孫華盛，張影，張利

（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518109）

·論著·

腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRHa的療效及其對(duì)卵巢功能的影響

孫華盛，張影，張利

（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518109）

目的探討腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）的療效及其對(duì)卵巢功能的影響。方法60例卵巢巧克力囊腫患者隨機(jī)分為兩組各30例，對(duì)照組予單純腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)，觀察組術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療，比較兩組患者術(shù)后療效及血清雌二醇(E2)與卵巢基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)(AFC)的差異。結(jié)果治療后觀察組總有效率、痛經(jīng)緩解率分別為93.33%和80.00%，均明顯高于對(duì)照組的73.33%、53.33%，觀察組復(fù)發(fā)率為3.33%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，以上各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療后AFC變化均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，血清E2較治療前顯著下降，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療卵巢巧克力囊腫可顯著提高臨床療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且未明顯損傷卵巢功能。

子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢巧克力囊腫；腹腔鏡；促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

卵巢巧克力囊腫即卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是子宮內(nèi)膜異位癥中的常見類型，以育齡期女性多發(fā)，其導(dǎo)致的慢性盆腔痛、痛經(jīng)及不孕等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病治療方案包括手術(shù)及藥物治療，其中腹腔鏡手術(shù)既是異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，又是卵巢巧克力囊腫首選術(shù)式[1]，但術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率[2]，因此術(shù)后追加藥物治療以對(duì)殘存的病灶達(dá)到消除或抑制作用、防止術(shù)后復(fù)發(fā)愈加受到重視[3]。本研究旨在探討腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)的療效及對(duì)卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月至2011年8月期間我院婦產(chǎn)科收治的60例卵巢巧克力囊腫患者，年齡18～54歲，平均(36.3±4.2)歲，均以痛經(jīng)史、查體或超聲檢出附件囊性包塊就診，術(shù)前檢查腫瘤標(biāo)志物均為陰性，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)為卵巢巧克力囊腫，其中單側(cè)囊腫56例，雙側(cè)囊腫4例，囊腫直徑3.3～11.2 cm。排除合并婦科內(nèi)分泌疾病及惡性腫瘤、重要臟器功能衰竭者。將60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，兩組患者在年齡、病程、囊腫直徑方面比較無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法對(duì)照組患者全麻后行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)，術(shù)后不予應(yīng)用GnRHa，觀察組在術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療，方法為術(shù)后第1次月經(jīng)來潮的次日予GnRHa(達(dá)菲林，天津博福-益普生制藥有限公司)3.75 mg，肌肉注射，每30 d注射1次，注射共6次。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行至少兩年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法(1)血清雌二醇(E2)水平：兩組患者于術(shù)前和術(shù)后2年在月經(jīng)周期卵泡期抽取患者靜脈血，采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定E2水平。(2)卵巢基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)(Antral follicle count，AFC)：采用陰道超聲探測(cè)AFC數(shù)作為判斷卵巢儲(chǔ)備功能狀態(tài)的指標(biāo)。(3)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)：術(shù)后使用VAS評(píng)定患者痛經(jīng)情況，其中術(shù)后VAS下降≥50%定義為痛經(jīng)緩解。

1.4 臨床療效評(píng)定隨訪2年后進(jìn)行療效判定[4]：治療后無明顯癥狀，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫物為緩解；仍有部分癥狀，但程度較治療前減輕，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫物為改善；癥狀無改善，未見盆腔腫物為無效。

1.5 復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后≥2次的月經(jīng)來潮后B超檢查提示卵巢囊腫或患者再出現(xiàn)周期性、漸進(jìn)性腹痛的癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效、復(fù)發(fā)率及痛經(jīng)緩解率比較治療后觀察組總有效率、痛經(jīng)緩解率為93.33%、80.00%，均明顯高于對(duì)照組的73.33%、53.33%，觀察組復(fù)發(fā)率為3.33%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效、復(fù)發(fā)率及痛經(jīng)緩解率比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后的E2及AFC比較兩組患者術(shù)前血清E2及AFC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者AFC變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，血清E2較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后性激素水平的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后性激素水平的比較(±s)

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP＜0.05。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，隨著少育、晚育等女性明顯增多，該病在年輕女性患者中越來越常見。本病發(fā)生部位主要包括卵巢和腹膜，發(fā)生在卵巢時(shí)稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫即卵巢巧克力囊腫，其發(fā)生率占子宮內(nèi)膜異位癥總數(shù)的17%～44%[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、黏連輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而成為卵巢巧克力囊腫的首選治療方式。但是因手術(shù)僅可將肉眼可見的子宮內(nèi)膜異位病灶切除，而無法解決顯微鏡下才能看到的微小病灶及非典型病灶，且腹腔鏡下對(duì)囊腫進(jìn)行剝離時(shí)有導(dǎo)致囊腫破裂、病灶擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[6]，術(shù)后殘留病灶容易在激素的作用下繼續(xù)增殖，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因復(fù)發(fā)與雌激素的作用有密切相關(guān)，故降低術(shù)后雌激素的效應(yīng)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義[7]。

GnRHa是目前公認(rèn)治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物，其作為促性腺激素釋放激素類似物具有相當(dāng)于天然GnRH 100倍的生物活性，與垂體內(nèi)的GnRh受體相結(jié)合后導(dǎo)致細(xì)胞膜GnRh受體缺乏，引起卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)正常的節(jié)律分泌消失，使血雌孕激素水平下降至絕經(jīng)后水平[8]。機(jī)體較低的雌激素環(huán)境可促使卵巢的異位內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣變化及間質(zhì)缺血、壞死、吸收，并減弱異位內(nèi)膜釋放的炎癥因子的刺激，改善了子宮及內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，為生育創(chuàng)造了條件[9]。此外，GnRHa可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，從而對(duì)中期因子的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用而抑制血管的生成[10]。因此，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合使用GnRHa能抑制垂體分泌促性腺激素，進(jìn)而通過抑制雌激素的產(chǎn)生起到抑制卵巢異位內(nèi)膜病灶生長(zhǎng)的作用，從而使手術(shù)無法切除的病灶萎縮、退化，起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用[11]。

本文中觀察組在腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRHa，并與單獨(dú)應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率、痛經(jīng)緩解率均明顯高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)前血清E2及AFC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者血清E2較治療前顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步證明術(shù)后聯(lián)用GnRHa可形成術(shù)后低雌激素環(huán)境，進(jìn)而提高臨床療效、降低復(fù)發(fā)率。卵巢功能的評(píng)價(jià)相當(dāng)復(fù)雜，目前仍缺乏客觀準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)[12]，本研究以AFC作為評(píng)價(jià)卵巢功能的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組AFC變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后聯(lián)合GnRHa未對(duì)患者的卵巢功能造成明顯損傷，具有較好的安全性。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療卵巢巧克力囊腫可提高臨床療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且未明顯損傷卵巢功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effects of endometriotic cystectomy under laparoscopy combined with GnRHa and its influence on ovarian function.

SUN Hua-sheng,ZHANG Ying,ZHANG Li.Department of Gynaecology,the People's Hospital of Longhua New District,Shenzhen 518109,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of endometriotic cystectomy under laparoscopy combined with GnRHa and its influence on ovarian function.MethodsSixty patients with endometriotic cyst were randomly divided into control group and observation group.The patients in the control group were treated with simply laparoscopic cyst excision,while the patients in the observation group were treated additional GnRHa.The therapeutic efficacies and differences in postoperative serum estradiol(E2)and antral basis follicle count(AFC)between the two groups were analyzed.ResultsAfter treatment,there were statistically significant differences in the rates of total effect,dysmenorrheal relief and recurrence between the observation group and the control group(93.33%vs 73.33%, 80.00%vs 53.33%,and 3.33%vs 20.00%respectively,P＜0.05).There was no statistical difference in the change of AFC between the two groups(P＞0.05).After treatment,E2 in serum significantly decreased,which in the observation group was statistically significantly lower than that in the control group(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic surgery combined with GnRHa treatment in ovarian chocolate cysts can significantly improve the clinical outcome and reduce the recurrence rate,with no obvious damage on ovarian function.

Endometriosis;Ovarian chocolate cysts;Laparoscopy;Gonadotropin-releasing hormone agonist

R711.75

A

1003—6350（2014）13—1929—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0748

2013-12-19)

孫華盛。E-mail：2223779220@qq.com