劉瑋

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇淮安 223300

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在肝膿腫治療中的應(yīng)用

劉瑋

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇淮安 223300

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在肝膿腫治療中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取2012年3月～2013年3月在本院采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療的肝膿腫患者36例作為觀察組，2009年1月～2011年1月在本院進(jìn)行肝膿腫部位手術(shù)切開置管引流的36例患者作為對照組。觀察兩組患者治療后的臨床療效、總有效率、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。 結(jié)果 觀察組患者全部治愈，總有效率達(dá)100.0%，無任何并發(fā)癥發(fā)生，平均住院時間（7.84±2.10）d。對照組患者的總有效率為77.8%，治療中2例患者切口感染，5例患者腔內(nèi)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，平均住院時間（18.99±6.10）d；兩組患者的總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫與手術(shù)切開置管引流相比，操作精準(zhǔn)簡單、創(chuàng)傷小、安全、副作用少、臨床療效顯著，值得在臨床推廣。

肝膿腫；超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮穿刺

肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，細(xì)菌性肝膿腫常為多種細(xì)菌所致的混合感染，約占肝膿腫的80%；阿米巴性肝膿腫約占10%；真菌性肝膿腫＜10%。其中大多數(shù)為細(xì)菌性肝膿腫，在細(xì)菌性肝膿腫形成后，由于肝臟的血管分布密集，血流量極其豐富，肝膿腫部位儲存的大量細(xì)菌和毒素會隨著血液循環(huán)進(jìn)行快速擴(kuò)散與感染，從而引起全身性膿毒血癥，病情嚴(yán)重，甚至?xí)＜盎颊叩纳?，發(fā)病迅速而突然，少數(shù)患者可伴有黃疸［1］。若不積極治療，肝膿腫死亡率可高達(dá)10%～30%［2］。在肝膿腫的早期，病灶部位較小，且尚未局限液化時，直接采用廣譜抗生素治療即可治愈［3-4］。對于膿腔液化、膿腫部位較大、膿液較多、臨床癥狀嚴(yán)重、病程已拖延較長時間的患者而言，清除膿液是必須首先要選擇的治療方法，抗生素治療不能發(fā)揮作用。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，安全有效的經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)在肝膿腫治療中應(yīng)用愈加廣泛。本研究以本院收治的72例肝膿腫患者為研究對象，以探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在治療肝膿腫中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共72例，男36例，女36例；年齡31～76歲，平均（54.3±7.9）歲，均已經(jīng)彩超、CT、MRI或細(xì)菌培養(yǎng)確診為肝膿腫；膿腫部位：肝右葉42例，左葉25例，左右葉5例；病灶：多發(fā)性44例，單發(fā)性28例；最小23 mm×35 mm，最大126 mm×112 mm；主要臨床癥狀：發(fā)熱70例，伴有寒戰(zhàn)37例，右上腹不適或隱痛22例；其中61例患者伴有其他疾病：糖尿病31例，膽管結(jié)石及膽管炎癥15例，膽管手術(shù)史7例，高血壓性冠心病5例，慢性呼吸性疾病1例，膽管結(jié)石2例；實驗室血常規(guī)檢查均見白細(xì)胞數(shù)目不同程度增高。將2012年3月～2013年3月來本院就診并采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療的36例肝膿腫患者作為觀察組，男18例，女18例，年齡36～76歲，平均（53.7± 6.8）歲；將2009年1月～2011年1月在本院進(jìn)行肝膿腫部位手術(shù)切開置管引流的36例患者作為對照組，男18例，女18例；年齡31～75歲，平均（54.9±8.2）歲。兩組患者的性別、年齡、有無糖尿病、白細(xì)胞計數(shù)及膿腫的部位、個數(shù)、大小等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用Acuson Sequoia 512、PHILIPS飛凡及HITACHI EUB-405超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz。穿刺用18 G PTC穿刺針，引流用6～8 F留置套管針16 G靜脈留置針。

首先使用超聲進(jìn)行掃描，根據(jù)病灶部位選擇相應(yīng)的體位（仰臥位或左側(cè)臥位），對穿刺位置、路徑及進(jìn)針深度加以定位。常規(guī)碘伏皮膚消毒，鋪巾，穿刺部位皮膚或皮下局部麻醉，穿刺點將皮膚切開0.2～0.3 cm，囑咐患者呼氣后要屏住呼吸，在超聲顯示下迅速將穿刺針插入膿腫部位的中間位置，此時囑咐患者進(jìn)行平靜呼吸，然后拔出穿刺針針芯，同時將導(dǎo)管插入1.5～2.0 cm，確認(rèn)導(dǎo)管所有側(cè)孔均已進(jìn)入膿腔內(nèi)，套入注射器，抽吸到膿液后固定引流管，外接負(fù)壓引流袋［5］；若抽吸不順暢，則要不斷調(diào)整引流導(dǎo)管的位置，直至抽出膿液再固定。將抽吸出的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。抽膿后留置導(dǎo)管引流殘余膿腔，術(shù)后每日沖洗并注藥，先用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，清除壞死組織，至不再混濁，以保證引流工作的順利進(jìn)行。再用甲硝唑注射液和慶大霉素反復(fù)沖洗，最后通過引流管低壓注入甲硝唑注射液和慶大霉素，保留2 h，確保引流通暢［6］。根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素，直到引流液無膿性。手術(shù)后B超復(fù)查，觀察并記錄引流膿液的量和性質(zhì)，避免因流入藥藥量大于膿液流出量而使膿腔壓力過大，引發(fā)膿液外溢。觀察導(dǎo)管位置、病灶部位的變化情況、患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。拔管不宜過早，一般要在體溫及血常規(guī)檢查恢復(fù)正常、膿腫基本消失后再拔管，每日更換引流袋。

1.2.2 對照組 常規(guī)外科手術(shù)剖開肝膿腫部位，同時也置管引流，手術(shù)過程同樣包括抽吸膿液、沖洗膿腔等步驟，術(shù)后使用抗生素治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組患者的臨床療效、總有效率、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

治愈：臨床癥狀基本消失，病灶或膿腔基本消失，體溫和白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，無并發(fā)癥，且跟蹤檢查無復(fù)發(fā)跡象；好轉(zhuǎn)：病灶或膿腔明顯縮小，臨床癥狀得到緩解或明顯好轉(zhuǎn)；無效：病灶無明顯縮小，體溫及白細(xì)胞計數(shù)未恢復(fù)正常，臨床癥狀無改善或好轉(zhuǎn)不明顯。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組36例患者全部治愈，總有效率達(dá)100.0%，對照組患者的總有效率為77.8%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較（n）

2.2 兩組患者住院時間的比較

觀察組患者的住院時間為5～12d，平均（7.84±2.10）d，對照組患者的住院時間為11～31 d，平均（18.99±6.10）d，兩組患者的住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組無一例患者出現(xiàn)傷口感染、膿胸、組織損傷、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥，追蹤檢查8個月，無任何不良反應(yīng)發(fā)生；對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)22.2%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

3 討論

近年來肝膿腫的臨床表現(xiàn)日趨不典型，癥狀多樣且多變，可能與細(xì)菌致病力減弱及抗生素的應(yīng)用有關(guān)［7］，由于肝膿腫的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，相對較難以確診。尤其對有提示肝臟病變特征者，要考慮肝膿腫的可能。對患者進(jìn)行B超檢查是確診本病安全、有效而又經(jīng)濟(jì)的方法，且可根據(jù)藥敏試驗指導(dǎo)臨床用藥。對B超等檢查難以明確者，可進(jìn)一步行CT或MRI檢查確診。臨床治療肝膿腫，要根據(jù)患者的病情及個人的具體情況選擇合適的治療方法。本研究所采用的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流的方法，治療范圍較廣，更加適合于年老體弱、合并其他一些營養(yǎng)不良性疾病的患者以及經(jīng)B超證實膿腫液化好、膿腔直徑＞3 cm的患者［8］，直徑較小的患者可直接在超聲引導(dǎo)下單純穿刺抽膿，直徑更小的早期患者則可選擇進(jìn)行內(nèi)科保守治療。因此臨床治療肝膿腫要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

超聲引導(dǎo)定位時［9］要盡量避開大血管、膽管、胸骨、膈肌以及周圍重要的臟器；穿刺路徑也不是越短越好，最好經(jīng)過2～3 cm正常肝組織；穿刺時務(wù)必避免出現(xiàn)穿破膿腔壁的現(xiàn)象，確保動作迅速，并囑咐患者屏住呼吸；穿刺進(jìn)入膿腔后，要盡快套上注射器抽吸膿液，用生理鹽水反復(fù)沖洗至不再混濁，保證壞死組織徹底清除。若患者為多房性肝膿腫［10］，在引流管插入膿腔部位后，可通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管來打通不同的膿腔室，或者插上多個引流管來引流，以盡快清除膿腔內(nèi)的膿液。若膿液太稠，不易抽吸出膿腔，可以考慮使用糜蛋白酶，其僅對壞死組織蛋白起作用，不會消化溶解掉正常組織和未變性的蛋白質(zhì)，糜蛋白酶還可以稀釋膿液，使其更易于被清除，具有清潔創(chuàng)傷部位、促進(jìn)膿腔愈合的作用。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流所使用的穿刺針和導(dǎo)管較細(xì)，對組織損傷小，因此患者更易于接受，并發(fā)癥發(fā)生率及引起其他部位感染的可能性較低，更加適用于本身體質(zhì)較弱的老年患者以及并發(fā)糖尿病、高血壓、心肺功能不全者和不能耐受手術(shù)者［11］。采用超聲技術(shù)對肝膿腫進(jìn)行穿刺置管引流，可清晰觀察到穿刺針尖回聲、進(jìn)針方向以及定位穿刺點、路徑和深度；在膿液量減少時還可以準(zhǔn)確調(diào)整方向，能使該治療方法操作簡便，更加精準(zhǔn)，安全，大大提高了肝膿腫的臨床治愈率，具有極其重要的臨床應(yīng)用價值。以往細(xì)菌性肝膿腫的治療多采用外科手術(shù)引流，但由于患者自身健康狀況較差，再手術(shù)切開患處，并發(fā)癥以及死亡率均較高，死亡原因主要是敗血癥或感染性休克［12-14］。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療傷口較大，易產(chǎn)生感染擴(kuò)散、內(nèi)部出血、傷口感染等并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)需要的時間較長等，大大限制了其在肝膿腫治療中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫的臨床效果顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Application of ultrasound guided percutaneous aspirate and catheter drainage treatment for liver abscess

LIU Wei
Department of Ultrasound,the First People′s Hospital of Huaian City in Jiangsu Province,Huaian 223300,China

ObjectiveTo investigate clinical application effect of the ultrasound guided percutaneous aspirate and catheter drainage effect in the treatment of liver abscess.Methods36 patients with liver abscess used ultrasound guided percutaneous aspirate and catheter drainage in our hospital from 2012 March to 2013 March were selected as the observation group,36 patients with liver abscess used operation cut portion of liver abscess and catheter drainage in our hospital from 2009 January to 2011 January were selected as the control group.The clinical efficacy after treatment,the total effective rate,hospitalization time and complications etc.of two groups patients were observed.ResultsPatients in observation group were healed,the total effective rate was 100.0%,and no complication,the hospitalization time was (7.84±2.10)d.The total effective rate in control group was 100.0%,in treatment,2 cases had wound infection,5 cases with cavity hemorrhage and incidence of complications was 22.2%,the hospitalization time was(18.99±6.10)d,The total effective rate,incidence of complications and hospitalization time of two groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe result of the comparison of ultrasound guided percutaneous catheter drainage and operation incision cut portion of liver abscess and drainage show,the treatment of ultrasound guided percutaneous catheter drainage operation is simple and accurate with ess trauma,safety and less side effect,obvious curative effect, worth popularizing in the clinic.

Liver abscess;Ultrasonographic guidance;Percutaneous aspirate

R575.4

A

1674-4721（2014）10（c）-0024-03

2014-09-04本文編輯：林利利）

劉瑋（1979-），男，漢族，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師；研究方向：臨床疾病的超聲診斷