蔡藍(lán)

廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院藥劑科，廣東東莞 523820

圍術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的分析

蔡藍(lán)

廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院藥劑科，廣東東莞 523820

目的 了解圍術(shù)期病例抗菌藥物的應(yīng)用情況，評價其用藥的合理性，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥。 方法采用回顧性調(diào)查方法，對本院233例圍術(shù)期病歷應(yīng)用抗菌藥物的品種、聯(lián)合用藥情況、用藥時間、療效等進(jìn)行調(diào)查，并用世界衛(wèi)生組織推薦的以限定日劑量（DDD）及藥物利用指數(shù)（DUI）為指標(biāo)評價醫(yī)院用藥是否合理。 結(jié)果聯(lián)合用藥占34.76%，二聯(lián)用藥占26.61%，三聯(lián)用藥占8.15%，其中，二聯(lián)用藥以氨基糖苷類聯(lián)合喹諾酮類為主，統(tǒng)計的12種抗菌藥物中有9種DUI≤1.0，有3種DUI稍微超過1.0。 結(jié)論 本院圍術(shù)期抗菌藥使用基本合理。

圍術(shù)期；預(yù)防性；抗菌藥物；分析

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用在醫(yī)藥各領(lǐng)域中占有重要的地位?？咕幬镎坚t(yī)院用藥金額的比重逐年增長，特別是近年來，新的抗菌藥物的增加，為治療感染性疾病開辟了新的篇章，使許多嚴(yán)重感染得到有效控制，但臨床上不合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更有可能帶來細(xì)菌耐藥性增加等嚴(yán)重問題[1]。為避免發(fā)生感染，根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2]，手術(shù)時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程甚為重要，圍術(shù)期合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，對降低術(shù)后感染率，也是十分必要的[3]，但能否安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗菌藥物是一項綜合管理工作，有待各個部門的聯(lián)合把關(guān)[4]。為了了解本院圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況，本研究對本院233例圍術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行分析，為合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院2011年12月~2012年10月圍術(shù)期病歷233份。按照統(tǒng)一的表格記錄患者的各項情況，包括科別、病案號、年齡、診斷內(nèi)容、手術(shù)類型、使用抗菌藥物的名稱、用法用量、用藥起止時間等內(nèi)容。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）建議的限定日劑量和藥物利用指數(shù)為指標(biāo)進(jìn)行分析。在所抽取的233例病歷中，男性123例，女性110例，年齡10個月~82歲，平均38.50歲；住院天數(shù)5~186 d，平均22.84 d。

1.2 方法

1.2.1 藥物的分類方法 依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第16版）將抗菌藥物進(jìn)行分類：①β-內(nèi)酰胺類：其中兩類使用較多，青霉素類（青霉素、苯唑西林鈉、阿莫西林、美洛西林、呋布西林鈉等）、頭孢菌素類（頭孢氨芐、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢尼西鈉、頭孢克洛等）；②氨基糖苷類：奈替米星、卡那霉素、阿米卡星、慶大霉素等；③四環(huán)素類；④氯霉素類；⑤大環(huán)內(nèi)酯類；⑥糖肽類抗生素：去甲萬古霉素；⑦喹諾酮類：環(huán)丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星等；⑧硝基咪唑類：甲硝唑等；⑨抗真菌抗生素；⑩抗腫瘤抗生素；?抗結(jié)核菌藥；?具有免疫抑制作用的抗生素；?抗感染植物藥制劑；?唑烷酮類抗生素；?硝基呋喃類；?磺胺類；?其他類：林可霉素、多黏菌素等。

1.2.2 用藥頻度分析 采用限定日劑量法，限定日劑量（defined daily dose，DDD）值的確定是根據(jù)WHO制訂的DDD和 《中國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）、《新編藥物學(xué)》（第15版）和藥品說明書規(guī)定的成人平均每日劑量。用藥頻度（DDDs）=該藥的總用藥量/該藥的DDD值。DDDs值越大，說明該藥使用頻率越高。藥物利用指數(shù)（DUI）=DDDs/總用藥天數(shù)，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是：DUI≤1.0，說明用藥基本合理。

2 結(jié)果

233 例圍術(shù)期患者應(yīng)用的抗菌藥物涉及8類，29個品種，主要以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類和喹諾酮類為主，說明臨床選藥是以價廉、療效可靠的品種為主。近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，革蘭氏陰性菌和厭氧菌的感染增加，臨床上多采用頭孢菌素類或青霉素類或喹諾酮類+硝咪唑類或克林霉素類聯(lián)合用藥預(yù)防感染，尤其適用于內(nèi)臟手術(shù) （如膽囊、闌尾、子宮、胃腸等）患者。有關(guān)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥的研究相關(guān)報道較多，選用的藥物包括青霉素、第一代頭孢（如頭孢唑啉）、第二代頭孢（如頭孢呋辛）、第三代頭孢（如頭孢三嗪）及含酶抑制劑廣譜抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦）等。

2.1 用藥頻度和藥物利用指數(shù)

統(tǒng)計所抽取處方中排名前12位抗菌藥物的用藥頻度和藥物利用指數(shù)，用藥頻度前12位中有3種為第三代頭孢菌素，提示本院圍術(shù)期預(yù)防性用藥起點(diǎn)較高。有報道[5]，用藥頻度高的藥物耐藥性也較高，尤其是頭孢菌素類抗生素，因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制此類藥物的適應(yīng)證，以避免濫用。此外，表1中12種抗菌藥物有9種DUI＜1.0，說明本院抗菌藥物使用基本合理，但仍有3種抗菌藥物（頭孢氨芐緩釋片、注射用甲磺酸培氟沙星、奈替米星注射液）稍微超過了要求，故須注意用藥。還可以看出，本院使用的抗菌藥物中，抗生素使用較多，其中，使用最多的為β-內(nèi)酰胺類中的青霉素類和頭孢菌素類（表1）。

表1 抗菌藥物的用藥頻度和藥物利用指數(shù)

2.2 聯(lián)合用藥情況

2.2.1 聯(lián)合用藥比例 在所抽取的233例病歷中，聯(lián)合用藥有81例，占34.76%，其中，二聯(lián)用藥62例，占26.61%，三聯(lián)用藥19例，占8.15%。二聯(lián)用藥為聯(lián)合用藥中的主要部分，且比例較適宜，可見本院抗菌藥物的應(yīng)用基本合理。

2.2.2 二聯(lián)用藥情況 二聯(lián)用藥在聯(lián)合用藥中的比例最大，且不同抗菌藥物的搭配產(chǎn)生不同的效果，故抗菌藥物的二聯(lián)搭配應(yīng)用情況對指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義[6]。聯(lián)合用藥的可能效果是根據(jù)抗菌藥的作用性質(zhì)，一般將其分為4大類，第1類為繁殖期殺菌劑（Ⅰ），如β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類等；第2類為靜止期殺菌劑（Ⅱ），如氨基糖苷類和多黏菌素類等；第3類為速效抑菌劑（Ⅲ），如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素類等；第4類為慢效抑菌劑（Ⅳ），如磺胺類等。在體外抗菌試驗(yàn)或整體動物實(shí)驗(yàn)中，聯(lián)合應(yīng)用上述兩類抗菌藥時，可產(chǎn)生協(xié)同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、無關(guān)或相加（Ⅰ+Ⅳ）4種效果[7]。從表2可見，氨基糖苷類+喹諾酮類 （Ⅰ+Ⅱ）占27.42%，β-內(nèi)酰胺類+硝咪唑類占25.80%，二聯(lián)用藥中，以這兩種聯(lián)合方式為主（表2）。

表2 二聯(lián)用藥情況

2.3 抗菌藥的給藥方式

給藥方式以靜脈輸注為主，占68.32%，說明醫(yī)師在圍術(shù)期用藥中，傾向于能夠快速達(dá)到血藥濃度的給藥方式。術(shù)前短期內(nèi)（0.5~1 h）靜脈輸注抗菌藥物是預(yù)防性應(yīng)用的最佳方式，可以保證藥物在血液和組織中迅速達(dá)到有效血藥濃度。

3 討論

3.1 圍術(shù)期的預(yù)防用藥時機(jī)

抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用，時間是關(guān)鍵[8]。適時地給藥可使抗菌藥以其有效濃度彌散入手術(shù)區(qū)，以殺滅手術(shù)過程中進(jìn)入機(jī)體的細(xì)菌；它也可以阻止細(xì)菌著床，及時殺滅污染組織的細(xì)菌；或抑制細(xì)菌生長，有效地降低術(shù)后切口感染的風(fēng)險。此外，只有當(dāng)細(xì)菌污染時組織中已存在抗生素，圍術(shù)期預(yù)防性地使用抗菌藥物才有效，因此，最佳給藥時機(jī)是在麻醉誘導(dǎo)期或切口前30 min時靜脈給藥。對時間較短（2～3 h）的手術(shù)，于術(shù)前用藥1次，時間較長的手術(shù)（＞4 h），除術(shù)前用藥外，術(shù)中也可加用1或2次，術(shù)后無須繼續(xù)使用抗菌藥物[9]，而術(shù)前數(shù)日給抗菌藥是不必要的。在本次調(diào)查中，術(shù)前0.5～1 h預(yù)防用藥28例，占12.02%，術(shù)前2 h給藥5例，占2.14%，術(shù)前1～2 d給藥2例，占0.86%，有1例術(shù)前3 d就開始預(yù)防性使用抗菌藥物，用藥時間過早，難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，故臨床醫(yī)師應(yīng)多加注意抗菌藥物的用藥時機(jī)，做到有效和合理[10]。

3.2 圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的措施

3.2.1 圍術(shù)期抗菌藥物使用的基本原則 ①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[11]。②除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。③病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素，因?yàn)榭股貙Ω鞣N病毒性感染并無療效。④皮膚、黏膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素，因用后易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。⑤嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥僅限于經(jīng)臨床證明確實(shí)有效的少數(shù)情況，感染灶切除時，依致病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股氐?。⑥?qiáng)調(diào)綜合治療的重要性。在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識到人體防御機(jī)制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時，抗生素治療則難以奏效。

3.2.2 實(shí)行抗菌藥物分級管理 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[12]，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進(jìn)行分級管理[13]。國外對抗菌藥物實(shí)行分級管理早有先例，這些規(guī)定的主要目的不是限制抗菌藥物的有效使用，而是需要醫(yī)生有根據(jù)地合理使用抗菌藥物，它的有效實(shí)施，有利于抗菌藥物使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)[14]，是抑制其濫用的有效措施，有助于抗菌藥物的合理應(yīng)用。

3.2.3 增強(qiáng)合理用藥知識和職業(yè)道德 醫(yī)護(hù)人員或臨床藥師對圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的認(rèn)識不足，未能嚴(yán)格掌握抗菌藥物的用藥指征或缺乏職業(yè)道德是不合理用藥的關(guān)鍵因素，故應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員或臨床藥師抗菌藥物合理用藥的知識培訓(xùn)，積極開展細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查項目，嚴(yán)格掌握用藥指征，增強(qiáng)職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)[15-18]，從而使抗菌藥物的使用更加合理，延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

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Analysis of prophylactic application of antibacterials in perioperative period

CAI Lan
Department of Pharmacy,Dalingshan Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523820,China

ObjectiveTo understand the application of antibacterials in perioperative patients and to evaluate the rationality of drug use to guide clinical rational use of antimicrobials.MethodsThe variety of antibacterials,combined use of drugs,medication time and curative effect of 233 perioperative medical records in our hospital were surveyed by retrospective survey method,the indicators of defined daily dose(DDD)and the drug utilization index(DUI)recommend by WHO were used to evaluate whether the drug rational.ResultsCombined use of drugs accounted for 34.76%,two drugs combination accounted for 26.61%,three drugs accounted for 8.15%,among them,two drugs combination was mainly aminoglycosides combined with quinolones,and in 12 kinds of antibacterials in statistics,there were 9 kinds of DUI＜1.0,there were 3 kinds of DUI slightly more than 1.ConclusionThe perioperative use of antibiotics in our hospital is reasonable.

Perioperative period;Preventability;Antibacterials;Analysis

R969.3

A

1674-4721（2014）03（c）-0141-04

2014-01-15本文編輯：許俊琴）

蔡藍(lán)（1971-），男，籍貫：廣東雷州，1993年畢業(yè)于廣東藥學(xué)院藥學(xué)專業(yè)，2000年晉升主管藥師，從事醫(yī)院藥學(xué)與臨床藥學(xué)工作