孫小影，郝金華，揭育添，梁吉珊，康健

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院超聲科1、放射科2，廣東 佛山 528318)

·論著·

高頻超聲對項韌帶退變與頸椎退變的相關(guān)性研究

孫小影1，郝金華2，揭育添2，梁吉珊1，康健1

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院超聲科1、放射科2，廣東 佛山 528318)

目的利用高頻超聲研究項韌帶退變與頸椎退變的關(guān)系。方法病例組63例，對照組57例，兩組均進行中立位與45°前伸位項韌帶高頻超聲掃描，觀察項韌帶形態(tài)、回聲、最小橫截面積變化率，將兩組觀察結(jié)果與相關(guān)測量數(shù)據(jù)進行對比分析。結(jié)果項韌帶形態(tài)異常與頸椎退變密切相關(guān)，病例組與對照組比較，病例組項韌帶整體增粗，回聲增強；最小橫截面積變化率Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ段縮小，Ⅲ段增大，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲作為經(jīng)濟、無創(chuàng)、方便快捷的影像檢查方法，可以對項韌帶異常作出準確的評估，可為頸椎病篩查及診斷提供重要的影像依據(jù)。

項韌帶；頸椎退變；高頻超聲

項韌帶存在于任何四足動物的頸項部，對頭顱起到懸吊作用，而人類由于直立行走，項韌帶相對退化較明顯[1]，但隨著社會的發(fā)展，人們生活、工作、學(xué)習(xí)方式的改變，長期低頭工作和學(xué)習(xí)使項韌帶長期處于超負荷狀態(tài)，致使已退化的項韌帶不堪重負，進而易引起慢性損傷甚至過早發(fā)生退變[2]。近年來關(guān)于項韌帶退變與頸椎病相關(guān)性研究已引起學(xué)者的重視，超聲關(guān)于項韌帶與頸椎病的相關(guān)性研究已有報道。筆者利用高頻超聲對健康人群與臨床擬診頸椎病人群項韌帶的形態(tài)、回聲和最小橫截面積變化率三個方面進行對比研究，旨在探討高頻超聲在篩查與診斷頸椎病方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料來源于2012年5月至2013年7月來本院就診的頸椎病患者和健康體檢人群。病例組為臨床擬診為頸椎病患者由兩位資深骨科專家共同確診為頸椎病患者，臨床綜合診斷標準：頸椎病常用五型分法，臨床癥狀至少符合其中一種類型者，且X線、CT和MRI檢查中發(fā)現(xiàn)至少有一項符合頸椎退變影像表現(xiàn)者，共63例，男性35例，女性28例，最小年齡20歲，最大年齡45歲，平均年齡約35歲。對照組為無頸椎病癥狀及體征且X線、CT和MRI檢查無頸椎退變征像的健康志愿者，共計57例，男性30例，女性27例，最小年齡19歲，最大年齡44歲，平均年齡約33歲。兩組樣本共用排除標準：頸椎病以外其他頸部疾病、頸部或頸椎畸形、頸椎或頸部新舊外傷者。所有志愿者檢查前填寫知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 項韌帶的超聲檢查方法檢查使用GE-LOGIQ P6 PRO彩色多普勒超聲診斷儀高頻線陣探頭(頻率7～13 MHz)。被檢查者端坐狀態(tài)下分別于頸椎中立位和45°前伸位進行項韌帶的橫軸位與縱切位超聲掃描，在兩個不同體位下觀察其形態(tài)、回聲和頸前伸過程中動態(tài)觀察其形態(tài)回聲的變化，對項韌帶四個節(jié)段的中部中立位與前伸位最短橫軸面測量其橫截面積(所有測量數(shù)據(jù)均由三名醫(yī)師獨立測量，取其均值所得)。通過計算兩個體位的項韌帶最小橫截面積的變化率，間接推斷項韌帶彈性情況。

1.2.2 項韌帶的分段依據(jù)與測量方法相關(guān)項韌帶CT解剖研究將項韌帶分為四段:Ⅰ段C7棘突～C3棘突上緣水平，Ⅱ段C3棘突上緣～C2棘突上緣水平，Ⅲ段C2棘突上緣～枕骨大孔水平，Ⅳ段枕骨大孔水平～枕外隆突[3]。因超聲觀察項韌帶大體形態(tài)與此研究一致(超聲觀察項韌帶各段形態(tài)特征在結(jié)果2.1中有詳細描述)，故本次研究延用了上述的分段方法。項韌帶超聲檢查體位的選?。菏軝z者騎跨木椅端坐，雙手攏椅背，抬頭微收下頜，水平目視，脊柱中軸與椅背平行，此體位狀態(tài)下確定頸椎為中立位。確保胸腰椎中軸線與椅背平行的情況下，受試者低頭，取45°三角尺一直角邊與座椅背平行，當(dāng)?shù)皖^時C7棘突至外耳道連線與尺斜邊平行時確定為已到達45°前伸[4]。進行超聲掃描時探頭大致垂直于頸椎長軸由下至上逐段尋查項韌帶，明確項韌帶具體位置，觀察其整體形態(tài)、回聲情況后再進行各段詳細觀察。在進一步觀察時超聲探頭橫行置于各段中點，在頸椎兩個不同體位情況下測量項韌帶橫截面時探頭切面垂直項韌帶長軸，然后小幅度上下側(cè)動探頭，選擇橫截面最小的掃描層面確定為軸位的測量與觀察層面。在軸位基礎(chǔ)上以探頭順時針旋轉(zhuǎn)90°進行縱切位觀察，此時探頭與項韌帶長軸平行，然后小幅度左右側(cè)動探頭，選擇縱切最清晰層面確定觀察層面(當(dāng)項韌帶某部位發(fā)生扭曲時按扭曲方向逐段觀察)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包對測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)描述和分析。測量數(shù)據(jù)值以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組高頻超聲觀察項韌帶淺部橫軸位呈類扇形或三角形，縱切位呈帶狀，C7棘突后方至枕外隆突呈下粗上細形態(tài)，C7～C3縱切大致呈梭形，最粗部位為C6、C5水平，73%呈均勻略低回聲(與肌肉比)，27%呈層狀，層間夾有薄層高回聲脂肪組織，超聲表現(xiàn)為稍低回聲與高回聲相間呈分層狀韌帶結(jié)構(gòu)(其高回聲后方無聲影與鈣化影不同)。項韌帶兩側(cè)有1～2 mm的脂肪組織，其背側(cè)為皮下脂肪組織，項韌帶背側(cè)(淺面)向兩側(cè)與頸部肌群淺層筋膜相延續(xù)，Ⅱ段較Ⅰ段明顯變細，回聲均勻，Ⅲ段最細，回聲不均勻(纖維稀疏中間夾雜脂肪組織所致)，10.5%個體Ⅲ段極細以至無法測量其橫截面積，也無法計算最小橫截面積變化率，其他三段顯影率均為100%。橫軸位觀察項韌帶第Ⅳ段類似橢圓形，回聲均勻，但周圍脂肪間隙菲薄或不明顯，韌帶回聲與周圍組織差別較小，較難分辨；橫軸位觀察項韌帶Ⅰ～Ⅱ段邊界清晰銳利。在頸部做屈伸運動過程中橫軸位動態(tài)觀察項韌帶形狀如“展翅飛翔的海鷗”，縱切位觀察項韌帶粗細變化如“伸縮的橡皮筋”，見圖1。

2.2 病例組(1)病例組與對照組相比：最小橫截面積Ⅰ～Ⅳ段均有增大趨勢(中立位觀察數(shù)據(jù)見表1)。項韌帶最小橫截面積變化率Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ段縮小，Ⅲ段增大(見表2)。(2)項韌帶形態(tài)發(fā)生異常，部分病例橫軸位觀察失去三角形態(tài)，背側(cè)與皮下脂肪間隙出現(xiàn)粗大纖維條索影，臨近韌帶背側(cè)的頸深筋膜增厚；部分病例項韌帶背側(cè)可見局限性向后凸出結(jié)節(jié)；個別病例Ⅰ～Ⅲ段后方出現(xiàn)與項韌帶平行的帶狀類韌帶狀結(jié)構(gòu)；項韌帶回聲增高，部分病例出現(xiàn)節(jié)段性鈣化，第Ⅲ段顯影率由原89.5%增至100%，見圖2、表3。

圖1 同一健康志愿者項韌帶超聲表現(xiàn)

表1 病例組與對照組項韌帶中立位最小橫截面積對比(mm2，±s)

表1 病例組與對照組項韌帶中立位最小橫截面積對比(mm2，±s)

表2 病例組與對照組項韌帶最小橫截面積變化率(%，±s)

表2 病例組與對照組項韌帶最小橫截面積變化率(%，±s)

表3 病例組(與對照組比較)項韌帶各段形態(tài)及回聲異常表現(xiàn)率(%)

圖2 同一頸椎病患者項韌帶超聲表現(xiàn)

2.3項韌帶退變規(guī)律此研究發(fā)現(xiàn)，項韌帶退變不同節(jié)段異常表現(xiàn)具有一定規(guī)律性，形態(tài)異常與鈣化發(fā)生率：Ⅰ＞Ⅱ＞Ⅲ＞Ⅳ；各段最小橫截面積變化律差異：Ⅲ＞Ⅰ＞Ⅱ＞Ⅳ；Ⅰ、Ⅲ是項韌帶退變最易出現(xiàn)陽性征像的節(jié)段，Ⅱ段次之，Ⅳ段異常變化最不明顯(見表2，表3)。此種節(jié)段性特征表現(xiàn)可能與項韌帶各段在頸椎生理活動中所起到的功能差異有關(guān)。

3 討論

人類的項韌帶主要作用為限制脊柱前屈，同時有協(xié)助頸部肌肉支持頭頸的作用。淺部(又稱索狀部)位于頸項部正中位置表淺，為枕外隆突和C7棘突之間條索狀纖維韌帶樣結(jié)構(gòu)，是項韌帶主要的力學(xué)結(jié)構(gòu)，即超聲所能觀察到的部分[6]。隨著對頸椎病發(fā)病機理的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)頸椎病的發(fā)病除與關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變有關(guān)，還與頸椎韌帶及肌肉系統(tǒng)的生物力學(xué)失衡有關(guān)，包括項韌帶在內(nèi)的頸后韌帶群在維持頸椎生理曲度和穩(wěn)定性方面起著重要作用[5]。頸椎病的發(fā)生與頸項部韌帶與肌群的慢性勞損有關(guān)，而項韌帶在頸部生物力學(xué)的作用決定了其彈性異常變化與頸椎病的發(fā)生存在相關(guān)性，而且兩者之間互相影響[7-8]。臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)部分頸椎病患者項韌帶觸之局部有硬結(jié)感，高頻超聲顯示局部項韌帶淺部回聲增高，并把項韌帶的這類異常改變稱之為項韌帶炎，而且可以獨立發(fā)病(除項韌帶炎外頸椎無其他異常病變)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頸項部及斜方肌區(qū)酸痛，用小針刀剝離項韌帶與周圍組織的粘連狀態(tài)可取得良好的治療效果[9-10]。遺憾的是此類研究缺少影像學(xué)依據(jù)。

此研究發(fā)現(xiàn)項韌帶退變超聲主要表現(xiàn)為以下三點：(1)項韌帶失去原有三角形態(tài)，整體形態(tài)增粗；(2)Ⅰ段、Ⅱ段、Ⅳ段彈性減低，Ⅲ段彈性增高；(3)項韌帶背側(cè)面不光滑，鄰近纖維組織及頸部深筋膜增生。另外，病例組89%存在項韌帶異常(形態(tài)+彈性異常病例)。且項韌帶退變不同節(jié)段異常表現(xiàn)具有一定規(guī)律性。筆者考慮項韌帶增粗與彈性的異常改變與其功能代償有關(guān)，是頸椎自身保護的表現(xiàn)，此類改變既保證了椎骨間一定范圍內(nèi)的活動度，又對失穩(wěn)的頸椎起到了穩(wěn)定作用。

超聲作為無創(chuàng)、廉價的輔助檢查方法，具有組織分辨率高、可實時動態(tài)觀察、可重復(fù)性操作的優(yōu)勢。超聲可在項韌帶不同(頸椎中立位與前伸位)張力狀態(tài)下觀察其形態(tài)學(xué)變化，可對項韌帶彈性做出準確的評估，是研究活體生理狀態(tài)下項韌帶較理想的方法。項韌帶退變的超聲異常表現(xiàn)作為頸椎病診斷的一項重要參考指標，應(yīng)引起同行及相關(guān)學(xué)者的重視。

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Correlation between nuchal ligament degeneration and cervical degeneration by high-frequency ultrasound.

SUN Xiao-ying1,HAO Jin-hua2,JIE Yu-tian2,LIANG Ji-shan1,KANG Jian1.Department of Ultrasound1，Department of Radiology2,Shunde Longjiang Hospital of Foshan,Foshan 528318,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the correlation between ligament degeneration and cervical degeneration with high-frequency ultrasound.MethodsSixty-three patients were enrolled in case group and 57 cases were enrolled in control group.High-frequency ultrasound scanning was performed in two groups in both neutral and 45°protrusive positions.The nuchal ligament morphology,Echoes,minimum cross-sectional area change rate were compared between the two groups.ResultsThe ligamentum nuchae morphology was closely related to the abnormality of cervical degeneration.Compared with the control group,the overall of former ligamentum in the case group became thickening and the echoes increased.SegmentⅠ,ⅡandⅣof minimum cross-sectional area change rate decreased, while sectionⅢof which increased with significant difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionUltrasound was an economic,convenient,non-invasive imaging method.It can make an accurate assessment of nuchal ligament abnormalities,and provide an important basis for screening and diagnosis of cervical spondylosis.

Nuchal ligament;Cervical spondylosis;High-frequency ultrasound

R445.1

A

1003—6350（2014）13—1941—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0753

2014-01-10)

廣東省佛山市順德區(qū)醫(yī)學(xué)科研項目(編號：2012095)；廣東省佛山市科技局科技攻關(guān)項目(編號：201208282)

孫小影。E-mail：15019656336@163.com