胡小軍，余長(zhǎng)江，肖長(zhǎng)江，李鑫，劉紅艷，程偉

（武漢市普仁醫(yī)院康復(fù)中心1，神經(jīng)內(nèi)科2，湖北 武漢 430081)

·論著·

神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙35例療效觀察

胡小軍1，余長(zhǎng)江1，肖長(zhǎng)江1，李鑫1，劉紅艷1，程偉2

（武漢市普仁醫(yī)院康復(fù)中心1，神經(jīng)內(nèi)科2，湖北 武漢 430081)

目的研究神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法選取2011年7月至2013年7月期我院診治的70例腦卒中后吞咽障礙患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療及肢體康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)、吞咽X線電視透視檢查(VFSS)，觀察和比較兩組臨床療效、治療前后VFSS評(píng)分及不良反應(yīng)。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組總有效率明顯升高(97.1%vs 77.1%)，治療后觀察組VFSS評(píng)分顯著升高[(8.0±0.8)分vs(5.2±0.7)分]，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低(11.4%vs 34.3%)，以上各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者可明顯改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

神經(jīng)肌肉電刺激；針刺療法；吞咽訓(xùn)練；腦卒中后吞咽障礙；療效

目前，治療腦卒中后吞咽障礙多采用藥物、康復(fù)訓(xùn)練等方式治療。近年來，筆者對(duì)我院腦卒中后吞咽障礙患者給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年7月至2013年7月期間我院診治的70例腦卒中后吞咽障礙患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組各35例。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心肺腎并發(fā)癥、失語、認(rèn)知障礙患者。對(duì)照組患者中男性30例，女性5例；年齡43.0～72.0歲，平均(58.0±6.0)歲；病程10.0～25.0年，平均(15.0±5.0)年，33例腦梗死，2例腦出血；觀察組患者中男性31例，女性4例；年齡44.0～73.0歲，平均(58.5± 6.5)歲；病程11.0～26.0年，平均(16.0±5.0)年，34例腦梗死，1例腦出血。兩組的性別、年齡、病程、病變類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組均治療4周，平均隨訪3個(gè)月。對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療和肢體康復(fù)訓(xùn)練，通過藥物治療，減輕腦水腫程度，改善微循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。肢體康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能的盡快恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組在對(duì)照組治的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療，其具體方法如下：(1)神經(jīng)肌肉電刺激：采用Vital Stim點(diǎn)刺激儀，最大輸出強(qiáng)度為25 mA，最大波寬設(shè)定為700 ms，通過兩個(gè)輸出通道，每個(gè)輸出通道含有兩個(gè)電極。根據(jù)患者感覺、吞咽障礙類型，適當(dāng)調(diào)整電流強(qiáng)度和電極位置。神經(jīng)肌肉電刺激的同時(shí)，告知患者進(jìn)行吞咽活動(dòng)，每次電刺激約1 h，1次/d。(2)針刺療法：取0.25 mm×40 mm的毫針，太溪直刺0.5～0.8寸；額中線沿皮平刺1寸，至帽狀腱膜層，醫(yī)者一手行針，小幅度重插輕提，至患者咽部有緊縮感時(shí)，囑其進(jìn)行吞咽動(dòng)作3次，同時(shí)醫(yī)者另一手四指并攏與拇指分開，置于患者咽部，配合其吞咽做舌上肌群拿捏動(dòng)作。廉泉、夾廉泉向舌根方向刺0.8～1.0寸，明顯針感，再退針至皮下，囑患者做吞咽動(dòng)作3次，再將針進(jìn)至原來深度。金津、玉液穴、咽后壁操作同前。療程：1次/d，30 min/次。(3)吞咽訓(xùn)練：包括頭頸部控制訓(xùn)練(訓(xùn)練前，告知患者放松頸部，訓(xùn)練時(shí)，均勻進(jìn)行頭頸部前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng))、呼吸訓(xùn)練(吸氣提肩、呼氣沉肩，以及呼氣末推壓腹部、縮口呼吸等)、吞咽相關(guān)器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、空咽訓(xùn)練、喂水訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)以及吞咽X線電視透視檢查(VFSS)，觀察和比較兩組臨床療效、治療前后VFSS評(píng)分以及不良反應(yīng)。

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)[1]患者喝30 ml溫水，觀察所用時(shí)間及期間發(fā)生嗆咳等情況。吞咽功能被分為5個(gè)級(jí)別：(1)1級(jí)：5 s內(nèi)飲用完，沒有出現(xiàn)嗆咳；(2) 2級(jí)：5 s內(nèi)飲用完，有嗆咳，或者5 s內(nèi)2次飲用完，無嗆咳；(3)3級(jí)：1次性飲用完需要5 s以上時(shí)間，有嗆咳；(4)4級(jí)：2次及以上飲用完，用時(shí)5 s以上，有嗆咳；(5)5級(jí)：屢有嗆咳，全部咽下有困難。

1.3.2 VFSS評(píng)分[2]患者采取正立位、側(cè)立位，檢查時(shí)告知患者吞咽含泛影葡胺的流質(zhì)食物，在X線透視狀態(tài)下，通過多功能數(shù)字胃腸機(jī)，動(dòng)態(tài)觀察吞咽過程，了解患者的吞咽情況。(1)輕度：VFSS評(píng)分7～9分；(2)中度：VFSS評(píng)分2～3分；(3)重度：VFSS評(píng)分0～1分。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3](1)顯效：臨床癥狀基本消失或明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果提高兩個(gè)級(jí)別；(2)有效：臨床癥狀有所改善，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果提高1個(gè)級(jí)別；(3)無效：臨床癥狀沒有變化，甚至加重?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組的總有效率為97.1%，明顯高于對(duì)照組的77.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.59，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.2 治療前后兩組患者的VFSS評(píng)分比較與治療前比較，治療后兩組患者的VFSS評(píng)分均明顯升高；治療后與對(duì)照組比較，觀察組患者的VFSS評(píng)分明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者的VFSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 治療前后兩組患者的VFSS評(píng)分比較（±s，分）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較與對(duì)照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.19，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

腦卒中患者雙側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)的吞咽中樞中的一側(cè)受損時(shí)，對(duì)側(cè)吞咽中樞能夠發(fā)揮代償功能，恢復(fù)腦卒中后吞咽障礙患者的部分或幾乎全部吞咽功能[4]。因此，適當(dāng)?shù)耐萄视?xùn)練能夠避免吞咽肌群的廢用性萎縮，通過肌群訓(xùn)練，提高對(duì)吞咽反射的刺激性[5]。

針刺療法中，太溪屬腎經(jīng)，已有研究證實(shí)針刺該穴可顯著改善腦卒中后吞咽困難患者吞咽水、流質(zhì)、固體食物時(shí)出現(xiàn)的誤吸。額中線在全息上與頭面部相對(duì)應(yīng)，針刺可使針感直達(dá)病所，產(chǎn)生咽部緊縮舒適感，其位于頭部針刺之能改善病損腦組織的血氧供應(yīng)，促進(jìn)病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立，可重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓運(yùn)動(dòng)核的支配，同時(shí)配合主、被動(dòng)吞咽動(dòng)作，可進(jìn)一步強(qiáng)化療效，加速吞咽反射弧的功能修復(fù)和重建[6]。

神經(jīng)肌肉電刺激治療是采用預(yù)設(shè)的刺激方式，通過一定的電流強(qiáng)度，刺激咽部肌肉，繼而誘發(fā)咽部肌群的正常自主活動(dòng)，從而改善吞咽功能[7]。本研究中神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻電刺激發(fā)放形式，確保反復(fù)、恒定的刺激強(qiáng)度，避免肌肉發(fā)生強(qiáng)制性收縮，并且雙向電流可以增加肌張力，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域的功能和結(jié)構(gòu)重塑。

本研究中，神經(jīng)肌肉電刺激配合針刺和吞咽訓(xùn)練治療后VFSS評(píng)分明顯升高，治療后觀察吞咽障礙得到了明顯改善，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，結(jié)果證實(shí)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療中的神經(jīng)肌肉電刺激，通過增強(qiáng)吞咽前的傳入沖動(dòng)，縮短口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間，提高吞咽活動(dòng)的靈敏性，針刺療法可以加速吞咽反射弧的功能修復(fù)和重建。此外，咽部肌群的吞咽訓(xùn)練能夠提高吞咽反射的協(xié)調(diào)性，從而更有助于吞咽功能的恢復(fù)[8]。

總之，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺和吞咽訓(xùn)練治療能夠明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽困難癥狀和體征，有助于提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Efficacy of neuromuscular electrical stimulation combined with acupuncture and swallowing training on dysphagia after stroke.

HU Xiao-jun1,YU Chang-jiang1,XIAO Chang-jiang1,LI Xin1,LIU Hong-yan1,CHENG Wei2.1.The Rehabilitation Center,Puren Hospital of Wuhan,Wuhan 430081,Hubei,CHINA;2.The Internal Medicine-Neurology, Puren Hospital of Wuhan,Wuhan 430081,Hubei,CHINA

ObjectiveTo study the clinical efficacy of neuromuscular electrical stimulation combined with acupuncture and swallowing training on dysphagia after stroke.MethodsSeventy patients with dysphagia after stroke in our hospital from July 2011 to July 2013 were equally randomized into control group,which were given basic treatment and rehabilitation training,and observation group,which were given additional neuromuscular electrical stimulation combined with acupuncture and swallowing training except basic treatment and rehabilitation training. The clinical efficacy,VFSS scores on pre-and post-treatment and adverse reactions in the two groups according to the Watian drinking water test and swallowing X-ray television fluoroscopy(VFSS)were compared.ResultsCompared with the control group,the total effective rate significantly increased(97.1%vs 77.1%).And the VFSS scores aftertreatment obviously increased[(8.0±0.8)vs(5.2±0.7)]while the incidence of adverse reactions significantly decreased in the observation group(11.4%vs 34.3%),P＜0.05.ConclusionFor the patients with dysphagia after stroke,the treatment of neuromuscular electrical stimulation combined with acupuncture and swallowing training can significantly improve the prognosis quality and is worthy of clinical promotion.

Neuromuscular electrical stimulation;Acupuncture;Swallowing training;Dysphagia after stroke; Efficacy

R743.3

A

1003—6350（2014）13—1898—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0737

2013-12-18)

胡小軍。E-mail：493505911@qq.com