陸 娟 李 贊▲ 王海清

1.徐州市第三人民醫(yī)院呼吸科，徐州 221005；2.徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科，徐州 221006

高強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效與安全性分析

陸 娟1李 贊1▲王海清2

1.徐州市第三人民醫(yī)院呼吸科，徐州 221005；2.徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科，徐州 221006

目的 探討并比較高強(qiáng)度和低強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果和安全性。 方法 將96例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度組和低強(qiáng)度組，每組各48例，觀察各組患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療前后臨床癥狀和氣血分析的變化。 結(jié)果 高強(qiáng)度組經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療2、24 h后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH值較低強(qiáng)度組高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）較低強(qiáng)度組低，通氣狀況改善更明顯，不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。 結(jié)論 高強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)正壓通氣較低強(qiáng)度組可更為迅速可靠地改善通氣，顯著改善PaO2、PaCO2、pH、RR和HR，減少了氣管插管或氣管切開(kāi)的危險(xiǎn)因素，降低死亡率，改善預(yù)后，提高患者的依從性。

高強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾??；Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，臨床常伴有嚴(yán)重的肺通氣和（或）換氣功能障礙。因?yàn)椴荒苓M(jìn)行有效氣體交換，往往導(dǎo)致缺氧并伴二氧化碳潴留，引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，致殘率和病死率很高。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BIPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。NPPV避免了有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥 （如機(jī)械通氣相關(guān)肺炎VAP等），降低氣管插管率，是目前治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭常用的有效方法［1］。本研究旨在探討高強(qiáng)度和低強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年3月～2014年4月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，男66例，女30例，年齡51～60歲，平均（52.37±4.62）歲。應(yīng)用指征：①符合COPD全球策略（2011年修訂版）［2］；②血?dú)猱惓＃簆H＜7.35，PaCO2＞45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或氧合指數(shù)＜200 mm Hg（氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）。NPPV禁忌證［3］：心跳或呼吸停止、意識(shí)障礙、誤吸危險(xiǎn)性高、呼吸道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等），近期有面部外傷或口面部手術(shù)者等。將患者按隨機(jī)單盲法分為高強(qiáng)度組和低強(qiáng)度組，每組各48例，兩組患者的年齡、性別、病程、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予祛痰、鎮(zhèn)咳、抗感染、氧療、維持液體和電解質(zhì)平衡、舒張支氣管、營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用德國(guó)萬(wàn)曼無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，高強(qiáng)度和低強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。根據(jù)患者面型大小選擇適當(dāng)規(guī)格和式樣的面罩頭套固定，連接呼吸機(jī)及輸氧管，打開(kāi)BIPAP Vision呼吸機(jī)，兩組均采用S/T模式，氧流量為3～8 L/min，氧濃度為35%～50%，輔助呼吸頻率（f）為17次/min。低強(qiáng)度組的通氣參數(shù)設(shè)置［4］：吸氣壓（IPAP）從 6～8 cm H2O開(kāi)始，每5分鐘遞增2～4 cm H2O，最后設(shè)為（17.1±2.5）cm H2O，呼氣壓（PEEP）為5 cm H2O。高強(qiáng)度組初設(shè)IPAP亦為6～8 cm H2O，每5分鐘遞增2～4 cm H2O，最終設(shè)為（24.7±1.8）cm H2O，PEEP為5 cm H2O，3次/d，每次2～4 h，治療過(guò)程中可有20 min的暫停，以利于吸痰和患者完成進(jìn)食，使用時(shí)間為5～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣2、24 h后動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、動(dòng)脈血pH值、心率（RR）和呼吸頻率（HR）及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS Statistics 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

高強(qiáng)度組48例患者中有43例經(jīng)高壓輔助通氣后病情好轉(zhuǎn)出院，其中2例因不能耐受、1例因病情加重而改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，1例放棄治療，1例死亡。低強(qiáng)度組48例患者中有41例病情好轉(zhuǎn)出院，其中2例因不能耐受、2例因病情加重而改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，2例放棄治療，1例死亡。

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后兩組患者的動(dòng)脈血PaO2、PaCO2、pH、HR、RR均有明顯改善，且高強(qiáng)度組較低強(qiáng)度組患者的PaO2、pH升高更明顯，PaCO2、HR、RR較低強(qiáng)度組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1），說(shuō)明高強(qiáng)度無(wú)創(chuàng)正壓通氣較低強(qiáng)度組治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果更好。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05、**P＜0.01，與高強(qiáng)度組同時(shí)間比較，#P＜0.05

時(shí)間 PaCO2（mm Hg）PO2（mm Hg） pH HR（/min） RR（/min）治療前高強(qiáng)度組低強(qiáng)度組治療后2 h高強(qiáng)度組低強(qiáng)度組治療后24 h高強(qiáng)度組低強(qiáng)度組71.46±5.73 71.71±8.25 52.73±8.31 52.35±4.85 7.25±0.38 7.23±0.52 105.46±0.11 104.56±0.17 33.45±0.25 33.75±0.36 63.42±1.38*68.95±3.23*#62.83±3.91*60.48±5.89*#7.31±0.85*7.28±0.55*#97.03±0.12*99.98±0.66*#29.25±0.87*31.77±0.34*#54.86±4.58**57.71±4.04**#67.53±2.66**63.44±4.02**#7.34±0.77**7.31±0.13**#82.34±0.26**87.14±0.08**#24.39±0.24**27.22±0.14**#

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較

在機(jī)械輔助通氣過(guò)程中高強(qiáng)度組有3例患者出現(xiàn)不同程度的煩躁、恐懼，2例出現(xiàn)胃腸脹氣，2例鼻面部損傷，1例出現(xiàn)刺激性角膜炎，總不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（8/48）。低強(qiáng)度組有4例患者出現(xiàn)煩躁、恐懼感，3例出現(xiàn)胃腸脹氣，3例鼻面部損傷，總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.83%（10/48）。經(jīng)適當(dāng)縮短每天呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間、胃腸減壓排氣、創(chuàng)面消毒及護(hù)理指導(dǎo)等處理后癥狀有所緩解，高強(qiáng)度組不良反應(yīng)發(fā)生率較低強(qiáng)度組無(wú)增加。

3 討論

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的生理改變?yōu)闅獾雷枇Υ螅^(guò)度充氣，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPI）呼吸肌疲勞，引發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致缺氧并伴二氧化碳潴留。通常應(yīng)用的有創(chuàng)正壓通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)，只能用于嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險(xiǎn)的患者。而NPPV是在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過(guò)渡性”的輔助通氣選擇［5］，減少了氣管插管或氣管切開(kāi)的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥。NPPV通過(guò)提供外加的PEEP來(lái)對(duì)抗PEEPI而減少呼吸功，使呼吸肌疲勞得到緩解［7］，肺血管水分重新分布，改善肺通氣和氣體交換［8］，更有效改善低氧血癥，減輕CO2潴留。NPPV還可以使呼吸中樞CO2調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，最終改善白天的氣體交換和夜間低通氣，改善患者的生活質(zhì)量。

目前國(guó)內(nèi)尚缺少大樣本關(guān)于NPPV壓力水平和通氣頻率參數(shù)設(shè)置的相關(guān)研究，臨床上仍習(xí)慣采用患者耐受的適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式。本研究中，高強(qiáng)度組在緩解患者癥狀和改善呼吸衰竭上的臨床療效更好［9］，特別是重度呼吸性酸中毒（pH＜7.25）患者，高強(qiáng)度組較低強(qiáng)度組能更好地改善通氣，降低氣管插管率、病死率并縮短住院時(shí)間。兩組患者胃腸脹氣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的依從性無(wú)差異。

影響患者依從性的主要原因是患者對(duì)面罩的恐懼心理，因此醫(yī)護(hù)人員做好輔助通氣治療前的講解、溝通、心理輔導(dǎo)工作顯得非常重要。在通氣過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者盡量用鼻子呼吸，減少說(shuō)話，不做吞咽動(dòng)作，以防或減少胃腸脹氣，如果出現(xiàn)腹脹嚴(yán)重不能自行緩解，可通氣插胃管減壓和肛管排氣減緩［10］。面罩的選擇：面罩型號(hào)、軟硬要合適，不能漏氣，否則會(huì)造成血氧飽和度下降，也可能引起刺激性角膜炎等［11-13］。使用面罩前可用一塊5 cm×5 cm安普貼墊于鼻兩側(cè)，以防面罩太緊而造成皮膚壓傷。在治療過(guò)程中指導(dǎo)患者要放松心情，患者應(yīng)取半臥位或平臥位，頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢。

NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法，擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如可以輔助進(jìn)行插管前準(zhǔn)備、早期撤機(jī)、纖維支氣管鏡檢查等。隨著NPPV技術(shù)的進(jìn)步與臨床研究的進(jìn)展，形成了有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣相互密切配合的機(jī)械通氣新時(shí)代，可提高呼吸衰竭的救治率。

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Clinical effect and safety analysis of high-intensity no-invasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure

LU Juan1LI Zan1▲WANG Hai-qing2
1.The Third People′s Hospital of Xuzhou City,Xuzhou 221005,China;2.Department of Respiratory,Xuzhou Mining Group General Hospital,Xuzhou 221006,China

ObjectiveTo discuss and compare the curative effect and safety analysis of high and low intensity no-invasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD patients complicated with typeⅡ respiratory failure.Methods96 cases of COPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure were randomly divided into the high intensity group and the low intensity group,48 cases in each group,the clinical effect and blood gas analysis were observed in each group before and after ventilation.ResultsThe levels of PaO2and pH increased more significantly and the levels of PCO2,HR and RR decreased more significantly in the high intensity group than those of the low intensity group after two and twenty four hours ventilation.At the same time the ventilation status was improved more obviously, however there was no obvious adverse reaction increasing between the two groups.ConclusionThe high intensity group can improve the ventilation,PaO2,PCO2,pH,RR,HR more rapidly and reliably,reduce the hazards of tracheal intubation and tracheotomy,and reduce the rate of mortality,improve the prognosis than the low intensity group without different compliance.

High-intensity no-invasive positive pressure ventilation;Chronic obstructive pulmonary disease;Ⅱ-respiratory failure

R563.8

A

1674-4721（2014）10（c）-0021-03

2014-08-25本文編輯：林利利）

江蘇省徐州市科技指導(dǎo)性計(jì)劃項(xiàng)目（XZZD1046）

陸娟（1979-），女，江蘇連云港人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治

▲通訊作者：李贊（1981-），男，江蘇徐州人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治