)、診斷和治療的指導(dǎo)帶來新思路。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛作為一種危急疾病在臨床心血管內(nèi)科的中較常見，需要積極處理。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的主要因素。血管內(nèi)的斑塊使心肌血流量明顯下降，當(dāng)血小板聚集、斑塊內(nèi)出血刺激冠狀動(dòng)脈痙攣等情況發(fā)生時(shí)，就會(huì)誘發(fā)缺血性心絞痛發(fā)作?，F(xiàn)階段認(rèn)為炎癥、血管內(nèi)皮功能損傷、斑塊自身結(jié)構(gòu)改變、斑塊內(nèi)出血等等都是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的原因，但炎癥在心絞痛的發(fā)病機(jī)制上起了至關(guān)重要的作用，它參與了白細(xì)胞的粘附、斑塊破裂和血栓形成等多個(gè)過程。另一方面，血液流變學(xué)異常也是不穩(wěn)定型心絞痛的主要危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)槿ざ?、血球壓積、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集性增高，促使血管內(nèi)血液流速下降，血液阻力增高，微循環(huán)的血液灌注量銳減，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧，內(nèi)皮退行性改變、血管壁表面負(fù)電荷及光滑度減少，從而血管與紅細(xì)胞、血小板之間的靜電排斥降低，導(dǎo)致缺血性改變的出現(xiàn)。因此，改善患者的血液流變學(xué)是治療不穩(wěn)定型心絞痛的重要手段[5]。

燈盞細(xì)辛注射液是由菊科植物燈盞細(xì)辛提取的黃酮類生物制劑，燈盞甲素、燈盞乙素、氨基酸、揮發(fā)油等是其主要成分[6]。明《本草綱目》記載，燈盞花性寒，微苦、甘溫，主要功效為解表散寒、活血舒筋、止痛消積等。燈盞細(xì)辛注射液用于臨床治療不穩(wěn)定型心絞痛，在減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、改善心肌缺血范圍、程度等方面療效滿意[7]?，F(xiàn)代研究證實(shí)燈盞細(xì)辛能通過減少鈣離子超載、減少細(xì)胞凋亡和減少氧自由基損傷等，起到對(duì)心肌缺血再灌注損傷的良好保護(hù)功效[8]。燈盞細(xì)辛注射液能明顯增加冠狀動(dòng)脈的血流量，有效對(duì)抗去甲腎上腺素和腎上腺素，從而使心肌耗氧量降低，心肌供血增加，增強(qiáng)心肌的收縮功能，有效控制不穩(wěn)定型心絞痛患者的心絞痛發(fā)作。燈盞細(xì)辛含有的黃酮成份能夠顯著減少心肌肌酸磷酸激酶的釋放，有效保護(hù)心肌細(xì)胞膜。同時(shí)燈盞細(xì)辛可顯著降低血小板聚集功能，血漿纖維蛋白原減少，增加血清纖維蛋白原產(chǎn)物降解，有效促進(jìn)纖維溶解，抑制血栓形成[9]，減少急性血管閉塞的發(fā)生，減少心絞痛的發(fā)生頻率和程度。

氯吡格雷為噻吩吡啶類衍生物，作為新一代的抗血小板聚集藥物，其對(duì)二磷酸腺苷和血小板受體的結(jié)合的抑制具有選擇性，還能抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而可抑制血小板聚集[10]。除此之外，氯吡格雷還能阻斷血小板活化，對(duì)其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集起抑制作用，并可通過不可逆地修飾血小板ADP受體起作用[11]。國(guó)外一項(xiàng)多中心的隨機(jī)雙盲臨床研究結(jié)果表明，與阿匹林相比，氯吡格雷能夠明顯減少新的缺血性事件的發(fā)生，其中包括缺血性中風(fēng)、心肌梗死以及其他血管疾病死亡。

本研究表明，治療后兩組間比較，兩組患者心絞痛癥狀緩解情況、靜態(tài)心電圖心肌缺血性改變情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。配對(duì)t檢驗(yàn)分析表明，治療后對(duì)照組患者血漿黏度、血沉指標(biāo)與治療前相比，有所改善(P＜0.05)。治療組除了血漿黏度、血沉指標(biāo)外，纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板聚集率也有改善(P＜0.05)。治療后兩組間比較，治療組能夠更明顯地改善血流變學(xué)指標(biāo)(P＜0.05)。兩組患者治療過程中均未發(fā)生病情惡化至心肌梗死或猝死情況的發(fā)生。證實(shí)燈盞細(xì)辛聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛可減少心絞痛發(fā)作，改善微循環(huán)灌注，改善血流變學(xué)指標(biāo)，預(yù)防血栓形成，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全有效，臨床上值得推廣應(yīng)用。

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Clinical effect and influence on hemorrheology indexes of herba erigerontis combined with clopidogrel in treating unstable angina pectoris.

PENG Hui-mei1,HU Zhong-hua2,LI Hui1,CHEN Xiao-dan1.1.Longgang District People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518172,Guangdong,CHINA;2.Longgang District Central Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518116 Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and influence on hemorrheology indexes of herba erigerontis combined with clopidogrel in treating unstable angina pectoris.MethodsSixty-eight patients with unstable angina pectoris were divided into two groups randomly:the control group(33 cases)was given conventional treatment,and the treatment group(35 cases)was treated with herba erigerontis combined with clopidogrel on the base of conventional therapy.The angina pectoris attacks,myocardial ischemia on ECG,and hemorrheology indexes in two groups were observed after 3 months of treatment.ResultsAfter treatment,the total effective rate were 94.2%(33/ 35)in treatment group,and 72.7%(24/33)in control group with statistically significant difference(P＜0.05).The difference of myocardial ischemic changes on static ECG between two groups was statistically significant(P＜0.05).After treatment,the plasma viscosities and erythrocyte sedimentation rates in two groups were all improved(P＜0.05),and the fibrinogen,erythrocyte aggregation index and platelet aggregation rate were also improved in treatment group. However,the hemorrheology indexes in treatment group were improved more obviously than those in control group. ConclusionHerba erigerontis combined with clopidogrel can reduce the angina attacks when treating unstable angina pectoris and it also takes effects on improvement of microcirculation and hemorrheology indexes.

Herba erigerontis;Clopidogrel;Unstable angina pectoris;Hemorrheology

R541.4

A

1003—6350（2014）13—1890—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0734

2013-12-09)

彭惠媚。E-mail：penghuimei19@126.com